Adherence Counselling Tratto dal Progetto di riduzione dell'abbandono terapeutico e incremento dell'aderenza alla HAART negli ospedali del distretto Nord della Thailandiapresentato al XVI Congresso Internazionale AIDS 2006di Toronto da Sangworn Sombatmai Sombat Tapanya Della Chiang Mai University, Thailand Traduzione e adattamento a cura di Silvia Bandini NPS ONUS
Disegno dello studio Lo studio è stato portato avanti su 3 bracci per 6 mesi e i pazienti sono stati seguiti per 12 mesi Braccio 1: intensificazione delle cure e counselling sull'aderenza Braccio 2: intensificazione delle cure, counselling sull'aderenza e intervento di peer operator Braccio 3: nessun intervento. Intensificazione cure e counselling sull'aderenza con 6 mesi di ritardo
Interventi Counselling aderenza:motivazioni del counselling e stage di preparazione, azione e mantenimento con presenza di medici su vari temi- divulgazione di notizie,cambiamenti nell'aderenza, resistenza ai farmaci, fallimento terapeutico, effetti collaterali, depressione Intervento di peer operator:approfondimento delle conoscenze su HIV/AIDS e gruppo di supporto;una visita mensile in reparto di ricovero o domiciliare per consigli terapeutici, malattia avanzata, counselling e conta delle compresse Distribuzione materiale informativo:manuali e linee guida su cure mediche e counselling
Risultati I risultato dello studio hanno mostrato sia un incremento dell'aderenza che, e in misura ancora superiore, della salute sia fisica che mentale nei bracci 1 e 2 già a 4 mesi. Si sono evidenziati anche minori fattori influenzati da stigma e discriminazione nei bracci 1 e 2 rispetto al 3. Fattori relativi ad una migliore aderenza sono: percezione della ART come cura, autovalutazione dell'efficacia, superamento "mentale" della discriminazione, migliori relazioni con il personale sanitario e con gli operatori pari
Aderenza vs Compliance Aderenza: l'azione di attaccarsi a qualcosa con devozione, l'azione di aderire accettando un ruolo attivo nella conservazione della propria salute Compliance: l'azione di conformarsi, arrendendosi o acconsentendo senza partecipare nelle decisioni tra consulente e cliente(i due soggetti del counselling)
Maggiori cause di fallimento nel trattamento anti HIV/AIDS Malattia avanzata Comparsa di resistenza virale Farmacocinetica Intolleranza al trattamento Non aderenza al trattamento
Aderenza nella ARV Il successo terapeutico richiede un'aderenza >95%(ottimale) è quella necessaria per raggiungere il risultato di viremia irrilevabile <50 nell'80% degli individui Ogni riduzione del 10% dei valori dell'aderenza raddoppia il livello della carica virale Un'aderenza di circa l'80% è considerata sufficiente per raggiungere un buon risultato nelle terapie di altre malattie croniche come diabete e ipertensione Un'aderenza non ottimale può portare a: incompleta soppressione virale comparsa di ceppi resistenti fallimento immunitario e progressione malattia limitazione delle future opzioni terapeutiche e costo più alto
Livelli e fattori d influenza dell aderenza Livelli di aderenza dal 20 al 35% dei pazienti hiv+ hanno difficoltà a mantenere l'aderenza a livello dell'80% Più del 10% di pazienti riporta di dimenticare una o più dosi giornaliere e più del 30% riportano di dimenticare dosi nell'arco di un mese. Fattori che influenzano l aderenza Caratteristiche della malattia Regime di trattamento Caratteristiche del paziente (fattori socialdemografici e psicologici) Presenza di consulenti Ambiente clinico
Counselling sull aderenza Conoscenza del regime di trattamento Conoscenza degli effetti collaterali e dei modi per gestirli Valutazione delle barriere all'aderenza che si pongono davanti al paziente e discussione delle tecniche per superarle Integrazione del trattamento nella routine giornaliera Proporre strategie per ricordare di assumere la terapia Coinvolgere i familiari Esplorare le aspettative, le credenze e la percezione riguardo alla HAART del paziente
Profilo di paziente con aderenza eccellente Credere nella necessità di aderenza tra 90 e 100% Aver fiducia nel proprio consulente Prendere i farmaci anche in presenza di TD attiva Apertura sul proprio essere HIV+ e sul ricevere supporto adeguato Essere determinato a stare in salute(obiettivo principale) Nessuna depressione attiva
Aderenza: comportamento dinamico I livelli dell aderenza cambiano nel tempo L aderenza è determinata da una interrelazione di fattori che si evolvono, ma nessun fattore è trascurabile Richiede un approccio multidisciplinare: medici, infermieri e counsellor Richiede una combinazione di promozione di varie strategie per motivarla
Sviluppo motivazionale Favorire la presa di coscienza del cliente sulle conseguenze di comportamenti sbagliati evidenziandone la contraddizione con l obiettivo da raggiungere( salute) Evitare le argomentazioni che possono favorire una presa di posizione difensiva, spostando la conversazione su altre conclusioni Esprimere empatia senza giudicare Essere con il cliente, dalla sua parte Stimolarne la fiducia in sé: puoi farlo, credere nelle possibilità di cambiamento
Tecniche di Sviluppo motivazionale Fare domande aperte: Tirar fuori il problema: cosa fai quando pensi di avere problemi di salute? Favorire il ragionamento: cosa pensi ti possa accadere se non prendi i farmaci regolarmente? Incoraggiare il cambiamento : quali sono i vantaggi del prendere le terapie? Infondere attitudini positive sul cambiamento: se decidi di prendere la terapia come vorresti essere aiutato per essere aderente?
Ascolto attivo Cercare di scoprire i significati e le sensazioni espresse dal cliente e comunicare con lui sottolineandole : Sembri preoccupato sugli effetti collaterali che possono presentarsi Sembra che il giudizio degli altri sia molto importante per te
Affermazione e riepilogo Esprimere parere positivo sui tentativi del cliente di parlare apertamente dei suoi problemi Grazie per avermi messo al corrente di questo Riepilogare i vari aspetti della discussione accuratamente: Problemi : non ho mai pensato alle conseguenze della non aderenza, questo mi spaventa Generare idee per risolvere i problemi: Brain Storming Intenzione di cambiamento: ma posso fare qualcosa Ottimismo: penso di potercela fare, ce la farò
Counselling preparatorio 1 incontro Stabilire una relazione di fiducia Chiarire i principi : numero appuntamenti, disponibilità Valutazione del cliente usando domande aperte su: anamnesi, corrente stato di salute, uso di droga, uso di alcol, salute mentale, risorse di supporto sociale, problemi socioeconomici e familiari Resoconto della relazione medico/paziente Riepilogo breve del piano di trattamento proposto: medicinali, dosaggio, posologia, effetti collaterali e metodi per arginarli Discussione delle strategie di aderenza Identificazione delle barriere all aderenza Fissare l incontro successivo
Counselling successivi Riepilogo del regime di trattamento Discussione dell esperienza terapeutica Valutazione dell aderenza Discussione delle strategie di aderenza e delle sue barriere Discussione su effetti collaterali e soluzioni Discussione sul piano proposto al primo counselling Riepilogo degli obiettivi della terapia, delle strategie correnti e dell impatto della terapia sulla vita quotidiana Discussione sul coinvolgimento della famiglia e sul supporto che può dare Incoraggiare il cliente ad informare il partner enfatizzando la necessità di prevenzione Tenere un diario dell incontro Fissare l incontro successivo
Counselling di mantenimento dopo 1 mese Riepilogo dell esperienza su trattamento e aderenza dopo 1 mese Discussione su effetti collaterali a lungo termine e soluzioni Revisione delle barriere all aderenza: servizi, disponibilità farmaci, pigrizia nel prendere medicinali. Riepilogo del piano seguito Riepilogo degli obiettivi della terapia, delle strategie correnti e delle barriere superate Tenere un diario dell incontro Fissare l incontro successivo