Il MANTENIMENTO DEL POTENZIALE DONATORE Dr. Stefano Catoni Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Roma Roma 12 ottobre 2012
Trattamento del Donatore In Terapia Intensiva Nel trasporto intra-ospedaliero In Sala Operatoria
TRATTAMENTO DEL DONATORE IN I.C.U. Clinico - assistenziale: diagnosi, terapia, monitoraggio, nursing... Organizzativi ASPETTI Giuridico - legali Comunicazione con i familiari
TRATTAMENTO DEL DONATORE Precoce DIAGNOSI TEMPESTIVA Trattamento neuroleso Vita > Qualita vita < complicanze Morte > Funzionalita organi per prelievo
ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE PERDITA DEL RESPIRO SPONTANEO SQUILIBRI IDROELETTROLITICI ICU PATOLOGIE IN VITA PERDITA DELLA TERMOREGOLAZIONE ALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI DELLA MORTE ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE ALTERAZIONI ORMONALI E METABOLICHE
TEMPESTA NEUROVEGETATIVA RISPOSTA ISCHEMICA DEL TRONCO ENCEFALICO PRIMA DELLA MORTE ENCEFALICA LIBERAZIONE DI CATECOLAMINE DANNO D' ORGANO DA ISCHEMIA RIPERFUSIONE LIBERAZIONE DI MEDIATORI INFIAMMATORI STATO INFIAMMATORIO SISTEMICO
Perioperative Management Incidence of pathophysiologic changes following brain stem death. Hypotension 81% Diabetes Insipidus 65% DIC 28% Cardiac arhythmias 25% Pulmonary edema 18% Metabolic acidosis 11% Trattamento personalizzato!! Organ Donor. The Journal of Heart & Lung Transplantation Sept 2004 (suppl)
PRECOCE IDENTIFICAZIONE POTENZIALE DONATORE TRATTAMENTO PRECOCE E CORRETTO DONATORE CORREZIONI FUNZIONALI CONSEGUENTI MORTE CEREBRALE MANTENIMENTO BUONA FUNZIONALITA ORGANI DONATORE SUCCESSO O INSUCCESSO TRAPIANTO
OBIETTIVO PRIMARIO BUONA PERFUSIONE OSSIGENAZIONE D ORGANO
OBIETTIVO CLINICO: OMEOSTASI Hb > 9 10 g/dl Ht > 30% PVC 8 10 mmhg PAS > 100 mmhg PAM > 60 70 mmhg Diuresi 1 1.5 ml/kg/h PaO2 > 100 mmhg ph= 7.35 7.45 SpO2 > 95% PaCO2 = 35 45 mmhg
OBIETTIVO CLINICO: OMEOSTASI Bilancio idrico: monitoraggio delle entrate-uscite Elettroliti ed osmolarità nella norma FiO2 minima per PO2=100mmHg Temperatura corporea centrale 36ºC
RIANIMAZIONE PAZIENTE RIANIMAZIONE ORGANO
OBIETTIVO OTTIMALE MANTENIMENTO DELLA FUNZIONALITA DEGLI ORGANI TRATTAMENTO ATTIVO INTENSIVO
POTENZIALE DONATORE DI ORGANI Paziente critico come gli altri ACCESSO VENOSO PERIFERICO SONDA TRACHEALE ACCESSO VENOSO CENTRALE ACCESSO ARTERIOSO SONDA GASTRICA CATETERE VESCICALE SONDA TEMPERATURA MONITORAGGIO
MONITORAGGIO EMODINAMICO : ECG, IBP, PVC, SWAN-GANZ, PICCO DIURESI ORARIA e BILANCIO IDRICO EMATOCHIMICO : ELETTROLITI, GLICEMIA, OSMOLARITA, COAGULAZIONE, EQUILIBRIO ACIDO-BASE TEMPERATURA CENTRALE PULSOSSIMETRIA, CAPNOMETRIA ( EtCO2 ) STRUMENTALE : RX TORACE, ECOGRAFIA, ECOSTRESS,
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
PRINCIPALI ALTERAZIONI EMODINAMICHE Ipotensione arteriosa Ipertensione arteriosa Alterazioni del ritmo cardiaco Arresto cardiaco
EQUILIBRIO EMODINAMICO Obiettivi FC = 100 b/min PAS (PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA)= 100-120 mmhg PAM (PRESSIONE ARTERIOSA MEDIA) = 80 mmhg PVC (PRESSIONE VENOSA CENTRALE) = 6 12 mmhg DIURESI = 1 ml/kg/h
Ipotensione arteriosa
GASP! CHE STA SUCCEDENDO SUL MONITOR? LA PRESSIONE ARTERIOSA È 55/35 mmhg!
Ipotensione arteriosa Fisiopatologia Perdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale vasodilatazione periferica artero venulare ; sequestro ematico venoso ;ipovolemia relativa ed assoluta Shock Spinale PAM < 60-70 mmhg
IPOTENSIONE ARTERIOSA cause sistemiche IPOVOLEMIA E DISIDRATAZIONE PRECEDENTE TRATTAMENTO CON DIURETICI OSMOTICI RESTRIZIONE IDRICA PERDITE EMATICHE Shock emorragico (es. politrauma) DIURESI OSMOTICA : IPERGLICEMIA con glicosuria DETERIORAMENTO FUNZIONE CARDIACA SQUILIBRI ELETTROLITICI, IPOTERMIA, TRAUMA, IMA
IPOTENSIONE ARTERIOSA frequente non prevenuta o tempestivamente trattata sofferenza ipossico ischemica degli organi del donatore prioritario il mantenimento del donatore L ipotensione arteriosa grave e prolungata impedisce diagnosi di morte con criteri neurologici
IPOVOLEMIA
CONSEGUENZE IPOVOLEMIA DISIDRATAZIONE IPERNATREMIA IPEROSMOLARITA DANNO D ORGANO
Cristalloidi Terapia Infusionale Colloidi (destrani, gelatine, HEA ecc.) Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter) Albumina 5% (se < 3g/100) Soluzioni Glucosate Soluzioni Ipotoniche / Ipertoniche Plasma Sangue (GR, piastrine ecc) Fattori coagulazione Terapia Infusionale Coagulopatia Anemia
SUPPORTO FARMACOLOGICO
MANTENIMENTO EMODINAMICO NORMOVOLEMIA PERSISTENZA IPOTENSIONE FARMACI CARDIOVASOATTIVI AUMENTO INOTROPISMO VASOCOSTRIZIONE
Farmaci Vaso-Cardioattivi Se: PAM <60-70 mmhg PVC 8-12 cm H2O Dopamina <10-12 µg/kg/min Dobutamina <15 µg/kg/min Noradrenalina 0,05-0,1 (0,2) µg/kg/min Adrenalina 0,05-0,1(0,2) µg/kg/min Vasopressina 1 U bolo 0,5 4 (2,4) U/h ( 0,01 0,04u/min)
IPOTENSIONE ARTERIOSA PA SISTOLICA < 100 mmhg PVC < 12 mmhg PVC > 12 mmhg VOLEMIA CATECOLAMINE
Pvc > 8 cmh2o Riempimento vascolare fino apvc = 8-10 cmh2o Compensare diuresi ed altre perdite PAM < 60 70 mmhg Infusione farmaci cardiovasoattivi (dopamina max 10 gamma/kg/min ) Somministrazione di desmopressina (Minirin) PAM < 60 70 mmhg si Aggiungere noradrenalina 0,01 0,02 gamma/kg/min ( max 0,05 0.1 ) Obiettivo raggiunto no Rivalutazione emodinamica PICCO, SWAN-GANZ, ecocardiogramma
CAUSE: IPERTENSIONE ARTERIOSA IATROGENA (eccessivo uso di amine o eccessivo riempimento volemico) RIFLESSI NEUROVEGETATIVI durante l osservazione e prelievo (globo vescicale, taglio cute al prelievo, ecc.) ESITI AUTONOMIC STORM TERAPIA Eliminare la noxa eziologica Esmololo (100-500 µg/kg bolo) 100-300 µg/kg/min Vasodilatatori: nitroglicerina, nitroprussiato (0,5-5 µg/kg/min)
DISTURBI DEL RITMO CARDIACO ATRIALI, VENTRICOLARI, BLOCCHI AV DISTURBI ELETTROLITICI (K Mg Ca) ISCHEMIA MIOCARDICA (IPOTENSIONE TEMPESTA NEUROVEGATIVA) INSULTO DIRETTO BRADICARDIA TACHICARDIA ARRESTO CARDIACO
ARITMIE BRADICARDIA - CADUTA TONO SIMPATICO - LESIONE NUCLEO AMBIGUO DEL VAGO (TRONCO) TEST ALL ATROPINA (MANCATA RISPOSTA) TRATTAMENTO AMINE SIMPATICOMIMETICHE TACHICARDIA - IPOVOLEMIA, SQUILIBRI ELETTROLITICI -IPOSSIEMIA -IATROGENA DA FARMACI INOTROPI ARRESTO CARDIACO RIANIMAZIONE, NO INTRACARDIACA RIVALUTAZIONE IDONEITA ORGANI
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
SONO ROVINATO!!!! LA SpO2 È 85% E CONTINUA A SCENDERE!!! E ADESSO?
MANTENIMENTO VENTILAZIONE OSSIGENAZIONE COMPROMESSA : INALAZIONE LESIONI TRAUMATICHE ( CONTUSIONI) EDEMA POLMONARE NEUROGENO- CARDIOGENO BAROVOLOTRAUMA INFEZIONI POLMONARI O SISTEMICHE (ARDS) GUIDA: MONITORAGGIO SATURIMETRIA (SaO2) - EtCO2 EMOGASANALISI MONITORAGGIO EMODINAMICO
MANTENIMENTO VENTILAZIONE OSSIGENAZIONE ADEGUATA - CONTENUTO ARTERIOSO O2 - CORREZIONE VALORI Hb, Ht - GITTATA CARDIACA FiO2 MINORE POSSIBILE NORMOCAPNIA PaO2 = 100 mmhg SaO2>95% PaCO2 = 40 mmhg PREVENZIONE INFEZIONI NOSOCOMIALI Esami Colturali
MANTENIMENTO VENTILAZIONE: obiettivi PaO2 > 100 mmhg ph = 7.35 7.45 SpO2 > 95% PaCO2 = 35 45 mmhg L apertura e chiusura ciclica di alveoli atelettasici l iperdistensione alveolare in Pazienti ventilati con volumi correnti tradizionali (10-15 ml/kg) innesca una cascata di eventi pro-infiammatori che contribuiscono all instaurarsi di : EDEMA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA
VENTILAZIONE PROTETTIVA DEL POLMONE Volume corrente ridotto (6-8 ml/kg) Volume minuto costante Frequenza respiratoria aumentata (40-50%) PEEP > 8 cm H2O Pressione inspiratoria massima < 30 cm H20 Manovre di reclutamento Broncoaspirazioni con i sistemi a circuito chiuso Test di apnea in CPAP senza deconnessione Asepsi scrupolosa Rimuovere rapidamente materiale inalato Prevenzioni delle infezioni
POTENZIALE DONATORE DI POLMONE Età < 55 anni Non fumatore Ventilazione protettiva Test di ossigenazione: FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O): PaO2 > 300-350 mmhg OK Bilancio idrico : NO Iperidratazione (PVC / Swan-Ganz) Profilassi antibiotica Rx torace, TAC Torace Broncoscopia Es. Colturale escreato e batterioscopico
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
MA SIAMO PROPRIO SICURI CHE UNA TEMPERATURA CORPOREA DI 33 C SIA CORRETTA?
Mantenimento della temperatura corporea Fisiopatologia Distruzione ipotalamo Assenza termogenesi Assenza riflessi anti-termodispersione Poichilotermia
Mantenimento della temperatura corporea Ipotermia Conseguenze Depressione miocardica Aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV) Acidosi Alterazioni della coagulazione/microtrombi Squilibri elettrolitici-enzimatici Ridotta liberazione di O 2 tessuti Iperglicemia <Metabolismo farmaci (Amine)
Trattamento dell ipotermia Apporto di calore Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H 2 O) Riduzione della termodispersione Coperte isolanti; Teli isolanti <Tempo scopertura Paziente
Monitoraggio dell equilibrio equilibrio termico Temperatura centrale Esofagea Vescicale Temperatura Centrale = >35 C Ematica (Swan-Ganz) Rettale
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
BUUH! SONO DISPERATO!!! PERCHÉ LA DIURESI È 7 ml/kg/ora?
MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE Alterazioni dell asse ipotalamo neuroipofisi DIABETE INSIPIDO Poliuria: > 4 ml/kg/h Osmolarità plasmatica > 300 mosm/kg Osmolarità urinaria < 300 Peso specifico urine < 1005 Perdita di elettroliti
MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE DIURESI ORARIA : - ADULTO 1ml/Kg/h - BAMBINO 2ml/Kg/h POLIURIA : > 3-4 ml/kg/h - DIABETE INSIPIDO (DEFICIT ADH) - DIURESI OSMOTICA( IPERGLIGEMIA) OLIGURIA : < 0,5 ml/kg/h - IPOTENSIONE - IPOVOLEMIA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO DIURESI DIURESI < 0.5ml/Kg/h OLIGURIA DIURESI > 3ml/Kg/h POLIURIA PVC < 12 PA < 100 PVC >12 PA > 100 PVC < 12 PA < 100 P.SPEC.< 1005 PVC < 12 PA < 100 GLICOSURIA VOLEMIA DIURETICI DESMOPRESSINA INSULINA
MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE Trattamento Infusione di soluzioni idroelettrolitiche in quantità e composizione dipendenti da - bilancio entrate-uscite dei liquidi - valori degli elettroliti plasmatici e urinari Desmopressina ormone antidiuretico (ADH) di sintesi Minirin (Fiale 1 ml = 4 µg) 1/16 1/8 di fiala o 8 ng/kg infusione continua per via endovenosa 4ng/Kg/ora
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
MANTENIMENTO EQUILIBRIO ELETTROLITICO IPERNATREMIA IPOPOTASSIEMIA IPOMAGNESEMIA ALTERAZIONI OSMOLARITA > (300) INSTABILITA CARDIOVASCOLARE ARITMIE DANNO D ORGANO
SQUILIBRIO ELETTROLITICO MULTIFATTORIALI CAUSE POLIURIA PERDITE AUMENTATE APPORTO INSUFFICIENTE IPOVOLEMIA ACIDOSI ALCALOSI DISTURBI ORMONALI TRATTAMENTO CORREZIONE CAUSE
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
Mantenimento della funzione emostatica Anomalie della coagulazione Cause Stati di fibrinolisi DIC Trasfusioni massive di sangue citratato Ipotermia Conseguenze Consumo piastrinico e di fattori della coagulazione Emorragie Formazione microtrombi
Trattamento Trasfusioni di emazie concentrate e di plasma fresco, piastrine, Normalizzazione dei parametri coagulatori
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
MANTENIMENTO ENDOCRINO ALTERAZIONE ASSE IPOTALAMO ADENOIPOFISARIO GENERALE DISREGOLAZIONE ORMONALE DEFICIT ORMONI TIROIDEI T3-T4-TSH ALTERAZIONI FUNZIONALITA SURRENALICA CORTISOLO ALTERAZIONI ATTIVITA INSULINICA INSULINA INSTABILITA DONATORE
MANTENIMENTO ENDOCRINO IPERGLICEMIA Cause: Ipoinsulinemia Infusione di catecolamine, glucosate, cortisonici Ipotermia Conseguenze: Glicosuria con poliuria osmotica (disidratazione e tendenza all ipovolemia) chetoacidosi (sofferenza cellulare) Terapia: infusione di insulina rapida e.v. IPOGLICEMIA Conseguente a iperdosaggio di insulina in infusione
MANTENIMENTO ENDOCRINO Emodinamica instabile non responsivi riempimento volemico e con apporto elevato di amine cardio-vasoattive Terapia Ormonale sostitutiva T3: 4 µg bolo 3 µg/h i.c. 3 µg/h i.c. Metilprednisolone: bolo 15 mg/kg Idrocortisone: 25-50 mg (desametazone, fluorocortisone)
TRATTAMENTO POTENZIALE DONATORE D ORGANO MANTENIMENTO EMODINAMICO MANTENIMENTO VENTILAZIONE MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA MANTENIMENTO FUNZIONALITA RENALE MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO CONTROLLO INFEZIONI
PREVENZIONE INFEZIONI Rischio di infezioni batteriche e/o micotiche trasmessi con l organo trapiantato impostazione della terapia antibiotica (prelevare organi con la più bassa carica microbica possibile) Breve tempo disponibile farmaci battericidi dosaggi adeguati Le colture inviate durante il periodo di osservazione non sono spesso disponibili Indispensabili per la condotta terapeutica sui pazienti riceventi
CONTROLLO INFEZIONI SEPSI BATTERICA NON CONTROLLATA NON IDONEITA ORGANI
PROTEZIONE CORNEE CHIUSURA PALPEBRE TAMPONE SOL. FISIOLOGICA