Linee Guida Italiane Impianto di Pacemaker. Defibrillatori automatici impiantabili (ICD) Dr M Gazzarata. Savona 12/11/2008

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1 Linee Guida Italiane Impianto di Pacemaker Dispositivi per la Resincronizzazione cardiaca (CRT) Defibrillatori automatici impiantabili (ICD) Dr M Gazzarata M. Lunati (Chairman) M.G. Bongiorni, G. Boriani, R. Cappato, D. Corrado, A. Curnis, M Di Biase, S Favale, L Padeletti R. Pedretti, A. Proclemer, R. Ricci M. Santini, P. Spirito, G. Vergara Savona 12/11/2008 Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione, vol. 8, Dicembre 2005, N. 4, 1-57

2 Linee Guida 1) Impianto di Pace-MAKER 2) Impianto di Pace-Maker biventricolare sincronizzatore (CRT) 3) Impianto di ICD/ICD biventricolare 4) Impianto ICD in patologie specifiche 5) Rimozione di sistemi impiantati

3 Linee Guida: : i device PM biventricolare Loop Recorder PM bicamerale ICD biventricolare

4 Linee Guida: gli accessi venosi External Jugular Internal Jugular Superior Vena Cava Subclavian Artery Subclavian Vein Aorta Pulmonary Artery Cephalic Vein Inferior Vena Cava Diaphragm Lung

5 Linee Guida

6 Classi di Raccomandazione e Livelli di Evidenza Classi di Raccomandazione Classe I Evidenza e/o generale consenso sull utilità e sull efficacia di una procedura o di un trattamento Classe II L utilità e l efficacia di una procedura o di un trattamento sono meno consolidate o quando vi è divergenza di opinione fra i membri del Comitato Livelli di Evidenza A-ALTO Dati derivati da multipli studi clinici randomizzati con ampio numero di pazienti o da metanalisi B-INTERMEDIO Dati derivati da un singolo studio randomizzato con limitato numero di pazienti o da analisi di studi non randomizzati, o studi retrospettivi o registri osservazionali C-BASSO consenso di esperti alla base della raccomandazione

7 Pacemaker 1) Blocco AV acquisito in pazienti adulti 2) Blocco AV a seguito di infarto miocardico 3) Blocchi fascicolari cronici 4) Malattia del Nodo del Seno 5) Stimolazione atriale per la prevenzione di aritmie atriali 6) Stimolazione atriale per l interruzione di aritmie atriali 7) FA permanente con bassa risposta ventricolare 8) Ablate & Pace 9) Sincope Neuro-mediata 10) Stimolazione nell infanzia, adolescenza e in patologie congenite

8 Pacemaker : Blocchi AV acquisiti in adulti-1 Classe I BAV di III grado o di II grado avanzato, permanente o parossistico, a qualsiasi livello anatomico (nodale AV, hisiano, sottohisiano) associato a una o più delle seguenti condizioni: Bradicardia associata a sintomi (inclusi segni clinici di scompenso cardiaco), verosimilmente legati alla presenza del blocco AV (livello evidenza C); Aritmie cardiache o altre situazioni patologiche che richiedano trattamento con farmaci che causano bradicardia sintomatica, per riduzione dell automatismo del focus di scappamento (livello evidenza C); Documentazione di asistolia 3 secondi o ogni tipo di ritmo di scappamento con frequenza cardiaca inferiore a 40 bpm in pazienti svegli e senza sintomi (livello evidenza B e C) Blocco AV di III grado da ablazione della giunzione AV Ablate and Pace (livello evidenza B e C) Blocco AV post-operatorio, che non regredisce dopo intervento cardiochirurgico dopo almeno giorni di tempo (livello evidenza C)

9 Pacemaker : Blocchi AV acquisiti in adulti-2 Classe I BAV di III grado o di II grado avanzato, permanente o parossistico, a qualsiasi livello anatomico (nodale AV, hisiano, sottohisiano) associato a una o più delle seguenti condizioni: malattie neuromuscolari con blocco AV, tipo distrofia muscolare miotonica, sindrome di Kearns-Sayre, distrofia di Erb ed atrofia muscolare peroneale, per l imprevedibile progressione verso disturbi della conduzione AV (livello evidenza B); tachicardia ventricolare bradicardia dipendente.

10 Pacemaker : Blocchi AV acquisiti in adulti-3 Classe I BAV di II grado con bradicardia sintomatica, indipendentemente dalla sede del blocco (livello evidenza B). BAV di II grado tipo 2, asintomatico. BAV di II grado tipo 2:1, asintomatico, se a sede infranodale. BAV di II grado tipo I, asintomatico, in cui allo studio elettrofisiologico si documenti la presenza di blocco intrahisiano o sottohisiano. BAV di III grado asintomatico con frequenza ventricolare media <50 bpm, cardiomegalia o disfunzione ventricolare sinistra (livello evidenza B e C).

11 Pacemaker : Blocchi AV acquisiti in adulti-4 Classe II BAV di II grado 2:1, non persistente, a QRS stretto e a sede nodale (livello evidenza C) BAV di I o II grado con sintomatologia analoga alla sindrome da pacemaker (livello di evidenza B) BAV di I grado marcato (>0.30 sec) in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra e sintomatici per scompenso cardiaco, nei quali la stimolazione sequenziale con intervallo AV inferiore comporti un miglioramento emodinamico (livello di evidenza C) Patologie neuromuscolari tipo distrofia muscolare miotonica, sindrome di Kearns-Sayre, distrofia di Erb, e atrofia muscolare peroneale con qualsiasi grado di blocco AV (incluso blocco atrioventricolare di I grado), con o senza sintomi, per la possibile ed imprevedibile progressione del disturbo della conduzione AV (livello evidenza B)

12 Pacemaker : Blocchi AV post-infarto Classe I BAV di II grado a livello sottohisiano, persistente con blocco di branca bilaterale o BAV di III grado intra o sotto-hisiano postinfarto (livello evidenza B). BAV avanzato (II o III grado), transitorio, associato a turbe della conduzione intraventricolare (livello evidenza B). BAV di II o III grado, persistente, sintomatico (livello evidenza C). Classe II BAV di I-II grado sopra-hisiano, non sintomatico (livello evidenza B).

13 Pacemaker : Blocchi fascicolari cronici Classe I Blocco di branca alternante (livello evidenza C). Blocco bifascicolare con BAV di II Mobitz II o di III grado intermittenti. Classe II Sincope di natura indeterminata in cui siano escluse altre cause, in particolare TV (livello evidenza B). Riscontro allo SEF di HV 100 msec o di BAV sottohisiano indotto da pacing (livello evidenza B). Malattie neuromuscolari es. distrofia muscolare miotonica, sindrome di Kearns-Sayre, distrofia di Erb, atrofia muscolare peroneale, in presenza di qualsiasi grado di blocco fascicolare, in presenza o assenza di sintomi, a causa dell imprevedibilità della progressione della malattia (livello evidenza C).

14 Pacemaker : Malattia del Nodo del Seno Classe I Malattia del nodo del seno con bradicardia sintomatica documentata e/o frequenti pause sinusali che producono sintomi (livello evidenza C). Bradicardia sinusale sintomatica indotta da terapia farmacologica essenziale per la quale non esistono alternative accettabili (livello evidenza C). Incompetenza cronotropa sintomatica (livello evidenza C). Classe II Bradicardia sinusale fissa con frequenza inferiore a 40 bpm, spontanea o indotta da terapia farmacologica essenziale, quando una chiara correlazione fra sintomi compatibili con la bradicardia e la bradicardia stessa non è stata documentata (livello evidenza C). Bradicardia sinusale fissa con frequenza diurna inferiore a 30 bpm, minimamente sintomatica (livello evidenza C).

15 Pacemaker: Stimolazione atriale per prevenzione della FA Classe I FA recidivante in pazienti con malattia del nodo del seno sintomatica, e indicazioni al pacing antibradicardico (livello evidenza A). Classe II FA in pazienti con bradicardia sinusale sintomatica indotta dalla terapia antiaritmica (livello evidenza C). FA in pazienti in cui la bradicardia sinusale spontanea o indotta dalla terapia antiaritmica facilita le recidive di tachiaritmia (livello evidenza C). Stimolazione atriale multisito in pazienti con FA refrattaria alla terapia farmacologica e ritardi di conduzione intra-atriale e/o inter-atriale (livello evidenza C).

16 Pacemaker : Stimolazione atriale nell interruzione delle tachiaritmie atriali Classe I Tachicardia sopraventricolare o flutter atriale sintomatici, riproducibilmente interrotti dalla stimolazione antitachicardica atriale, quando la terapia farmacologica è inefficace e la terapia ablativa è non applicabile, inefficace o non voluta (livello evidenza C). Classe II Tachiaritmie sopraventricolari in pazienti candidati ad impianto di defibrillatore automatico per tachiaritmie ventricolari (nell ambito di un defibrillatore duale) (livello evidenza C). Tachiaritmie sopraventricolari refrattarie, a carattere persistente, che hanno richiesto cardioversione elettrica in due o più occasioni, in pazienti senza storia di tachiaritmie ventricolari candidati all impianto di un defibrillatore duale, nei quali la terapia ablativa è non applicabile, inefficace o non voluta (livello evidenza C).

17 Pacemaker: Stimolazione ventricolare nella FA permanente a bassa risposta ventricolare Classe I FA permanente a bassa risposta ventricolare e/o con pause diurne superiori a 3 secondi, e/o associata a blocco atrio-ventricolare completo, sintomatica, spontanea o indotta da terapia farmacologica essenziale (livello evidenza C). Classe II FA permanente con pause diurne e/o notturne superiori a 3 secondi, oligosintomatica (livello evidenza C)

18 Pacemaker : Ablate & Pace -1 Classe I Pazienti anziani, con episodi frequenti di FA parossistica o con FA cronica ad alta frequenza ventricolare, refrattaria al trattamento farmacologico e accompagnata da sintomatologia severa, giudicata non tollerabile o minacciosa per la vita, quale la sincope o lo scompenso cardiaco (livello evidenza A). Pazienti con cardiomiopatia tachiaritmica nei quali l ablazione della FA sia non eseguibile, inefficace o non voluta (livello evidenza B). Pazienti affetti da malattia del nodo del seno tipo bradi-tachi, già portatori di pacemaker o con indicazione all impianto di pacemaker e con episodi frequenti di FA ad alta frequenza ventricolare, non sensibile a trattamento farmacologico (livello evidenza C).

19 Pacemaker : Ablate & Pace -2 Classe II Pazienti già sottoposti senza successo ad ablazione della fibrillazione, in cui persistano elevate frequenze ventricolari (livello evidenza C).

20 Pacemaker : Sincope Neuro-mediata Classe I Riscontro di sincope e di risposta cardioinibitoria o mista durante il massaggio del seno carotideo, eseguito in assenza di qualunque farmaco in grado di deprimere la funzione sinusale e/o la conduzione atrio-ventricolare, in pazienti affetti da sindrome del seno carotideo. Classe II Sincope vasovagale cardioinibitoria in pazienti con età >40 anni, recidivante (>5 episodi per anno) o condizionante grave traumatismo o accidente.

21 Pacemaker : Infanzia, adolescenza e patologie congenite- 1 Classe I BAV di II grado avanzato o III grado in presenza di bradicardia sintomatica, disfunzione ventricolare sinistra o di stato di bassa portata (livello evidenza C). Disfunzione del nodo del seno sintomatica in presenza di bradicardia inappropriata per l età (livello evidenza B). BAV di II grado avanzato o III grado post-operatorio che non si prevede poter regredire o che persiste almeno 7-9 giorni dall intervento chirurgico (livello evidenza B, C). BAV completo congenito associato a ritmo di scappamento a QRS largo, extrasistolia ventricolare complessa o disfunzione ventricolare (livello evidenza B). BAV completo congenito in neonati e lattanti con frequenza ventricolare inferiore a 55 bpm o se in presenza di cardiopatia congenita con frequenza ventricolare inferiore a 70 bpm (livello evidenza B, C). TVS bradicardia dipendenti in presenza o meno di QT lungo (livello evidenza B).

22 Pacemaker : Infanzia, adolescenza e patologie congenite- 2 Classe II Sindrome bradi-tachi che necessita terapia antiaritmica a lungo termine (non in presenza di trattamento con digitale) (livello evidenza C). Blocco AV completo congenito dopo il primo anno di vita in presenza di una frequenza cardiaca inferiore a 50 bpm, pause improvvise (due o tre volte il ciclo di base) o in presenza di sintomi suggestivi per incompetenza cronotropa (livello evidenza B). Sindrome del QT lungo in presenza di blocco AV 2:1 o blocco AV di III grado (livello evidenza B). Bradicardia sinusale asintomatica in bambini e adolescenti con cardiopatie congenite complesse e frequenza cardiaca a riposo inferiore a 40 bpm o in presenza di pause maggiori di 3 secondi (livello evidenza C).

23 Pacemaker : Infanzia, adolescenza e patologie congenite- 3 Classe II Pazienti con cardiopatia congenita ed insufficienza di circolo secondaria a bradicardia sinusale o a perdita della sincronia AV (livello evidenza C). Blocco AV di III grado post-operatorio che si risolve permanendo in ritmo sinusale con un blocco bifascicolare residuo (livello evidenza C). Blocco AV completo congenito in neonati, bambini, adolescenti e giovani adulti in presenza di una frequenza cardiaca accettabile, complessi a QRS stretto e funzione ventricolare sinistra normale (livello evidenza B). Malattie neuromuscolari in presenza di blocco AV di qualsiasi grado, con e senza sintomi, essendo imprevedibile la progressione del disturbo di conduzione AV.

24 Indicazioni all impianto di dispositivi per la resincronizzazione cardiaca (CRT)

25 Terapia di resincronizzazione cardiaca Classe I Pazienti con Ritmo sinusale LVEF 35% sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (livello evidenza A)

26 Terapia di resincronizzazione cardiaca Classe I Pazienti con Classe II Pazienti con Ritmo sinusale LVEF 35% sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (livello evidenza A) Fibrillazione atriale LVEF 35% sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (livello evidenza B)

27 Terapia di resincronizzazione cardiaca Classe I Pazienti con Classe II Pazienti con Ritmo sinusale LVEF 35% sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (livello evidenza A) Ritmo sinusale LVEF 35%, sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale durata QRS 120 ms ma evidenza di dissincronia ventricolare accertata con metodica ECO (livello evidenza B-C)

28 Terapia di resincronizzazione cardiaca Classe II Classe I Pazienti con Pazienti con (livello evidenza A) ritmo sinusale LVEF 35% Moderatamente sintomatici (NYHA II) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (Soprattutto quando vi sia indicazioni alla stimolazione ventricolare e/o ad ICD profilattico) (livello evidenza B) Ritmo sinusale LVEF 35% sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms)

29 Terapia di resincronizzazione cardiaca Classe I Pazienti con Classe II Ritmo sinusale LVEF 35% sintomatici (NYHA III o IV ambulatoriale) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (definita dalla durata del QRS >120 ms) (livello evidenza A) Pazienti con Stimolazione ventricolare destra cronica LVEF 35%, sintomatici (NYHA III-IV) nonostante una terapia medica ottimale dissincronia ventricolare (livello evidenza C)

30 Scompenso cardiaco cronico e dispositivi impiantabili Terapia di resincronizzazione cardiaca Indicazione Classe I Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale Indicazione Classe II Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattuto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale

31 CRT e defibrillatore impiantabile L utilizzo dell ICD, in aggiunta alla CRT (dispositivo CRT/D), deve basarsi sulle raccomandazioni alla terapia con ICD in termini di prevenzione primaria o secondaria della morte improvvisa

32 Indicazioni all impianto di defibrillatore automatico (ICD) nella prevenzione primaria della morte improvvisa

33 ICD in prevenzione primaria Cardiomiopatia ischemica Classe I Pazienti con LVEF 30% post-ima (almeno 40 giorni dall IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza A) Classe I Pazienti con LVEF 40% post-ima TV non sostenuta TV sostenute inducibili al SEF (livello evidenza B)

34 ICD in prevenzione primaria Cardiomiopatia ischemica Classe II Pazienti con LVEF tra 31 e 35% post-ima (almeno 40 giorni dall IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza B) Classe II Pazienti con LVEF 30% post-ima (almeno 40 giorni dall IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) NYHA I terapia medica ottimizzata (livello evidenza C)

35 ICD in prevenzione primaria Cardiomiopatia dilatativa non ischemica Classe I Pazienti con LVEF 30% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall esordio clinico) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza B) Classe II Pazienti con LVEF tra 31 e 35% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall esordio clinico) NYHA II-III terapia medica ottimizzata (livello evidenza B)

36 Scompenso cardiaco cronico e dispositivi impiantabili Defibrillatore impiantabile Prevenzione primaria nella cardiomiopatia Indicazione Classe I Cardiomiopatia ischemica, Ridotta FE ( 40%) TV non sostenute e TV inducibili sostenute Cardiomiopatia ischemica e non ischemica Ridotta FE ( 30%), NYHA II/III, terapia medica ottimale Indicazione Classe II Cardiomiopatia ischemica e non ischemica 31% FE 35%, NYHA II/III Terapia medica ottimale Cardiomiopatia ischemica, Ridotta FE ( 30%), NYHA I, Terapia medica ottimale

37 Indicazioni all impianto di defibrillatore automatico (ICD) nella prevenzione secondaria della morte improvvisa

38 ICD in prevenzione secondaria Classe I Pazienti con 1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a FV o TV non dovute a cause contingenti, o reversibili, ma potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza A) 2. TVS in presenza di cardiopatia strutturale (Livello di evidenza B) 3. Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità al SEF di TV ad alto impatto emodinamico o di FV (Livello di evidenza B) 4. Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale ed inducibilità di TVS al SEF (Livello di evidenza C) 5. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE depressa ( 35%) (Livello di evidenza C)

39 ICD in prevenzione secondaria Classe II Pazienti con 1. Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a FV o TV, dovute a cause contingenti e/o reversibili, ma non efficacemente eliminabili o potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza C) 2. TVS in assenza di cardiopatia strutturale, se non trattabile con altri mezzi (Livello di evidenza C) 3. Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C)

40 Indicazioni all impianto di defibrillatore automatico (ICD) nella cardiomiopatia/displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD) e nella sindrome di Brugada

41 ICD in ARVD Classe I Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B) TV con compromissione emodinamica, sincope o shock (livello evidenza B) Sincope di ndd dopo esclusione di natura extracardiaca o neuromediata (livello evidenza B) Classe II TV sostenuta monomorfa ben tollerata (livello evidenza B) Severa dilatazione VD in assenza di tachiaritmie ventricolari cliniche (livello evidenza B) Coinvolgimento VS (cardiomiopatia biventricolare) in assenza di tachiaritmie ventricolari (livello evidenza B)

42 ICD in Sindrome di Brugada Classe I Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B) TV polimorfarapidacon compromissione emodinamica, sincope o shock (livello evidenza B) Sincope di ndd dopo esclusione di natura extracardiaca o neuromediata (livello evidenza B) Classe II Paziente asintomatico, con o senza storia familiare di MI, con inducibilità di FV o TV polimorfa sintomatica alla SVP (livello evidenza B)

43 Indicazioni all impianto di defibrillatore automatico (ICD) nella cardiomiopatia ipertrofica

44 ICD in cardiomiopatia ipertrofica Classe I Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B) TV recidivante (livello evidenza B) Classe II MI in giovane età di 2 o piu familiari (livello evidenza B) Ipertrofia VS estrema (>30 mm) in pazienti giovani (livello evidenza B)

45 Indicazioni all impianto di defibrillatore automatico (ICD) nella sindrome del QT lungo (LQTS) e QT corto (SQTS)

46 ICD nella sindrome del QT lungo e QT corto Classe I LQTS Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B) SQTS Arresto cardiaco resuscitato da FV o TV (livello evidenza B) Classe II LQTS Pazienti con sincopi recidivanti malgrado terapia beta-bloccante (livello evidenza B) SQTS Pazienti con storia familiare di MI e inducibilità di FV durante SVP (livello evidenza B)

47 Estrazione degli elettrocateteri Dimensioni del problema Morbidità correlata al sistema di stimolazione è dovuta a due problematiche distinte: infezione (2% impianti) e malfunzionamento (7% impianti) Si è documentato un incremento significativo delle infezioni su protesi/pm con dati in letteratura attorno al 2% (in 1/5 dei casi si associa setticemia ed endocardite) Rischio di infezioni sarebbe maggiore alla sostituzione rispetto al primo impianto (1,4% vs 6,5%)

48 Indicazioni di classe 1 1) Sepsi (inclusa l endocardite) l come risultato di un infezione documentata di una qualunque porzione intravascolare del sistema di stimolazione (Livello di evidenza:b). 2) Aritmie minacciose per la vita, secondarie a frammenti di cateteri ritenuti (Livello di evidenza:b). 3) Catetere ritenuto o frammento di catetere che pone un immediato o imminente pericolo di vita per il paziente (Livello di evidenza: B). 4) Eventi tromboembolici significativi, causati da un catetere ritenuto o da un frammento di catetere (Livello di evidenza: B).

49 Indicazioni di classe 1 5) Obliterazione od occlusione di tutte le vene utilizzabili,, con la necessità di impiantare un nuovo sistema di pacing/defibrillazione transvenoso (Livello di evidenza: B). 6) Interferenza determinata da un catetere sul funzionamento di un altro sistema impiantato (pacemaker o ICD) (Livello di evidenza: B).

50 Indicazioni di classe 2 1) Infezione localizzata della tasca,, con erosione o fistolizzazione cronica,, che non coinvolge la porzione endovenosa del sistema di cateteri,, quando i cateteri possano essere sezionati asetticamente tramite un incisione totalmente separata dall area area infetta (Livello di evidenza: B). In presenza di solo danno locale con integrità della cute (assottigliamento, flogosi), a causa delle frequenti recidive e della possibilità di disseminazione sistemica dell infezione, si ritiene giustificato un solo tentativo di riparazione.. In presenza di erosione cutanea con esposizione di generatore/elettrocateteri elettrocateteri e/o di fistolizzazione cronica,, si ritiene giustificata l estrazione l anche come prima scelta,, eventualmente preceduta da un unico tentativo di riparazione locale, considerando anche le caratteristiche del sistema di stimolazione e del paziente (Livello di evidenza: B,C)

51 Indicazioni di classe 2 2) Infezione occulta, per la quale non sia stata trovata una causa evidente (Livello di evidenza: B,C) 3) Dolore cronico in corrispondenza della tasca o della sede di inserzione del catetere,, che causi una significativa limitazione e che non sia trattabile con tecniche mediche o chirurgiche all infuori della rimozione del catetere e per cui non vi siano accettabili alternative (Livello di evidenza: C). 4) Catetere che per le sue caratteristiche o per il suo danneggiamento,, potrebbe comportare un rischio per il paziente, ancorchè non immediato o imminente, qualora il catetere venga lasciato in sede (Livello di evidenza: B).

52 Indicazioni di classe 2 5) Catetere che interferisce con il trattamento di una neoplasia (Livello di evidenza: C). 6) Lesione traumatica nella sede di ingresso del catetere, per cui il catetere potrebbe interferire con la ricostruzione locale (Livello di evidenza: C). 7) Cateteri che impediscono l accesso al sistema venoso per nuovi dispositivi che devono essere impiantati (Livello di evidenza:b) 8) Cateteri non funzionanti in soggetti giovani (Livello di evidenza:b).

53 Indicazioni di classe 3 1) Ogni situazione in cui il rischio determinato dalla rimozione del catetere è significativamente più alto del beneficio derivante dalla rimozione del catetere (Livello di evidenza: C). 2) Catetere singolo non funzionante in soggetto anziano (Livello di evidenza:c). 3) Ogni catetere funzionante che può essere riutilizzato al momento della sostituzione del generatore,, ammesso che il tipo di catetere abbia una storia di performance affidabile nel tempo (Livello di evidenza: C).