La gestione della richiesta trasfusionale: l esperienza del DMT di Pordenone Guido Martinuzzi SOC Immunoematologia e Medicina Trasfusionale AORP Pordenone guido.martinuzzi@aopn.fvg.it 1
Gestione della Richiesta Trasfusionale Istituzioni Normativa Regione FVG Europa Italia Accreditamento Direttive Leggi Direzione Politica Trasfusionale Crociata Assegnazione T&S Tipologia di emocomponente Electronic X-Matching Risorse Umane Medico TSLB Tecnologia & Sistemi Informativi Emonet Strumentazione di laboratorio SGQ ISO 9001:2008 ISO 15189:2003 2
Richiesta trasfusionale ed organizzazione In termini organizzativi gestire una richiesta di sangue significa per la struttura trasfusionale mettere in atto un processo molto complesso e delicato il cui valore aggiunto è ottenere un rapido miglioramento dello stato salute di un paziente che si trova in condizioni critiche......evitando nel contempo di creare al paziente stesso (ed all organizzazione) problemi a breve ed a lungo termine. 3
La richiesta trasfusionale: i rischi Tralasciando il rischio infettivo, i problemi a cui può andare incontro un pz. trasfuso sono in ordine di tempo di 2 tipologie: le reazioni trasfusionali (a breve termine); l alloimmunizzazione (a medio ed a lungo termine). 4
Sicurezza del processo: i punti chiave 1. Politica trasfusionale: Esclusivo impiego di E.C. leucodeplete. T&S come modalità di assegnazione standard. 2. Tracciabilità dei processi: SGQ Accreditamento 3. Supporto tecnologico al processo: Strumentazione di laboratorio Software gestionale della banca del sangue 5
Emazie leucodeplete Indicazioni consolidate (Grado di raccomandazione 1C) Prevenzione della reazione trasfusionale febbrile non emolitica (febrile non-haemolytic transfusion reaction - FNHTR) indotta dalla presenza di anticorpi antileucocitari. Riduzione dell incidenza di infezioni da CMV. 6
Type and Screen Il T&S prevede di eseguire come prove di compatibilità pre-trasfusionale la ricerca di Ab irregolari e la determinazione del gruppo sanguigno. Qualora il TCI risulti negativo, al paziente verranno assegnate le unità AB0/RhD compatibili di cui avrà bisogno e sarà omessa la prova crociata di compatibilità. L'unica operazione prevista è l'immediate spin, ovvero il controllo di compatibilità AB0 tra donatore e ricevente. 7
Type and Screen : efficenza e sicurezza Non è necessario immobilizzare le unità in banca per 72h (intervallo di validità della prova crociata). Per il periodo di validità del T&S (72h dalla trasfusione), al pz possono essere assegnate tutte le unità di EC di cui necessita senza eseguire ulteriori accertamenti. Il T&S è più sicuro e sensibile rispetto alla prova crociata nel rilevare gli Ab di importanza trasfusionale, soprattutto quelli influenzati dell'effetto di dose (sistemi Rh, MNSs, Kidd e Duffy).* Ciò perché le cellule del pannello di identificazione anticorpale provengono da donatori omozigoti per gli alleli codificanti tali antigeni (mentre sulle cellule dei donatori utilizzate per la prova crociata non è sempre così). *In alcuni sistemi gruppo-ematici gli individui omozigoti per un determinato allele presentano sui propri eritrociti una maggior quantità di antigene rispetto ai soggetti eterozigoti per quell allele. 8
Information Technology e T&S L'impiego di sistemi informativi che assicurino la completa tracciabilità del percorso trasfusionale, in grado di gestire dati sanitari, anagrafici e storia trasfusionale di pazienti ed attività dei donatori è attualmente considerata come una delle strategie fondamentali da mettere in atto per evitare reazioni trasfusionali emolitiche dovute a trasfusioni AB0 incompatibili. Nel 1992 negli USA (University of Michigan Medical Center) venne introdotta una metodologia di attribuzione delle unità di EC, basata sull'applicazione dell'information Technology al T&S. Tale modalità di attribuzione è detta: ELECTRONIC (COMPUTER) CROSS MATCHING 9
Emonet Emonet (INSIEL - Udine) è il sistema informativo gestionale della banca del sangue in uso in tutte le ST del FVG ed in numerose regioni italiane. Emonet è la risorsa tecnologica core di una ST: gestisce tutti i processi tramite barcode, è interfacciabile alle apparecchiature (non solo analizzatori ma anche bilance, scompositori, etc) ed ad al LIS, assicura la tracciabilità completa (dalla vena del donatore a quella del ricevente) opera tramite algoritmi in grado di supportare tutte le modalità di assegnazione (anche computer cross-matching) e gestisce tutta la storia trasfusionale dei pazienti e l'attività dei donatori. 10
Tracciabilità dei processi Tracciare un processo significa definirne e documentarne in modo puntuale fasi, competenze, responsabilità ed indicatori e rendere disponibili tali dati anche a distanza di anni. In medicina trasfusionale la tracciabilità è anche un obbligo di legge. Infatti secondo il DLGS 191/05 art.12 Per ciascuna unità di sangue o di emocomponenti raccolta, controllata, lavorata, conservata, rilasciata, distribuita e assegnata e' assicurata la tracciabilità del percorso dal donatore al ricevente e viceversa. 11
Tracciabilità: la via più semplice Certificazione ed accreditamento della Struttura......nel caso del DMT di Pordenone: certificazione ISO 9001:2008 e 15189:2003; accreditamento secondo i criteri definiti dal DGR RAFVG 167/2007 allegato A. Tali normative prevedono la tracciabilità dei processi tra i requisiti fondamentali. 12
Dal SGQ del DMT di Pordenone: PR 04 DU La modalità di assegnazione standard: Le unità di emazie contenute nelle frigoemoteche per il sangue disponibile sono disposte secondo l'ordine di scadenza...(omissis)...le unità vanno selezionate rispettando la compatibilità ABO e D prelevando sempre per prime le più vicine alla scadenza...(omissis) 13
Dal SGQ del DMT di Pordenone: PR 04 DU Le eccezioni:...solo per le donne in età fertile e per pazienti giovani con elevata aspettativa di vita vanno selezionate unità compatibili anche per il fenotipo Rh. Ovviamente per i pazienti immunizzati vanno selezionate unità negative per l'antigene implicato, ma anche con lo stesso fenotipo Rh e Kell/Cellano del ricevente. 14
Dal SGQ del DMT di Pordenone: PR 04 DU Il ruolo del TSLB: Il TSLB è responsabile dell'accettazione della richiesta, dell'inserimento in EmoNet e della verifica della sua corretta compilazione, dell'esecuzione delle prove di compatibilità, del trasferimento allo strumento delle richieste dei test, della loro esecuzione, dell'acquisizione dei risultati su host, della convalida dei test congruenti, del blocco e della segnalazione al dirigente dei risultati non congruenti o non compatibili, seleziona e assegna le unità di emocomponente secondo i criteri suesposti. 15
La richiesta trasfusionale Nel DMT di Pordenone quindi Il ruolo del TSLB in tale ambito è legato a: Esecuzione di esami diagnostici (immunoematologia). Attività di governance della banca del sangue (assegnazione e consegna). 16
Ruoli (PR 04 DU) Lo schema a sinistra indica la ripartizione delle responsabilità dei professionisti implicati nella gestione della richiesta trasfusionale (medico e TSLB). 17
Validazione del processo Ad inizio di ogni turno i TSLB del settore DU eseguono un CQI; il medico trasfusionista, valutata la congruità dei risultati, valida la seduta fino al controllo successivo autorizzando sotto la propria responsabilità il TSLB ad occuparsi di tutte le fasi operative del processo, dall'accettazione della richiesta alla consegna delle unità, sia in modalità crociata, sia in T&S. 18
Modalità operative Tutte le fasi del processo sono gestite tramite Bar Code: tale modalità operativa è obbligatoria. Tutti gli analizzatori sono connessi ad Emonet: i dati sia in entrata sia in uscita passano in automatico. GLI INTERVENTI DELL'OPERATORE PER INSERIRE LE RICHIESTE DI ESAMI SULLE APPARECCHIATURE E SOPRATTUTTO GLI ESITI IN EMONET SONO BANDITI. Ovviamente esistono procedure e IdL che regolano in processo anche in caso di black-out informatico e di malfunzionamento delle apparecchiature. 19
Strumentazione Le apparecchiature leggono le schedine e ne archiviano i risultati in formato JPEG. Le immagini riportanti gli esiti degli accertamenti rimarranno a disposizione del SIMT anche in caso di termine del contratto di fornitura con la ditta Biorad. In questo modo è assicurata anche a distanza di anni la tracciabilità della fase analitica oltre che di quella gestionale (assicurata da Emonet e dal SGQ). 20
Indicatori Sicurezza ed efficienza: non c'è stato un aumento del rapporto tra pz immunizzati e pz trasfusi; le reazioni trasfusionali non emolitiche sono in calo; non si sono mai verificate reazioni trasfusionali emolitiche; Unità di EC eliminate per scadenza < 0,5% (2008/09/10). 21
Indicatori Soddisfazione del cliente interno e sostenibilità: nessuna domanda di trasferimento da parte di medici e TSLB dal 2008 (compreso). escludendo quelli con prescrizioni mediche, tutti i TSLB coprono i turni del settore Distribuzione/Urgenze. Gli interventi del medico del DMT in regime di pronta disponibilità sono calati del 95% tra 2008 e 2009. 22
comunque......ognun al bale cun so agne... 23
Bibliografia ed approfondimenti R. Catapano - La ripartizione delle responsabilità fra le diverse figure professionali nella gestione della richiesta trasfusionale in un contesto certificato e accreditato. - Il Servizio Trasfusionale 5/2010, ed. SIMTI Önder Arslan - Electronic Crossmatching - Transfusion Medicine Reviews, Vol 20, No 1 (January), 2006: pp 75-79 Harvey J. Alter and Harvey G. Klein - The hazards of blood transfusion in historical perspective Blood 2008 112: 2617-2626 Eleftherios C. Vamvakas and Morris A. Blajchman - Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogenic blood transfusion and the available strategies for their prevention Blood 2009 113: 3406-3417 Eleftherios C. Vamvakas and Morris A. Blajchman - Blood Still Kills: Six Strategies to Further Reduce Allogeneic Blood Transfusion-Related Mortality - Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 77-124 Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degli emocomponenti e dei plasmaderivati - 1^ edizione, settembre 2008. 24
Grazie per l attenzione. 25