Da consegnare in 2 copie firmate in originale COMUNE DI NUORO SCIA PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DI MODESTA ENTITA Al Sig. Sindaco del Comune di Nuoro Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante di: Ai sensi degli artt. 68-69 del TULPS (R.D. 18 giugno 1931, n. 773) e s.m.i. SEGNALA L INIZIO DELL ATTIVITA Di una manifestazione pubblica denominata da tenersi in Nuoro, presso il giorno/i alle ore. A tal fine, ai sensi dell art. 21 della legge n. 241/1990 e del T.U. n 443/00 in materia di autocertificazione e dichiarazioni sostitutive e consapevole delle sanzioni amministrative e penali stabilite per le dichiarazioni false e/o mendaci DICHIARA - Che per la manifestazione di cui trattasi è prevista un affluenza di pubblico inferiore a 200 persone; - Che la manifestazione di cui trattasi terminerà entro le ore 24:00 del giorno di inizio;
DESCRIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE La manifestazione si svolgerà ALL APERTO / AL CHIUSO Nella manifestazione verranno svolte le seguenti attività: musica CON / SENZA orchestra gare sportive attività culturali_ Attività commerciali Descrizione dettagliata delle attività previste, con la specificazione dei luoghi e degli orari di svolgimento di ognuna: Descrizione dettagliata degli allestimenti previsti (con particolare riferimento a palchi, tribune, luci, chioschi, gazebo, tensostrutture, impianti elettrici, impianti di amplificazione sonora, ecc.):
UBICAZIONE La manifestazione si svolgerà sulla seguente area pubblica per la quale è già stata richiesta separatamente la concessione: (via o piazza) E necessaria la chiusura al traffico di una o più strade pubbliche, e precisamente (indicare luoghi e orari): La manifestazione si svolgerà sull area/locale privato della quale si dichiara la legittima disponibilità. IMPATTO ACUSTICO 1) Non è previsto l utilizzo di alcun impianto di amplificazione sonora né lo svolgimento di alcuna attività rumorosa, e come tale la manifestazione è esente dall obbligo di presentazione della documentazione di impatto acustico; 2) La manifestazione è esente dall obbligo di presentazione della documentazione di impatto acustico in quanto ricadente in festeggiamenti per ricorrenze religiose o laiche, ovvero per comizi elettorali; 3) La manifestazione prevede l utilizzo di impianti di amplificazione acustica o comunque soggetti all obbligo di valutazione di impatto acustico che prevedono il superamento dei limiti di emissione sonora previsti dal piano comunale di zonizzazione acustica, e pertanto allega l autorizzazione preventivamente acquisita da parte del Servizio Ambiente del Comune di Nuoro. 4) La manifestazione prevede l utilizzo di impianti di amplificazione acustica o comunque soggetti all obbligo di valutazione di impatto acustico, pur non essendo previsto il superamento dei
limiti di emissione sonora previsti dal piano comunale di zonizzazione acustica, e pertanto allega la seguente documentazione: a) Relazione tecnica relativa all attività, comprendente: la durata, in termini di numero di ore o di giorni, dell attività di cui si chiede l autorizzazione; le fasce orarie interessate; le relative caratteristiche tecniche dei macchinari e degli impianti rumorosi utilizzati, ivi compresi i livelli sonori emessi; la stima dei livelli acustici immessi nell ambiente abitativo circostante ed esterno; la destinazione d uso delle aree interessate dal superamento dei limiti di rumore consentiti; b) Planimetria 1:100, in duplice copia, delle aree dell'attività in cui vanno indicate la posizione delle apparecchiature e i punti delle rilevazioni fonometriche. Le planimetrie dovranno essere firmate dal tecnico che ha redatto la relazione. Il sottoscritto si obbliga, a propria ed esclusiva responsabilità, al rispetto della normativa in materia di prevenzione incendi provvedendo ad acquisire, ove necessario, i relativi provvedimenti abilitativi presso il locale Comando VV.F di Nuoro, nonché richiedendo il servizio di sorveglianza e vigilanza antincendio, qualora necessario. Nuoro, li Allegati: Planimetria dei luoghi, con evidenziati in particolare le eventuali recinzioni e i varchi di accesso/uscita, tutti gli allestimenti temporanei previsti, eventuali aree appositamente attrezzate per lo stazionamento del pubblico, pedane, palchi, gazebo, impianti elettrici e ogni altro elemento rilevante ai fini della sicurezza Relazione tecnica di un professionista iscritto nell'albo degli ingegneri o nell'albo degli architetti o nell'albo dei periti industriali o nell'albo dei geometri che attesta la rispondenza del locale o dell'impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministro dell'interno Fotocopia documento identita Verbale di collaudo del palco e di ogni altra struttura utilizzata per la manifestazione Certificato di corretto montaggio del palco e di ogni altra struttura utilizzata per la manifestazione Certificato attestante la realizzazione dell impianto elettrico a norma CEI
Allegato 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante di: ai sensi e per gli effetti del T.U. 445/00, consapevole della responsabilità che assume e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci: DICHIARA di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S., e in particolare: - di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo, ovvero di aver ottenuto la riabilitazione; - di non essere sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - di non avere riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità; che nei propri confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di sospensione e di decadenza previste dal D.Lgs. n 159/2011. Nuoro, lì
Allegato 2 Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante di: ai sensi e per gli effetti del T.U. 445/00, consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge in caso di dichiarazione mendaci : DICHIARA A) DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITA DELL AREA/LOCALI di avere la legittima disponibilità dei locali siti in di proprietà del Sig. che firma la presente per conferma B) DICHIARAZIONE CONFORMITA ALLA PREVENZIONE INCENDI Che i locali/impianti: non sono soggetti alla normativa in materia di prevenzione incendi sono soggetti ed ha provveduto ad acquisire i relativi provvedimenti abilitativi presso il Comando VV.F Estremi del CPI / SCIA
C) DICHIARAZIONE CONFORMITA AGLI ADEMPIMENTI SIAE Che la manifestazione: non è soggetta agli adempimenti SIAE è soggetta ed ha provveduto ad acquisire i relativi provvedimenti abilitativi presso la SIAE è soggetta e si impegna ad acquisire, prima dell effettuazione della manifestazione, i relativi provvedimenti abilitativi presso la locale sede SIAE D) DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' AI FINI DELL IMPATTO ACUSTICO La manifestazione è soggetta all obbligo di autorizzazione per attività rumorose temporanee, e come tale il sottoscritto dichiara: 1) che l attività sarà svolta secondo gli orari, le modalità, le prescrizioni ed esclusivamente mediante l uso dei macchinari indicati nella relazione tecnica allegata in originale alla presente istanza; 2) di confermare quanto indicato nella relazione tecnica circa i presupposti e le modalità di svolgimento dell attività
Allegato 3 Il Sottoscritto, nato a il residente a via n., tel,c.f.:in qualità di organizzatore/rappresentante della manifestazione denominata: prevista per in data in Località/Via/Piazza D I C H I A R A - di essere a conoscenza di quanto predisposto ai fini della sicurezza antincendio, e si impegna, per quanto di propria competenza, ad assicurare una corretta gestione della sicurezza ed al mantenimento dell'efficienza delle soluzioni predisposte. - che verranno adottate tutte le misure idonee per prevenire gli incendi e tutelare l incolumità delle persone; - che si provvederà al servizio di assistenza sanitaria e di pronto soccorso per i casi di infortunio; - che le attrezzature mobili di estinzione messe a disposizione in occasione della manifestazione citata, per numero, caratteristiche ed ubicazione sono tali da consentire un primo ed efficace intervento su un eventuale principio di incendio. - di impegnarsi ad attuare ed osservare, per quanto applicabili, le limitazioni, i divieti e le condizioni di esercizio che sono state o che verranno prescritte da parte delle competenti autorità. In relazione alla vigilanza antincendio, dichiara che: la manifestazione non rientra tra quelle di cui all art.4, comma 3, del D.M. 22/06/1996, n 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco; la manifestazione rientra tra quelle di cui all art.4, comma 3, del D.M. 22/06/1996, n 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, per cui è stata già inoltrata apposita richiesta al Comando Provinciale; Il sottoscritto ha provveduto a richiedere il Servizio di vigilanza antincendio al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Nuoro, così come prescritto dalla Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo; È stato predisposto un servizio interno di vigilanza antincendio che assicura durante le ore di attività la presenza contemporanea di almeno n. persone; il numero e l'addestramento delle persone è tale da consentire un efficace espletamento dei compiti assegnati; Il sottoscritto dichiara l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio sotto indicati, che il sottoscritto si impegna, per tutta la durata della manifestazione, a mantenere efficienti, in posizione visibile, segnalata e raggiungibile: n. estintori di tipo (a polvere/schiuma/estinguente gassoso)
n. estintori di tipo (a polvere/schiuma/estinguente gassoso) n. estintori di tipo (a polvere/schiuma/estinguente gassoso) n. estintori di tipo (a polvere/schiuma/estinguente gassoso) n. estintori di tipo (a polvere/schiuma/estinguente gassoso) Altri mezzi antincendio (descrizione): Il sottoscritto si impegna a mantenere, almeno per tutta la durata della manifestazione, l'efficienza delle soluzioni predisposte ai fini di sicurezza e relative a: sistemazioni a sedere e/o in piedi per il pubblico; percorribilità e segnalazione delle vie di esodo; segnaletica di sicurezza; efficienza e condizioni di sicurezza degli impianti a rischio specifico, con particolare riferimento agli impianti elettrici ed agli impianti di utilizzazione di gas combustibile; efficienza di sistemi, dispositivi, attrezzature espressamente finalizzati alla sicurezza antincendio; Data del responsabile dell attività