TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI DEL CAVO ORALE IN STADIO AVANZATO

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI TUMORI DEL CAVO ORALE IN STADIO AVANZATO Barbara Pichi, Paolo Ruscito, Giulio Cerulli, Roberto Morello Istituto Regina Elena, Roma In una regione anatomicamente così accessibile, anche per il Paziente stesso, dovrebbe essere difficile il presentarsi di tumori in stadio avanzato. Purtroppo la prevenzione primaria e secondaria sono ancora deficitarie e questo comporta un numero ancora elevato di tumori del cavo orale in condizioni molto gravi sia dal punto di vista locale che come condizioni generali. Il trattamento dei tumori del cavo orale in stadio avanzato prevede essenzialmente tre tipi di terapia e cioè la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia, non impiegate in maniera esclusiva, ma usualmente con tecniche combinate che prevedono, comunque, l apporto determinante della chirurgia. Naturalmente gli interventi praticati negli stadi III e IV sono estremamente aggressivi e contemplano una predominanza di approccio demolitivo con successive fasi ricostruttive. CHIRURGIA DEMOLITIVA La chirurgia è il trattamento di elezione soprattutto dei tumori in stadio avanzato, e deve rispondere ad alcuni principi cardine: a) la resezione deve cadere in tessuto sicuramente sano; b) l esposizione del campo operatorio deve essere ampia; c) la demolizione deve tener conto delle funzioni complesse che sono concentrate in questo distretto; d) la malattia neoplastica va intesa nel suo insieme tumore primitivo- rete di drenaggio linfatico. La programmazione dell intervento chirurgico dipende dalla sede del T, dalla sua estensione, dalla profondità di infiltrazione, dal tipo e grado di coinvolgimento delle strutture limitrofe, soprattutto l osso mandibolare, l osso mandibolare e l eventuale presenza di N o valutazione del rischio di N+ clinicamente non apprezzabile. Essendo le strutture del cavo orale critiche per il processo di masticazione, deglutizione, competenza orale, e articolazione della parola, la preservazione della funzione d organo è assicurata dopo asportazione di tumori piccoli, ma il dismorfismo anatomico risultante dopo chirurgia demolitiva causa gravi deficit a livello della deglutizione, della fonazione, della masticazione. Sebbene la maggior parte degli interventi chirurgici siano abbastanza mutilanti, le moderne tecniche ricostruttive tendono a minimizzare le deformità create. Le vie di approccio chirurgico sul tumore primitivo (T) sono quella trans-orale, quella sottomandibolare pull-trough e quella transmandibolare (conservativa o demolitiva). La terapia chirurgica degli stadi avanzati è diversa in funzione della regione di insorgenza e pertanto è opportuno prendere in considerazione almeno due principali sedi: il mascellare superiore e il complesso lingua-pavimento orale. 1. MASCELLARE SUPERIORE E PALATO DURO I tumori maligni del palato duro rappresentano tra l 1% e il 5% della neoplasie maligne del cavo orale. Lesioni neoplastiche con estesa infiltrazione ossea palatale richiedono interventi di maxillectomia per la via classica transfacciale paralateronasale o attraverso l approccio mid-face degloving, che consiste nell esposizione del seno mascellare, delle fosse nasali e dell etmoide Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 1

anteriore. Tramite una prima incisione nel fornice gengivale ed una controincisione a livello del pavimento nasale posteriormente ed intercartilaginea più anteriormente, si raggiunge un piano di scollamento che permette di sguantare (degloving) la mesostruttura portando verso l alto i tegumenti del naso e del labbro superiore. Si possono praticare resezioni limitate del mascellare, che prevedono l abbattimento del solo pavimento del seno mascellare, oppure subtotali in cui la demolizione si allarga a due pareti del seno mascellare. Il trattamento chirurgico di tumori di estese dimensioni con infiltrazione massiva e tendenza all infiltrazione della fossa pterigo-mascellare e/o del contenuto orbitario deve essere la maxillectomia totale con eventuale exenteratio orbitae. Dal punto di vista ricostruttivo per resezioni limitate è possibile utilizzare lembi di scorrimento della mucosa palatale, che non sono efficaci per tumori più estesi. Per questi ultimi si ricorre all utilizzo del lembo miofasciale peduncolato di muscolo temporale, che ruotato al di sotto dell arcata zigomatica consente di colmare la perdita di sostanza palatale. Per difetti ancora maggiori o nei casi in cui non si può utilizzare il lembo di temporale possono essere adottate protesi otturatorie palatali. 2. LINGUA E PELVI ORALE La lingua mobile e la pelvi orale rappresentano le sedi più frequentemente coinvolte nei tumori del cavo orale (dal 39.5 % al 68% dei casi). L incidenza delle adenopatie metastatiche loco-regionali varia in letteratura dal 35 % al 62.5% ed è funzione delle dimensioni del tumore (T1 20%, T2-T3 50%, T4 75%). I tumori della lingua e della pelvi orale prevedono tre possibili approcci: la via transorale, la via sottomandibolare pull-trough e la via transmandibolare conservativa o demolitiva. -La via transorale trova elettiva indicazione in tumori facilmente dominabili attraverso l apertura buccale e senza estensione alle strutture adiacenti. L intervento di emiglossectomia subtotale è indicato nei T2 che interessano il bordo linguale, senza superamento del rafe mediano nè estensione verso il solco amigdaloglosso o la base lingua, né estensione al pavimento buccale. L exeresi può essere eseguita con bisturi freddo, elettrobisturi o laser CO 2, anche se questi ultimi sono più efficaci nel controllo dell emostasi. Il moncone linguale non necessita di sutura o lembi ricostruttivi. -Tumori più estesi come T3 ad evoluzione prevalentemente anteriore o antero-laterale con o senza estensione alla pelvi orale ma senza contatto con l osso mandibolare, vengono asportati per via sottomandibolare pull-trough. L exeresi chirurgica si propone lo scopo di asportare la porzione di lingua coinvolta dal tumore in blocco con la porzione del pavimento orale corrispondente al di sotto dell osso mandibolare del quale non viene interrotta la continuità. All exeresi di T viene sempre associato lo svuotamento latero-cervicale omolaterale alla lesione. Completato lo svuotamento sottomandibolare, si procede alla incisione del periostio mandibolare e allo scollamento dello stesso sulla faccia mediale della mandibola. Sotto controllo digitale, a congrua distanza dal tumore, si realizza quindi una incisione longitudinale di tutto il pavimento orale. Si realizza così un ampia comunicazione tra pavimento orale e regione sottomandibolare. La lingua viene ora sezionata longitudinalmente separando i muscoli genioglossi e genioioidei rispettando il rafe mediano. La pelviglossectomia e lo svuotamento latero-cervicale vengono asportati in monoblocco. L intervento di glossectomia totale si pone lo scopo di asportare radicalmente la lingua, il più delle volte in blocco con il pavimento orale e con le sue strutture muscolari, al fine di procedere alla ablazione di tumori che superino ampiamente la linea mediana (T4), o in caso di chirurgia di salvataggio dopo fallimento di trattamento chirurgico-radioterapico. A completamento dell intervento si pratica lo svuotamento latero-cervicale bilaterale. La glossectomia totale viene spesso associata ad asportazione marginale o segmentarla di mandibola e, a volte, può richiedere una laringectomia totale secondaria al fine di prevenire l inalazione. Tale complicanza incide per il 10-37% ed impone l asportazione della laringe dal 4 al 17% dei casi. Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 2

L approccio ad alcuni tumori ad evoluzione postero-laterale viene effettuato per via trans mandibolare conservativa. La tecnica consiste nella temporanea interruzione della continuità dell arco mandibolare al fine di aprire una valida luce su tutto il pavimento orale laterale. Al termine dell exeresi la mandibola viene ricostruita per affrontamento diretto dei monconi sezionati e stabilizzati con placche osteosintetiche. -La via trans - mandibolare conservativa interrompe temporaneamente la continuità dell arco mandibolare, che ostacola l approccio ad alcune sedi come il pavimento orale laterale e posteriore. Viene indicata per lesioni estese della lingua ad evoluzione verso il pavimento orale e a lesioni del pavimento orale posteriore. Non è indicata in rapporti di stretta contiguità con la mandibola e in caso di estensione verso il trigono retromolare.viene eseguita una osteotomia mediana di norma a livello della depressione canina, dove l osso risulta assai più sottile e l altezza della mandibola minore. La divaricazione dei monconi mandibolari apre una valida luce su tutto il pavimento orale laterale e posteriore che così viene dominato totalmente. L osteotomia può essere praticata con sega di Gigli o con sega oscillante. La via trans-mandibolare demolitiva consiste nell asportazione completa di un segmento di mandibola di varia lunghezza, insieme al pavimento orale e alla lingua mobile omolaterale. La demolizione, salvo particolari casi in cui vi sia interessamento dell osso anteriormente, rispetta la sinfisi mentoniera, per evitare una particolare deformità denominata alla Andy Gump, dal nome dell omonimo personaggio dei fumetti. Chiudere per apposizione diretta dei monconi rimanenti attualmente è impraticabile, sia da un punto di vista estetico che da un punto di vista funzionale. La ricostruzione dovrà prevedere il posizionamento di lembi liberi o peduncolati a colmare il difetto mucoso e a seconda dei casi anche la ricostruzione mandibolare con osso o solo con posizionamento di placche. Data l elevata incidenza di metastasi nel collo (>60%) l intervento viene sempre associato a svuotamento latero-cervicale, se possibile da asportare in monoblocco. La via trans mandibolare demolitiva è meglio conosciuta come commando operation e la genesi della parola commando è controversa. Secondo alcuni Autori (Guerrier, Hayes Martin) riproduce la mutilazione provocata dai commando inglesi sulle sentinelle nemiche durante la II guerra mondiale. Secondo altri è l acronimo di Combined Oral Mandibulectomy or Maxillectomy Neck dissection Operation. Una tecnica tanto invasiva, trova indicazione negli stadi più avanzati, ovvero nei casi di tumori del pavimento orale laterale che coinvolgano la mandibola o crescono in stretta contiguità con l orletto gengivale ed infiltrano la lingua senza oltrepassare la linea mediana. Questa tecnica di approccio consente peraltro di affrontare lesioni molto più estese comprendenti l intera lingua, il trigono retromolare, il solco amigdaloglosso, la parete laterale dell orofaringe e il palato molle. Non esistono di fatto delle controindicazioni di ordine locale all intervento, potendo esso essere esteso a la demande. I veri limiti sono rappresentati dalle condizioni generali del paziente (età, stato cardio-respiratorio). Gli svuotamenti del collo monolaterali o bilaterali (se il tumore supera la linea mediana) precedono la demolizione di T. In tutti gli interventi sulla lingua e sulla pelvi orale, la tracheotomia di sicurezza e il sondino naso gastrico sono indispensabili e verranno mantenuti per il minor tempo possibile, al fine di ripristinare la respirazione e la nutrizione per le vie naturali. Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 3

Il trattamento delle stazioni linfonodali (N), lo svuotamento, del collo costituisce un tempo fondamentale della chirurgia oncologica della testa e del collo poiché il controllo delle metastasi linfonodali rappresenta un fattore prognostico di primaria importanza.per raggiungere questo obiettivo abbiamo a disposizione varie tecniche chirurgiche, che possiamo raggruppare in due categorie: svuotamenti di tipo demolitivi (radicale) e svuotamenti di tipo funzionale (radicali modificati). Lo svuotamento radicale classico comporta l exeresi di tutte le stazioni linfonodali contenute nella regione sottomandibolare e nella regione latero-cervicale (livelli I-V) insieme alla ghiandola sottomandibolare, al muscolo sternocleidomastoideo, al muscolo omoioideo, alla vena giuglare interna e al nervo spinale. Gli svuotamenti radicali modificati vanno intesi come varianti dello svuotamento radicale e vengono classificati rispetto alle strutture che vengono risparmiate (nervo spinale, vena giugulare interna e muscolo sternocleidomastoideo). COMPLICANZE La complicanza immediata più temibile è quella emorragica, più frequente nei casi in cui l arteria linguale ed i suoi rami non siano stati preventivamente legati. E buona norma infatti nel corso dello svuotamento del collo, praticare la legatura delle arterie linguale e facciale, onde realizzare una soddisfacente prevenzione delle complicane di tipo emorragico. In caso di emorragia è ovviamente necessaria la revisione chirurgica, con clampaggio e legatura del vaso sanguinante. Nelle resezioni più estese a causa della chiusura dei collettori linfatici e dei vasi venosi efferenti, è possibile osservare l insorgenza di edema del corpo linguale con una vera e propria macroglossia, che può comportare difficoltà respiratoria qualora non fosse stata eseguita una tracheotomia di elezione. Tra le complicanze tardive, una delle più frequenti è la deiscenza della sutura endorale con fistola oro-cutanea od oro-cervicale. La fistola è il più delle volte la conseguenza di eccessiva trazione delle suture, con digestione dei tessuti da parte della saliva ed infezione secondaria. In considerazione di ciò, una volta che la fistola si sia determinata, è necessario innanzitutto il ricorso a lavaggi locali con soluzione antibiotica per risolvere l infezione. Ottenuta la detersione del tramite fistoloso è opportuno ripararlo o con revisione chirurgica o, più semplicemente, cruentando il tramite ed applicando medicazioni compressive. La frattura della mandibola può verificarsi in caso di ampia resezione marginale, tanto più facile e frequente se l intervento è stato praticato su mandibola atrofica, edentula. In tali casi sarà ovviamente necessaria la riparazione chirurgica della frattura con osteosintesi con viti e placche. Nell approccio transmandibolare conservativo, la complicanza più frequente è rappresentata dalla mancata osteosintesi mandibolare, causata da un imperfetto affrontamento dei monconi ossei a livello della osteotomia, derivante da errori di tecnica nel posizionamento della viti e nella placche o da un incauto carico masticatorio da parte del Paziente. Il basculamento dei monconi mandibolari provoca una progressiva mobilizzazione delle viti che porta con il tempo alla lisi dell osso circostante i fori delle viti e alla loro estrusione. Ciò crea i presupposti per fistolizzazione endorale o cutanea e successiva osteomielite. La terapia è medica (antibioticoterapia per via generale, medicazioni topiche) e chirurgica (toilette della zona infetta). I segmenti ossei o le placche estruse verranno asportate e la ricostruzione differita al raggiungimento di esiti stabilizzati della complicanza infettiva. Vol. 2 N 4 MAXILLO ODONTOSOTOMATOLOGIA 4

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