BOLLO DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER GESTIONE DI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE DURANTE LO SVOLGIMENTO DEL LUNA PARK INVERNALE (ART. 68 E 69 TULPS) DA PRESENTARE ENTRO E NON OLTRE IL 7 GENNAIO 2014 (a pena di decadenza) (il modello è disponibile nei siti internet http://www.valtiberina.toscana.it http://www.comune.sansepolcro.ar.it) La domanda dovrà pervenire esclusivamente per via telematica all indirizzo PEC: suap.ucv@pec.it Spett. UFFICIO SUAP Associato c/o UNIONE MONTANA DEI COMUNI DELLA VALTIBERINA TOSCANA Via San Giuseppe,32 52037 SANSEPOLCRO (AR) Il sottoscritto: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n Eventuale recapito postale diverso dalla residenza Titolare della licenza n rilasciata dal Comune di in data per gestire attrazioni dello spettacolo viaggiante CF P.IVA Tel. Fax E-mail @
RICHIESTA DI INSTALLARE ATTRAZIONE SPETTACOLO VIAGGIANTE (art. 69 T.U.L.P.S.) PRESSO IL LUNA PARK Titolare Legale Rappresentante IN QUALITA DI Altro DELL IMPRESA / AZIENDA Denominazione o ragione sociale Ditta individuale Società (specificarne tipo) Altro C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I P. IVA (se diversa da C.F.) I I I I I I I I I I I I I I I I I Con sede legale nel Comune di prov. C.A.P. via, viale, piazza n tel. fax. cell. e-mail p.e.c. Iscritta al registro imprese della C.C.I.A.A. di dal al numero (Registro Imprese) Numero REA In attesa di iscrizione Registro Imprese C.C.I.A.A. Non tenuto conto all iscrizione in quanto Ente o altra struttura Titolare di autorizzazione dello spettacolo viaggiante ai sensi dell art. 69 T.U.L.P.S. e rilasciata dal Comune di Prot. in data / / (Compilare solo in caso di subingresso) subentro della ditta in data / / per effetto di (cessione affitto donazione successione) copia dell atto pubblico o della scrittura privata autenticata dal notaio del trapasso dell azienda o relativa certificazione notarile CHIEDE di partecipare al Luna Park (anno ) ed essere autorizzato ad occupare relativo suolo pubblico installando le seguenti attrazioni (indispensabili ai fini del calcolo del Canone TOSAP):
Per il periodo dal / / al / / (art. 3 del Regolamento Comunale) 1 2 3 4 5
E di avere al seguito la seguente abitazione/roulotte (indispensabili per l assegnazione della piazzola e ai fini del calcolo del Canone TOSAP): Per il periodo dal / / al / / (art. 8 del Regolamento Comunale). Tipologia e ingombri a terra di medesima dimensione alla precedente edizione (anno ) Il/la sottoscritto/a a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle conseguenze penali e amministrative di cui agli artt. 75 e 76 dello stesso per il caso di dichiarazioni mendaci, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità di atti di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/00, dell'art. 21 della L. 241/90 e dell art. 483 del Codice Penale DICHIARA - di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività (art. 11 TULPS); - di aver ottemperato all'istruzione dei propri figli come previsto dall'art. 12 del T.U.L.P.S.; - che non sussistono nel suo confronto cause di divieto, o di decadenza o di sospensione ad ottenere o mantenere l autorizzazione di spettacolo viaggiante previste dalla vigente normativa antimafia e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti della ditta stessa e degli altri soggetti indicati dall art. 10 L. 31/05/1965 n. 575; DICHIARA - di essere a conoscenza che a seguito dell istanza sarà redatta apposita graduatoria con l assegnazione delle aree che sarà pubblicata sul sito internet dell Unione Montana dei Comuni della Valtiberina e del Comune di Sansepolcro e per tanto il sottoscritto è tenuto a verificare nei suddetti siti in quanto non verrà inviata ulteriore comunicazione; - di impegnarsi ad effettuare i pagamenti previsti prima di occupare l area assegnata; - di essere a conoscenza che nell ipotesi di mancato pagamento della cauzione e della TOSAP non sarà consentito l ingresso nell area. ALLEGA: - copia del documento d'identità in corso di validità del dichiarante; - documentazione fotografica a colori e aggiornata delle attrazioni che si intendono installare; - copia licenza annuale; - copia collaudo annuale; - copia polizza assicurativa. data / / Firma del titolare o del legale rappresentante
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. data / / Firma del titolare o del legale rappresentante Se l istanza sarà accolta, dovranno essere esibiti i sotto elencati documenti: 1) copia documento d identità del richiedente e del tecnico; 2) copia licenza di esercizio; 3) copia iscrizione registro piccoli imprenditori; 4) attestato di idoneità per la gestione delle attrazioni o collaudo annuale di perfetto montaggio redatto da tecnico abilitato; 5) attestato di conformità dell impianto elettrico redatto da tecnico abilitato; 6) copia del manuale d uso e manutenzione di ogni singola attrazione; 7) copia del libretto dell attività di ogni singola attrazione; 8) marca da bollo da 16,00; 9) certificati di reazione al fuoco degli arredi e materiali impiegati; 10) FOTOGRAFIA DELL ATTRAZIONE; 11) Polizza assicurativa (DA ESIBIRE ANCHE PER I GIOCHI A PREMIO); 12) Versamento del deposito cauzionale presso la Tesoreria Comunale Banca Monte dei Paschi di Siena filiale di Sansepolcro (IBAN: IT 77 U 01030 71610 00000 1302330) inserendo la Causale Deposito cauzionale Luna Park 2014 di: - 100,00 per ogni piccola attrazione; - 200,00 per ogni media attrazione; - 300, 00 per ogni grande attrazione. 13) Copia libretto di circolazione (se si tratta di attrazioni montate su veicoli); 14) Certificato di attribuzione numero identificativo di ogni singola attrazione; 15) Ricevuta attestante il versamento degli oneri dovuti per l occupazione di suolo pubblico. Il versamento dovrà essere effettuato presso l Ufficio Tributi del Comune di Sansepolcro (Sig. Antonelli Paola)., lì L interessato