Un pacemaker per ogni cuore

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1 ABC dell ECG: Elettrocardiografia pratica Verona 13 maggio 2006 Un pacemaker per ogni cuore Eraldo Occhetta NOVARA

2 Ogni cuore ha il suo pacemaker Nodo A-V Branche sx e dx

3 Sistema di conduzione ed ECG di superficie Nodo seno atriale; Nodo atrio-ventricolare; Branca dx; Branca sx; Fibre di Purkinje. R T P Q S

4 Elementi da considerare: - Tipo di patologia elettrica - Sintomatologia - Cardiopatia di base per decidere - Pacemaker SI o NO - Tipo di pacemaker ottimale

5 - Elettrofisiologiche (malattia del nodo del seno, FA, blocchi AV, disturbi di conduzione intraventricolari) - Neuromediate (sindrome seno-carotidea, sincope vasovagale cardioinibitoria o mista, ) - Emodinamiche (MCP ipertrofica, MCP dilatativa, post-trapianto, ) - Altre (sleep apnea, QT lungo,.)

6 Sintomatologia da considerare (valutare quanto l elettrostimolazione può risolvere o prevenire tale sintomatologia) - Sincope - Presincope - Vertigini - Astenia - Scompenso cardiaco - Palpitazioni - Ridotta classe funzionale - Tromboembolie - Morte improvvisa -..

7 Tipo di cardiopatia sottostante da valutare per decidere il più idoneo tipo di stimolazione - Cardiopatia (dilatativa, ipertrofica, coronarica, valvolare, ) - Funzione sistolica (FE, volume VS, ) - Funzione diastolica (ipertrofia, compliance, ) - Stato degli atrii (dimensioni-volume) - Riserva coronarica -...

8 Terminologia convenzionale per tipologia di elettrostimolazione (sigle) Prima lettera: camera stimolata : V-A-D-0 Seconda lettera: camera sentita : V-A-D-0 Terza lettera: rapporto pacing/sensing: Inibizione (I) Triggerazione (T) Entrambi (D) Estensioni: Quarta lettera: R (rate responsive) Quinta lettera: sito di stimolazione

9 Per ogni indicazione si potrebbe seguire questo schema: INDICAZIONE TIPO PM ALGORITMI Tipo patologia Ideale RR Sintomatologia Alternativo Altri

10 MALATTIA SENO-ATRIALE Molte varianti: - Bradicardia persistente - Insufficienza cronotropa - Arresti sinusali - Blocchi seno-atriali - Sindrome bradi-tachi - Accessi di fibrillazione atriale associati o meno a bradicardia Spesso associata a malattia del nodo AV (malattia binodale)

11 Blocco Seno Atriale Il nodo SA non emette impulsi: assenza di depolarizzazione atriale e periodi di asistolia ventricolare.

12 Esempi varianti malattia seno-atriale

13 MALATTIA SENO-ATRIALE Sintomi da correggere: Legati alla bradicardia e blocchi SA: sincope, presincope, vertigini, scompenso cardiaco - Legati all insufficienza cronotropa: ridotta tolleranza allo sforzo, scompenso cardiaco - Legati agli accessi tachiaritmici: cardiopalmo, tromboembolie, scompenso cardiaco - Neurologici: confusione mentale, astenia, decadimento psichico

14 MALATTIA SENO-ATRIALE L elettrostimolazione cardiaca non influisce direttamente sulla sopravvivivenza Migliora la qualità di vita solo se si attua una modalità corretta: miglioramento dei sintomi e prevenzione di eventi avversi (ictus, tromboembolie periferiche, scompenso cardiaco) Una modalità non fisiologica potrebbe essere più dannosa che una non elettrostimolazione

15 Nella malattia del nodo del seno: 1) L atrio andrebbe sempre stimolato 2) La sede e modalità di stimolazione dell atrio possono influire sulla componente tachiaritmica 3) Il ventricolo può non essere stimolato: - in assenza di malattia del nodo AV (PR normale e punto Wenckebach > 130 bpm) - in assenza di disturbi di conduzione iv - in assenza di eventi sincopali 4) Quando si prevede la stimolazione ventricolare: - cercare di lasciare il più possibile la stimolazione in stand by (AV lungo, algoritmi) - se necessaria la stimolazione ventricolare cercare di renderla fisiologica

16 MALATTIA SENO-ATRIALE Modalità elettrostimolazione 1) Malattia del nodo del seno senza necessità di stimolare il ventricolo: - normale PR e QRS - normale HV e punto Wenckebach (> 130/min) - assenza di sincopi - prevalente componente bradicardia con assenti o pochi accessi tachiaritmici - non necessità di farmaci dromotropi negativi (per es. farmaci classe II, III o IV) per accessi tachiaritmici PM ideale : AAIR Bipolare

17 MALATTIA SENO-ATRIALE Modalità elettrostimolazione 2) Malattia del nodo del seno con necessità di stand by della stimolazione ventricolare: - normale PR e QRS - patologico HV e/o punto Wenckebach (< 130/min) - episodi sincopali - prevalente componente bradi-tachi con necessità di farmaci dromotropi negativi (classe II, III o IV) PM ideale : DDD Bipolare

18 MALATTIA SENO-ATRIALE Modalità elettrostimolazione 3) Malattia del nodo del seno con necessità di stimolare in modo continuo anche il ventricolo: - Blocco AV di 1 grado associato - Blocco AV di 2-3 grado PM ideale : DDDR Bipolare - prevalente componente bradicardia (pochi accessi tachiaritmici): privilegiare algoritmi di ottimizzazione del pacing/sensing (autocattura, autosensing, AV dinamico, diagnostica, RR) - prevalente componente bradi-tachi: privilegiare algoritmi di autocommutazione per evitare tachiaritmie da PM, algoritmi di prevenzione delle tachiaritmie, memorie e diagnostica dedicata

19 PREVENZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE PM ideale : DDDR Bipolare con ALGORITMI - Algoritmi di prevenzione antitachicardica (overdrive suppression, pacing post-extrasistole) - Algoritmi antitachicardici (Burst fisso o a scansione, rampa, shock a bassa energia??) - Funzione RR (meglio metabolica o emodinamica) - Ampia diagnostica e memorie

20 FIBRILLAZIONE-FLUTTER ATRIALE CRONICA BRADIARITMICA PM ideale : VVIR Tipo di sensore a seconda della tipologia del paz: - Attività o doppio (attività+metabolico) in paz. attivi - Metabolico (ventilazione-qt-.) in paz poco attivi con moderata disfuzione ventricolare - Emodinamico (integrato da attività) con disfuzione ventricolare sinistra, per ottimizzare la frequenza all emodinamica

21 Ablate and Pace nell FA-FFA tachiaritmica Modalità ottimale di stimolazione: - VVIR se FA cronica - DDDR con algoritmi di autocommutazione in VVIR in caso di FA parossistica Da valutare accuratamente la sede di stimolazione ventricolare: - Apice Ventricolo destro: sede convenzionale - Sede alternativa ventricolo destro (setto iv parahisiano, tratto efflusso, stimolazione bifocale) in presenza di disfunzione ventricolare, insufficienza mitralica e/o tricuspidale e QRS stretto - Biventricolare o Ventricolare sinistra in presenza di BBS (o anche preventiva??)

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23 Shortest Distance to Purkinje Fibers?

24 Blocco Atrio-Ventricolare Nodo del seno Blocco atrio-ventricolare soprahisiano (BAV I, II grado LW); QRS stretto. Blocco AV sottohisiano (BAV II Mobitz 2 o avanzato, III grado); QRS largo. Nodo AV Fascio di his

25 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE di grado

26 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE Tipi ottimali elettrostimolazione 1) In presenza di blocchi AV il ventricolo deve sempre essere stimolato 2) Il mantenimento della coordinazione atriale è importante in presenza di blocchi di 1 e 2, può essere meno importante in presenza di blocco AV totale 3) E importante valutare comunque la funzionalità del nodo del seno (presenza o assenza di bradicardia sinusale, cronotropismo, frequenza di accessi di fibrillazione atriale, ) per decidere se l atrio deve essere stimolato o può essere solo sentito

27 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE In presenza di normale funzione del nodo del seno (frequenza sinusale > 60 bpm anche di notte, > 100 dopo atropina o > 110 dopo sforzo) PM ideale : VDD

28 BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE In presenza di alterato cronotropismo atriale (frequenza sinusale < 50 bpm di notte, frequenza < 100 dopo atropina o < 110 dopo sforzo) PM ideale : DDDR

29 Disturbi della conduzione intraventricolare Blocco di branca sx Blocco di branca dx Emiblocco anteriore sx Emiblocco posteriore sx Blocchi bifascicolari Blocchi trifascicolari

30 BLOCCHI BIFASCICOLARI (BBS - BBD+EAS/EPS) BLOCCHI TRIFASCICOLARI (BBD/BBSalternanti - BBD+EAS/EPSalternanti - BBD/BBS+HV lungo)

31 BLOCCHI BI-TRIFASCICOLARI CRONICI MODALITA STIMOLAZIONE Indicazione ottimale: VVI con isteresi (funzione RR stand-by) Alternativa: VDD con AV lungo DDD (con autocommutazione tipo isteresi su AV: DDD/cam) Algoritmi utili: nel VVI -> isteresi multipla con contatore, diagnostica, rate-smmothing, nel DDD -> isteresi su AV

32 SINCOPI NEUROMEDIATE Sindrome seno-carotidea TIPI PACEMAKER Ottimale: DDD-DDI con isteresi

33 SINCOPI NEUROMEDIATE Sindrome seno-carotidea

34 SINCOPI NEUROMEDIATE Sincope Vaso-Vagale maligna Il metodo diagnostico più comune per la diagnosi della Sincope Vasovagale è il Tilt Test Nei soggetti predisposti si ha un attivazione abnorme dei meccano recettori cardiaci con scatenamento di un riflesso tipo Bezold-Jarish, responsabile di vasodilatazione e bradicardia fino alla sincope.

35 Tilt test con sincope vaso-vagale Blood Pressure and Heart Rate 250 start tilt up stop tilt up start tilt down stop tilt down BP (mmhg) / HR (bpm) BPsyst BPdiast rate number of beat

36 SINCOPI NEUROMEDIATE Sincope vaso-vagale TIPI PACEMAKER Ottimale: DDD rate drop response DDDR con risposta guidata dalla contrattilità (CLS o PEA) Indicazione emergente: Sincope vasovagale maligna a prevalente componente vasodepressiva: può avere un ruolo la stimolazione DDDR guidata dalla contrattilità (CLS o PEA)

37 La Dinamica della Contrazione Cardiaca come Parametro Fisiologico Alcuni studi hanno mostrato che, prima che si verifichi la riduzione della frequenza cardiaca, si ha un aumento della forza di contrazione cardiaca Unità Arbitrarie tilt up sincope Pos. supina Battiti Andamento dell Indice di Contrattilità durante Tilt Test

38 caso clinico n 1 Tilt Test 1: DDD Frequenza e Pressione mmhg b.p.m minuti Freq. Sist. Diast. 0 Sintomo Novara

39 caso clinico n 1 Tilt Test 2: DDD CLS Frequenza e Pressione 160 NO SINTOMI 120 mmhg b.p.m minuti Freq. Sist. Diast. 0 Novara

40 MCP IPERTROFICA TIPI PACEMAKER Ottimale: DDD con AV corto (personalizzato) Utile: funzione Rate-responsive AV dinamico

41 MCP DILATATIVA Indicazione ottimale: PM DDDR Biventricolare - Meglio se possibile scindere pacing e sensing ventricolare destro e sinistro - Importante ottimizzare l intervallo AV - Importante funzione RR (meglio sensore emodinamico, 2a scelta sensore metabolico, meno buono sensore di movimento) - Diagnostica e memorie di ausilio per seguire nel follow up l efficacia clinica della stimolazione biventricolare

42 INDICAZIONE EMERGENTE Sleep apnea syndrome: potrebbe avere un ruolo preventivo la stimolazione DDDR guidata dalla ventilazione Garrigue (2002): 15 paz con sleep apnea syndrome Miglioramento degli indici di apnea notturna in DDDR rispetto allla non stimolazione

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