Regione Friuli Venezia Giulia Follow-up del cardiopatico con Aritmie Documento di consenso regionale 2011
Hanno collaborato alla stesura del Documento di consenso: Dr. Massimo Zecchin; SOC Cardiologia, AOU Trieste Dr. Tullio Morgera; SOC Cardiologia, PO Monfalcone Dr. Ermanno Dametto; SOC Cardiologia, AOR Pordenone Dr. Alessandro Proclemer; SOC Cardiologia, AOU Udine Dr. Luca Rebellato; SOC Cardiologia, AOU Udine Il Presidente ANMCO Friuli Venezia Giulia del biennio 2011-2012: Dr. Antonio di Chiara; SOC Cardiologia, PO Tolmezzo Il Presidente AIAC Friuli Venezia Giulia del biennio 2011-2012: Dr. Domenico Facchin; SOC Cardiologia, AOU Udine
PREFAZIONE Il Follow-up del paziente cardiopatico cronico è un progetto nato all'interno del direttivo regionale ANMCO sezione Friuli Venezia-Giulia nel biennio 2009-2010. Lo scopo è di definire i modi ed i tempi dei principali percorsi di follow-up del cardiopatico cronico. La presa in carico del paziente e l'individuazione di un percorso definito ha la potenzialità di migliorarne la prognosi, di dare sicurezza, di aumentare l appropriatezza delle richieste, di razionalizzare l impiego delle risorse e, non ultimo, di limitare l autoprescrizione delle visite specialistiche. Tuttavia ciò impone di stabilire un calendario che sia razionale dal punto di vista della patologia e dell impiego di risorse, cosa non sempre facile e codificata. A questo progetto hanno contribuito i cardiologi e i cardiochirurghi della nostra regione, all'interno di quattro gruppi di lavoro che hanno avuto il compito di individuare il percorso del paziente per le varie patologie e gravità, sulla base della letteratura e dei protocolli esistenti. I temi affrontati sono stati quelli che hanno maggiore rilevanza clinica e organizzativa: aritmologia valvulopatie e malattia dell'aorta scompenso cardiaco cardiopatia ischemica Il Presidente ANMCO del biennio 2009-2010 Dott. Tullio Morgera La coordinatrice del Progetto Dott.ssa Marika Werren
ARITMIE PAROSSISTICHE SOPRAVENTRICOLARI: 1 Episodio: Valutazione ambulatoriale cardiologica non urgente (visita, ECG, ecocardiogramma); in assenza di cardiopatia evidente e/o sintomi maggiori non necessità di programmazione ulteriori visite. In presenza di WPW considerare stratificazione prognostica mediante SETE o SEF con ablazione della via anomala a seconda della sua sede e delle preferenze del paziente. Recidiva: Inviare a valutazione ambulatoriale cardiologica. Considerare le opzioni terapeutiche in base alla cadenza/durata delle recidive aritmiche, alla severità dei sintomi ed alla preferenza del paziente: nessuna terapia/ pill in the pocket / farmaci/ ablazione. Modificare la terapia antiaritmica farmacologia solo in presenza di recidive frequenti e/o mal tollerate e dopo aver verificato l efficacia, la tollerabilità ed i dosaggi testati nei trattamenti precedenti (portare un farmaco fino ai massimi dosaggi consigliati/tollerati, prima di accantonarlo!). 1
Controlli ambulatoriali successivi: Pazienti senza cardiopatia, non in terapia antiaritmica: Solo dopo ulteriori recidive se il paziente si ritiene insoddisfatto della sua qualità di vita o se il medico inviante giudica necessario rivedere la strategia terapeutica (inviare con richiesta motivata). Pazienti con cardiopatia, senza recidive: Secondo la cardiopatia di base (in genere ogni 6 mesi-2 anni). Pazienti in terapia antiaritmica: Controlli 1 volta l anno in assenza di modifiche della terapia. ECG dopo 5-7 gg dall inizio o dopo modifica della terapia; controllo clinico dopo 3 mesi, poi 1 volta l anno se asintomatici. Eventuale Holter (se iniziali disturbi di conduzione, sintomi sospetti di proaritmia, o per controllo di aritmie paucisintomatiche). 2
FIBRILLAZIONE ATRIALE 1 Episodio Valutazione ambulatoriale cardiologica (visita, ECG, ecocardiogramma, valutazione ematochimica generale, ormoni tiroidei). Valutare CHADS2/CHA2DS2VASc score per TAO / rischio emorragico / compliance (considerare TAO permanente anche dopo un primo episodio di FA non secondaria a patologie acute/trattabili se il profilo di rischio è elevato). Ottimizzare la terapia per la patologia di base. In assenza di cardiopatia/copatologia evidente / sintomi maggiori / TAO non è necessario programmare ulteriori visite. Recidiva: Inviare a valutazione ambulatoriale cardiologica. Ri-valutare CHADS2 / CHA2DS2VASc score per TAO/ Rischio emorragico /compliance. Modificare la terapia antiaritmica farmacologia solo in presenza di recidive frequenti e/o mal tollerate e dopo aver verificato l efficacia, la tollerabilità ed i dosaggi testati nei trattamenti precedenti (portare un farmaco fino ai massimi dosaggi consigliati/tollerati, prima di accantonarlo!). 3
Controlli ambulatoriali successivi: In generale: Se il paziente si ritiene insoddisfatto della terapia precedente e desidera migliorare la sua qualità di vita o se il medico inviante giudica necessario rivedere la strategia terapeutica (inviare con richiesta motivata). Ad ogni controllo valutare inoltre: - necessità/rischio/beneficio TAO - ottimizzazione della terapia per la patologia di base. Pazienti senza cardiopatia, non in terapia antiaritmica: Solo dopo ulteriori recidive. Pazienti con cardiopatia, senza recidive: Secondo la cardiopatia di base (in genere ogni 6 mesi 2 anni). Pazienti in terapia antiaritmica: Controlli 1 volta l anno in assenza di modifiche della terapia. ECG dopo 5-7 gg dall inizio o dopo modifica della terapia; controllo clinico dopo 3 mesi, poi 1 volta l anno se asintomatici. Eventuale Holter (se iniziali disturbi di conduzione, sintomi sospetti di proaritmia o per controllo di aritmie paucisintomatiche). 4
FA cronica asintomatica: Controlli clinici con ECG ogni 1-2 anni in assenza di modifiche della terapia. Eventuale Holter se il controllo della frequenza viene perseguito con strategia strict o se risulta clinicamente non soddisfacente. ARITMIE VENTRICOLARI Al 1 riscontro di extrasistolia ventricolare complessa (BEV > 1000/die, BEV ripetitivi): Ecocardiogramma, Holter, test ergometrico; ECG ad alta risoluzione; RMN se sospetta ARVD o miocardite. Controlli successivi in assenza di cardiopatia; Paziente asintomatico: Ecocardiogramma, Holter, eventuale test ergometrico ogni anno per 3 anni, poi ogni 3-5 anni, se persistenza di aritmie. Dismettere il paziente se eco stabile e scomparsa definitiva delle aritmie ventricolari. Il paziente diventa sintomatico per sincopi o presincopi: Valutazione strumentale invasiva e non invasiva. 5
Il paziente sviluppa cardiopatia: F-Up secondo cardiopatia. 1 riscontro TV sostenuta/fv: Valutazione strumentale completa invasiva e non invasiva. Controlli post-ricovero TVs: Dipendono da: - Presenza di cardiopatia ed ICD. - Severità dei sintomi. - Efficacia della terapia farmacologia (valutazione con telemetria, Holter, test ergometrico). - Trattamento con ablazione. In generale: controllo clinico dopo 3, 6, 12 mesi, poi ogni 12 mesi se asintomatici; eco dopo 6, 12 mesi poi ogni 12 mesi-24 mesi (se eco normale o non evolutivo); test ergometrico dopo 6, 12 mesi e poi ogni 12 mesi. 6
PAZIENTI TRATTATI CON ABLAZIONE TRANSCATETERE Tachicardie da rientro nodale o coinvolgenti una via anomala: Tachicardia atriale, Flutter atriale: Controllo clinico + ECG dopo 1 mese. Eventuale Holter a 1 mese dopo ablazione di tachicardie da rientro nodale o vie anomale parahisiane. Controllo clinico, ECG e Holter dopo 1 mese, 6 mesi, 1 anno; in seguito non controlli in assenza di sintomi e/o recidive. Fibrillazione atriale (isolamento delle vene polmonari): Controllo clinico + ECG dopo 1 mese; ulteriori controlli clinici + Holter dopo 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e poi annualmente. Holter prolungato o loop recorder esterno se si considera sospensione dellatao in pazienti con fattori di rischio. Aritmie ventricolari idiopatiche: Controllo clinico + Holter dopo 1 mese, 6 mesi ed 1 anno; poi secondo sintomatologia. Aritmie ventricolari in portatori di ICD: Follow-up presso l Ambulatorio PM/ICD secondo programma ed eventuali controlli clinici presso l Ambulatorio Cardiologico di riferimento. 7
PAZIENTI TRATTATI CON PACEMAKER Controllo pre-dimissione: 1 Controllo: 2 controllo: Spesso affidato a Medici in Strutture ospedaliere di rete. ECG ed RXT in AP LL. Analisi del ritmo (p. es. FA di nuova comparsa) e definizione di un eventuale approccio terapeutico antiaritmico ora possibile grazie al PM. Stabilire F-Up della cardiopatia di base indipendente dalla protesi impiantata. 5-10 gg dall impianto. ECG (a 12 derivazioni nei pz con terapia di resincronizzazione), Controllo PM, tasca e ferita chirurgica, rimozione suture (eventuale). 2-6 mesi dall impianto. Valutazione della funzionalità del PM con analisi della soglia di stimolazione in atrio ed in ventricolo e adeguamento dell energia dell impulso. Successivi controlli funzionalità PM: Ogni 12 mesi (in assenza di problematiche particolari, per i primi 5 anni dall impianto). In casi selezionati è possibile un prolungamento dell intervallo dei controlli. Ogni 6 mesi per PM biventricolari. Controlli ravvicinati in fase di avvicinamento all ERI (Elective Repacement Indicator Indicatore di sostituzione elettiva). 8
PAZIENTI TRATTATI CON DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (ICD) 1 Controllo: 5-10 gg dall impianto. ECG (a 12 derivazioni nei pz con terapia di resincronizzazione), Controllo ICD, tasca e ferita chirurgica, rimozione suture (eventuale). 2 controllo: 2-6 mesi dall impianto. Valutazione della funzionalità dell ICD con analisi della soglia di stimolazione in atrio ed in ventricolo ed adeguamento dell energia dell impulso. Successivi controlli funzionalità ICD: In assenza di problematiche particolari: Paziente con shock singolo dell ICD: Paziente con shock multipli ravvicinati dell ICD: Ogni 6 mesi. Controlli ravvicinati in fase di avvicinamento all ERI (Elective Repacement Indicator Indicatore di sostituzione elettiva). Controllo ambulatoriale appena possibile; non è necessari il ricovero in assenza di pronta disponibilità all interrogazione dell ICD. Controllo ICD appena possibile; ricovero in Cardiologia / ADE in assenza di pronta disponibilità all interrogazione dell ICD. 9
PAZIENTI PORTATORI DI PM/ICD DOTATI DI MONITORAGGIO REMOTO Invio dei controlli via modem (manuale o automatico) secondo gli accordi ed il tipo di dispositivo. Controlli ambulatoriali ogni 12 mesi. In casi selezionati è possibile un prolungamento dell intervallo dei controlli. Controllo ambulatoriale secondo necessità in presenza di allarmi del dispositivo (inviati in automatico all ambulatorio PM/ICD di competenza). 10