QUADRO DEPRESSIVO

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1 LEZIONE LA MALATTIA MENTALE DOTT. GIANNI PIZZOL

2 Indice 1 INTRODUZIONE QUADRO NEVROTICO L ANSIA I DISTURBI D ANSIA: CRITERI DIAGNOSTICI DEGLI ATTACCHI DI PANICO (DAP) TRATTAMENTO DEI DISTURBI D ANSIA QUADRO DEPRESSIVO DISTURBI BIPOLARI QUADRO PSICOTICO DISTURBO SCHIZOFRENICO TRATTAMENTO DELLA SCHIZOFRENIA LE EMERGENZE PSICHIATRICHE APPROCCIO AL PAZIENTE NELL URGENZA PSICHIATRICA L USO DEI FARMACI NELL EMERGENZA PSICHIATRICA TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATO (TSO) BIBLIOGRAFIA: SITOGRAFIA di 22

3 1 Introduzione La malattia mentale con è un semplice disturbo medico, ma è una sindrome complessa, dove i diversi fattori biologici, psicologici e sociali, si intrecciano con la storia di ciascuna persona e determinano un disturbo mentale specifico per ogni persona. Nella classificazione delle malattie mentali riportata nella nosografia ufficiale del DSM IV e nel ICQ X, si possono individuare centinaia di diversi disturbi tra di loro, dove ciascuno è costituito da diversi sintomi che devono essere presenti per un determinato periodo di tempo e che gli stessi sintomi possano comunque trovarsi in diversi altri disturbi mentali 1. Il disturbo mentale può essere definito come un alterazione, temporanea o permanente, che induce l individuo malato a non riuscire a fra fronte in modo adeguato ai suoi bisogni e alle esigenze del mondo sociale in cui vive, a volte consapevole di questo disagio, a volte no. Categorie di disturbi mentali: PSICOTICI compromissione del giudizio di realtà con deliri e allucinazioni. NEVROTICI assenza di compromissione del giudizio di realtà; basati principalmente su conflitti intrapsichici che determinano ansia, fobie, ossessioni. FUNZIONALI assenza di un danno organico noto o di un fattore eziologico ben definito in grado di spiegare l alterazione. ORGANICI presenza di danni strutturali cerebrali che spiegano il disturbo. 1 American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Trad. it. Milano: Masson, di 22

4 2 Quadro nevrotico La netta distinzione fra il quadro nevrotico e quello psicotico e solo un artificio didattico. Un disturbo non e sempre nettamente attribuibile al piano nevrotico o al piano psicotico Il modo nevrotico di vivere e una sofferta esagerazione delle preoccupazioni che caratterizzano l esistenza umana normale, limitandone uno sviluppo attivo e sereno. Essere nevrotici significa: avere paura senza motivo (FOBIA) rimuginare inutilmente la stessa idea (OSSESSIONE) simulare inconsapevolmente una malattia (ISTERIA) essere convinti senza motivo di essere gravemente malati (IPOCONDRIA) mangiare troppo (BULIMIA) o troppo poco (ANORESSIA) essere stanchi senza ragione (NEVRASTENIA) avere un infarto, o un ulcera, per eccessiva tensione emotiva (DISTURBO PSICOSOMATICO) La persona nevrotica è consapevole di avere un disturbo, ha coscienza della propria malattia ed è sempre disponibile ad accettare un trattamento L ansia L ansia rappresenta uno dei sentimenti fondamentali dell uomo: sentimento penoso che pervade tutta la persona, vissuto di minaccia e di pericolo incombente e indefinito, che mette il soggetto in uno stato di tensione ed allarme. Relazione con le reazione di attacco-fuga. 4 di 22

5 Ansia normale: Relazione proporzionata e comprensibile a situazioni ed eventi reali. Stato di allarme che migliora la performance. Possibilità di controllo o coping. Ridotta componente somatica. Ansia patologica: Mancanza di relazione o reazione sproporzionata rispetto a circostanze reali Relazione con conflitti Intensità tale da creare disfunzione o disagio Difficoltà di controllo e coping Notevole componente somatica (angoscia) 6.2. I disturbi d ansia: Disturbo da Attacchi di Panico (DAP). Attacchi di panico frequenti, che si manifestano in periodi discreti e che iniziano con la comparsa improvvisa di un intensa apprensione, di timore, spesso associati con sentimenti di disgrazia imminente. Disturbo da Ansia Generalizzata (GAD). Ansia eccessiva e preoccupazione che persiste per almeno sei mesi Agorafobia. Ansietà legata al rifiuto di luoghi o situazioni dalle quali può essere difficile o imbarazzante fuggire, o nelle quali è difficile ottenere aiuto nel caso di un attacco di panico. Ansia Sociale. Ansia clinicamente significativa provocata da esposizione a certi tipi di situazione o di prestazione, che portano spesso a comportamento evitante. 5 di 22

6 Fobie Specifiche. Ansia clinicamente significativa provocata da esposizione a certi tipi di situazione particolarmente paurosi, che inducono per lo più un comportamento d evitamento. Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). Caratterizzato da ossessioni, che causano una forte ansietà e angoscia, e/o compulsioni che neutralizzano l ansia. Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD). Rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumentata eccitazione e dall evitamento di stimoli associati al trauma Criteri diagnostici degli attacchi di panico (DAP) Gli attacchi di panico sono sentimenti improvvisi.un periodo preciso di intensa paura o disagio nel corso del quale si sono sviluppati quattro o più dei seguenti sintomi: palpitazione, tachicardia, cardiopalmo sudorazione - parestesie tremori fini o grandi scosse brividi o vampate di calore dispnea o sensazione di soffocamento sensazione di asfissia dolore o fastidio al petto nausea o disturbi addominali sensazioni di sbandamento o instabilità derealizzazione o depersonalizzazione 6 di 22

7 paura di perdere il controllo od impazzire 6.4. Trattamento dei disturbi d ansia Nel trattamento dei disturbi d ansia molti pazienti rispondono bene alla psicoterapia basata su tecniche cognitivo comportamentali, tecniche di rilassamento e misure generali che coinvolgano lo stile di vita del paziente; in altri casi sono preferibili e/o possono essere associate alla psicoterapia terapie farmacologiche specifiche. I farmaci che riducono l ansia sono descritti come ansiolitici e agiscono alterando la trasmissione sinaptica chimica del cervello. I farmaci utilizzati nel trattamento dei disturbi ansiosi sono le benzodiazepine e gli inibitori selettivi per il riassorbimento della serotonina. 7 di 22

8 3 Quadro depressivo Una breve ed occasionale sensazione di sentirsi giù è una risposta comune agli eventi della vita, come per esempio quando subiamo una perdita o rimaniamo delusi. Tuttavia non si tratta di un vero disturbo depressivo. Mentre uno stato d animo che indica tristezza, malinconia, abbattimento, fino alla disperazione, superando certi limiti per intensità e durata, si può trasformare in patologia. Il quadro depressivo è caratterizzato da: ABBASSAMENTO DEL TONO DELL UMORE: il soggetto depresso perde la fiducia e la stima di se stesso. RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO: ogni movimento è compiuto come se costasse fatica, la persona ha un aspetto generale trascurato. ANSIA: spesso presente nelle sue componenti somatiche - insonnia, nausea, palpitazioni, difficoltà respiratorie. TENDENZA AL SUICIDIO: visto come unica via di fuga da una situazione insopportabile. 8 di 22

9 4 Disturbi bipolari Il disturbo bipolare, come la depressione, è una patologia ricorrente dell umore. Consiste in episodi ripetuti di mania e depressione e quindi è anche chiamato disturbo maniaco-depressivo. Lo stato maniacale è opposto alla depressione ed è caratterizzato da: IPERATTIVITA PSICOMOTORIA: le idee si susseguono accavallandosi e c è difficoltà a mantenere l attenzione. La rapidità di elaborazione ed esposizione fa dimenticare i nessi logici. EUFORIA: elevazione del tono dell umore. Rivisitazione del proprio passato in termini positivi, futuro senza preoccupazioni e dubbi. Aspetto non sempre presente. PERSONALITÀ DEPRESSA Umore triste Bassa autostima Sensazione d inefficienza psicofisica Insonnia o ipersonnia Scontrosità e laconicità PERSONALITÀ MANIACALE Umore allegro Alta autostima Sensazione d efficienza psico-fisica Diminuzione del bisogno di riposo Socievolezza e loquacità 9 di 22

10 5 Quadro psicotico Una persona che percepisce ed interpreta se stesso ed il mondo esterno in modo strano e poco ragionevole, senza rendersi conto di tale sua condizione. I sintomi che caratterizzano il disturbo psicotico sono il delirio e le allucinazioni. Il delirio è una convinzione del soggetto inerente a se stesso o al mondo esterno o ad entrambi, provvista di tre caratteristiche: La convinzione non è condivisa, giudicata falsa dalle persone appartenenti allo stesso contesto culturale, sociale, politico. La convinzione deve essere resistente alle dimostrazioni pratiche e alle argomentazioni logiche. La convinzione è un aspetto centrale dell esistenza del soggetto. E possibile, anche se non facile, comprendere l origine ed il significato del delirio in relazione alla vita psicologica dell individuo che ne è portatore. Deve essere inteso come tentativo, certamente fallimentare, di difendersi dalla angoscia di non comprendere se stesso ed il mondo circostante. L allucinazione è una percezione senza oggetto, percepire qualcosa che non esiste o crederla come effettivamente esistente. Il soggetto percepisce una voce senza alcun stimolo esterno (altrimenti è illusione). Il soggetto deve essere profondamente convinto della realtà della sua percezione ed inconvincibile dell errore (altrimenti è allucinosi) 5.1. Disturbo schizofrenico...il paziente che si è organizzato secondo il funzionamento schizofrenico deve trovare interlocutori che possano capirlo e aiutarlo a cambiare, poco per volta, tale modo di vivere. Chi diventa schizofrenico ha vissuto angosce orribili; egli se ne è liberato alla meno peggio, mutilando in parte la propria esistenza, ma riuscendo a sopravvivere psichicamente Non si può chiedere al paziente di accedere ad un modo di vita diverso se non a piccoli passi, attraverso la comprensione 10 di 22

11 del suo modo di vivere. Questa è una verità universale : come si può pensare di aiutare qualcuno senza prima riuscire a capire, senza prima mettersi nei suoi panni P.C. Racamier La schizofrenia è il maggior problema di salute pubblica. Colpisce l 1% della popolazione; più di 2 milioni di persone negli Stati Uniti ne soffrono. Questo grave disturbo mentale distorce i pensieri e le percezioni in un modo difficile da comprendere per le persone sane. La schizofrenia è caratterizzata da una perdita di contatto con la realtà e da una distruzione del pensiero, della percezione, dell umore e del movimento. Il disturbo solitamente insorge in età adolescenziale o nella prima età adulta e può persistere per tutta la vita. Il termine schizofrenia fu introdotto per la prima volta nel 1911 dallo psichiatra svizzero Eugen Bleuler, significa grossolanamente mente divisa perché molti pazienti sembrano oscillare tra stato normale ed anormale. Le manifestazioni essenziali della schizofrenia sono la presenza di un insieme di caratteristici segni e sintomi (sia positivi che negativi) per un significativo periodo di tempo, che può variare da mesi a anni. I sintomi positivi riflettono la presenza di pensieri e comportamenti anormali: della percezione (allucinazioni) del pensiero deduttivo (deliri) del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato) comportamento fortemente disorganizzato e caotico. I sintomi negativi riflettono l esperienza di risposte normalmente presenti: espressione ridotta delle emozioni (appiattimento dell affettività) nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell eloquio (alogia) difficoltà ad iniziare un comportamento finalizzato (abulia). Sulla base degli attuali criteri diagnostici, la schizofrenia può essere classificata in alcuni tipi, basata sulla presenza di una costellazione di sintomi prevalenti. 11 di 22

12 La schizofrenia paranoide è caratterizzata da preoccupazione associata ad illusioni organizzate intorno a un tema: per esempio, la credenza che nemici molto potenti stiano per attaccarci. Queste illusioni sono spesso accompagnate da allucinazioni uditive (udire voci immaginarie, per esempio) collegate allo stesso tema. Di tutti i pazienti con schizofrenia, quelli con il tipo paranoide possono essere riabilitati più facilmente. La prospettiva è meno ottimistica nei casi di schizofrenia disorganizzata. Caratterizzano questo tipo di schizofrenia una mancanza di espressione emotiva (chiamata affettività piatta ), associata a un comportamento disorganizzato e a un eloquio incoerente. L eloquio può essere accompagnato da sciocchezze e risate che non hanno alcuna relazione con ciò che viene detto. Questa forma schizofrenica è soggetta ad un peggioramento e presenta scarse possibilità di recupero. Un terzo tipo comune è la schizofrenia catatonica, caratterizzata da particolari movimenti volontari, come l immobilità e lo stupore (catatonia), da una postura bizzarra, da smorfie, e spesso anche da una ripetizione di frasi e parole senza senso Trattamento della schizofrenia La terapia della schizofrenia consiste in una terapia farmacologia combinata con il sostegno psicosociale. I farmaci neurolettici convenzionali, come la clozapina e l aloperidolo, riducono i sintomi positivi della schizofrenia in molti pazienti. Sfortunatamente i farmaci hanno anche molti effetti collaterali, non deve sorprendere che molti sintomi del bloccaggio dei recettori della dopamina nello striato assomiglino a quelli della malattia di Parkinson; fanno parte di questi sintomi la rigidità, il tremore e la difficoltà a dare inizio ai movimenti. La terapia cronica con i neurolettici può far emergere una discinesia tardiva, caratterizzata da movimenti involontari delle labbra e della mascella. 12 di 22

13 6 Le emergenze psichiatriche Ci deve essere qualcuno che riesca a superare questo panico, questa fuga dal dolore degli altri che ci ricorda la nostra infelicità, la nostra incapacità o la nostra disperazione; qualcuno che riesca a stare con una persona che si accorge di non poter assolutamente aiutare, senza avvertire un senso di fallimento nel non riuscire a farlo. R.Laing L emergenza psichiatrica può essere definita come una situazione acuta e grave in cui la sofferenza psichica di un soggetto o un suo comportamento, collegati ad una qualche psicopatologia, richiedano un intervento psichico immediato per i rischi che tale stato comporta alla persona stessa (per la sua tutela somatica, relazionale, sociale, professionale e patrimoniale) o agli altri 2. Lo scopo dell intervento di emergenza è quello di prestare aiuto ad una persona quando questa presenta chiari segni di scompenso psicologico acuto, in particolare modo quelli che fanno temere per un stato francamente psicotico, come nelle depressioni severe, stati d ansia o di grave panico, accesso delirante acuto, comportamenti di tipo autistico, condizione per la quale è senz altro necessario un intervento. Nella categoria emergenze psichiatriche sono compresi molti disturbi e sindromi sostenuti da varie condizioni psicofisiche. Possono essere determinati da condizioni non psicotiche, senza implicazioni comportamentali con rilevanza soggettiva, come di solito accade nei disturbi d ansia, ma anche da quadri psicotici o da comportamenti aggressivi e violenti. Possono infine essere sostenuti da intossicazioni esogene o da condizioni legate a disturbi di competenza della Medicina Generale. Le emergenze psichiatriche comprendono una varietà di condizioni cliniche fortemente differenziate, sia per l eziologia, sia per la fenomenologia. Possono presentarsi come una riduzione delle condizioni sociali fino a gravi disturbi comportamentali con atti violenti. Le emergenze psichiatriche giungono all osservazione dello specialista, in gran parte, presso i servizi dedicati all emergenza, al pronto soccorso o, ancora, ai servizi territoriali, sono 2 Casacchia M, Sconci U., Urgenza, emergenza e crisi, In urgenza in psichiatria, Milano, Masson, di 22

14 caratterizzati dall agitazione fino alla condotta aggressiva e violenta: vanno a costituire quella ampia e vaga categoria diagnostica/descrittiva come agitazione psicomotoria. Le emergenze comportamentali sono correlabili a tre principali cause: condizione medica generale intossicazione o astinenza da sostanze disturbo psicotico. In quest ultimo ambito si collocano i disturbi psicotici in fase acuta, che sono di difficile interpretazione e definizione diagnostica; il più delle volte le emergenze comportamentali possono essere sostenute dalla comorbilità, con la presenza di tutte e tre le cause, aumentando le difficoltà di gestione e trattamento. L incremento di condotte aggressive, la maggior conoscenza delle malattie organiche nelle condizioni comportamentali dello stato mentale e la diffusione dei disturbi da uso di sostanze, quali l alcol o altre sostanze psicoattive e, nello stesso tempo, una migliore organizzazione delle risposte della Psichiatria, con la presenza dello psichiatra nel Pronto Soccorso degli ospedali, hanno determinato e favorito un aumento nel numero degli interventi psichiatrici in emergenza. I disturbi comportamentali in emergenza, sono caratterizzati in massima parte dal sintomo agitazione. Presente in vario grado, dalla sensazione soggettiva di tensione a comportamenti aggressivi o violenti contro cose e persone, questa condizione viene compresa nella frequente diagnosi di agitazione psicomotoria, non delineata in termini eziologici o di grado. L agitazione può essere definita come una serie di comportamenti determinati da varie condizioni patologiche, fisiche e psichiche, con caratteristiche fluttuanti, e si configura come una sindrome trans nosologica. Infatti, in vari disturbi, psichiatrici e non, possiamo trovare un insieme di sintomi comportamentali riferibili al termine agitazione. Possiamo definire l agitazione in base alla presenza di uno o più dei seguenti comportamenti: irrequietezza motoria esagerata risposta agli stimoli interni o esterni facile irritabilità inappropriata e/o finalistica attività verbale e motoria disturbi del sonno fluttuazione della sintomatologia in termini sia quantitativi sia temporali. 14 di 22

15 Sulla scorta della prevalenza di un sintomo, o di una serie di sintomi, possono essere individuati alcuni sottotipi di agitazione. In relazione alla prevalenza di sintomi motori o di quelli verbali è possibile distinguere: un agitazione caratterizzata da aggressività fisica con rabbia, distruttività e disponibilità alla lotta o all aggressione delle persone, da una caratterizzata da aggressività verbale, con imprecazioni e urla. Non sempre l agitazione psicomotoria si presenta con comportamenti aggressivi, ma l aggressività complica il quadro dell impostazione delle diverse risposte terapeutiche. L aggressività può essere definita come ogni comportamento tendente alla distruttività di sé, di altre persone e/o oggetti. 6.1 Approccio al paziente nell urgenza psichiatrica La prima fase dell intervento psichiatrico in urgenza / emergenza consiste necessariamente in un tentativo di sdrammatizzare la situazione, trasformandola da contesto d emergenza, in cui è necessario fornire una risposta immediata e non dilazionabile, in un contesto in cui è possibile parlare dei problemi, cercando di capire ciò che sta succedendo. Non è possibile seguire in questa prima fase schemi preordinati. E importante che ogni operatore abbia consapevolezza del fatto che tutto ciò che egli farà, nel corso di questo primo contatto, segnerà inevitabilmente i suoi successivi rapporti con il paziente e con i familiari. E utile, perciò: evitare inganni o sotterfugi circa il proprio ruolo e le finalità dell intervento; utilizzare un linguaggio semplice, chiaro, facilmente accessibile e che non sia ambiguo; trasmettere la disponibilità ad ascoltare e capire quanto sta succedendo; tranquillizzare le persone che si sentono minacciate, spaventate o in colpa; allontanare i presenti coinvolti sul piano emotivo; evitare ogni collusione con familiari o altri accompagnatori; non assumere atteggiamenti moralistici o punitivi verso il paziente o i familiari; creare un atmosfera di rispetto per la condizione di sofferenza del paziente e di partecipazione attenta ai problemi presentati; 15 di 22

16 accettare che sia il paziente a stabilire di cosa parlare, cercando di portare poi il discorso sulla crisi attuale e sulle sue eventuali motivazioni; evitare commenti diretti sulle convinzioni del paziente e sui suoi comportamenti bizzarri; manifestare sicurezza nelle decisioni, pieno controllo della situazione. Di fronte ad un paziente particolarmente agitato o violento, è importante che l operatore eviti di mettersi in situazioni potenzialmente pericolose, di assumere atteggiamenti eccessivamente direttivi o minacciosi, di ostacolare la possibilità del paziente d'allontanarsi dalla stanza. Quando, nonostante tutte queste precauzioni, il paziente continui ad essere agitato, l obiettivo immediato dovrà essere quello di ricorrere alla sedazione farmacologica, da attuare, se possibile, in maniera non drammatica ed evitando la contenzione fisica, in idonei spazi clinici. La necessità di adottare questi provvedimenti dovrebbe essere spiegata in maniera esplicita e decisa al paziente e ai suoi familiari. Un corretto approccio sanitario all urgenza/emergenza può permettere di gestire adeguatamente il rapporto con un paziente in stato d agitazione psicomotoria, potenzialmente violento e non collaborante. È ovvio, naturalmente, che ci sono delle situazioni, in cui è impossibile rimandare un intervento, come nel caso delle grosse crisi d agitazione psicomotoria, nel caso di suicidio, di grave violenza su persone e cose e/o di sperpero di beni. In questi casi il contenimento e l assistenza necessaria al soggetto sono resi possibili solo da una condizione di degenza ospedaliera. Se tali misure non sono accettate dal paziente si deve procedere al Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). 6.2 L uso dei farmaci nell emergenza psichiatrica. La via di somministrazione preferita per il trattamento farmacologico dell emergenza psichiatrica è quella orale, ma questo presuppone una quota di collaborazione da parte del paziente. Possono essere utili alcune formulazioni orali come le soluzioni o le formule orodispensibili, che permettono la sicurezza dall assunzione rapida e la rapidità di azione. La somministrazione per via parenterale, che in genere risulta più rapida, ma ugualmente efficace dell assunzione per via orale, ma è poco gradita dai pazienti, di solito è riservata ai soggetti che necessitano di una maggiore rapidità d azione e a quelli che rifiutano la terapia stessa. Senza dubbio la via 16 di 22

17 intramuscolare è più utilizzata rispetto a quella endovenosa, che in condizioni di emergenza con agitazione e aggressività risulta complicata e di difficile applicazione. I farmaci somministrati in emergenza sono in gran parte neurolettici, benzodiazepine e antiepilettici usati di solito come stabilizzatore dell umore 17 di 22

18 7 Trattamento sanitario obbligato (TSO) Interventi che non necessitano del TSO: 1. Esistenza dello stato di necessità. Il sanitario, in presenza di una situazione nelle quali si riscontra una grave e attuale pericolo per l incolumità del paziente o altrui, non solo può, ma deve intervenire (direttamente), pur limitando la libertà del paziente e, ove ne sussistano i presupposti, può fare riscontro all intervento delle forze dell ordine. 2. Stato di coscienza gravemente alterato. La presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente alterato, (la cui origine può essere più o meno nota o verificabile clinicamente o con esami di laboratorio), può determinare, da parte del paziente, l incapacità di esprimere un consenso. 3. Richieste al medico psichiatra di trattamento sanitario obbligatorio per patologie non psichiatriche. Il medico psichiatra interpellato da altro medico allo scopo di legittimare l imposizione di trattamenti sanitari per patologie non psichiatriche, sulla base dell art.33. della Legge 833/78 non è tenuto ad intervenire. In medicina il rapporto tra urgenza, intervento medico e ricovero ospedaliero è logico ed accettato, in psichiatria e nella medicina delle dipendenze la proposta di ricovero va sempre ponderata, considerando il carico di valenze negative che esso può assumere nella storia individuale del soggetto, ma soprattutto non sempre viene accettato da paziente. Nel determinare la necessità di un ricovero in regime di TSO possono giocare un ruolo di rilievo diversi fattori sociali oltre alla sola gravità sintomatologica. Infatti, è stato osservato che non è la gravità del quadro psicopatologico la principale caratteristica del paziente in TSO. Il fallimento delle capacità di contenimento del soggetto di un ambiente familiare e/o microsociale con scarsa accettazione della disabilità del paziente sembra direttamente correlato al ricovero coatto. La legge 180/78 ha prodotto il superamento della precedente legislazione che si fondava su di un concetto custodialistico e di pericolosità del malato di mente. 18 di 22

19 Tale cambiamento ha permesso di elaborare un nuovo concetto di ricovero coattocce è un provvedimento non più difensivo da parte dell ambiente, ma uno strumento terapeutico per il paziente, in situazioni di urgenza, che non possono essere gestite diversamente. All art. 34 della legge 833/78, che ha recepito la legge 180/78 viene stabilito che il medico, dopo aver eseguito ogni tentativo di convincimento del paziente, può richiedere il ricovero contro la volontà del malato se sussistono le seguenti tre condizioni: l esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti provvedimenti terapeutici; la non accettazione di tali provvedimenti da parte del paziente; l assenza delle condizioni e delle circostanze che consentono di adottare tempestivamente idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento di TSO viene adottato in base ad una proposta motivata, di un medico che ha visitato il paziente (art. 33 della legge 180/78), redatta in triplice copia (una copia è per il reparto psichiatrico, una copia è per il Sindaco ed una copia per il Giudice Tutelare). Si propone il TSO in modo consono all attuale legislazione e motivato con chiara descrizione sintomatologica delle condizioni psicopatologiche del paziente. Nella compilazione della certificazione è preferibile, non indicare semplici definizioni diagnostiche, ma offrire notizie cliniche relative al paziente e la descrizione delle condizioni del soggetto e delle circostanze rilevate, così da rispettare il concetto di proposta motivata propria della certificazione stessa. Tali condizioni e circostanze che rendono necessario il provvedimento costituiscono una diagnosi di stato che va oltre la patologia psichica di cui è affetto il paziente e può essere comune a varie categorie diagnostiche dalla schizofrenia, ai disturbi dell umore, dalla dipendenza da sostanze alla sindrome astinenziale da alcool, ecc. La proposta di TSO deve essere convalidata dal medico dell Unità Sanitaria Locale (USL) competente per il territorio (art. 34 della legge 180/78). In genere è a ciò preposto un medico del Servizio Psichiatrico o della Direzione Sanitaria dell ospedale ove si trova il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) competente. Il provvedimento di TSO viene disposto dal Sindaco in qualità di autorità sanitaria locale (art. 35). Sintesi della procedura per il provvedimento di TSO: 19 di 22

20 Proposta del medico che certifica l esistenza delle suddette tre condizioni. Convalida della proposta da parte di una medico, dipendente pubblico. Emanazione da parte del Sindaco dell ordinanza esecutiva (entro 48 ore). Notifica al Giudice Tutelare (entro 48 ore) che provvede a convalidare o meno il provvedimento, comunicandolo al Sindaco. Durata del provvedimento: 7 giorni. Possibilità di proroga (da comunicare al Sindaco ed al Giudice Tutelare). Cessazione del TSO da comunicare al Sindaco ed al Giudice Tutelare. 20 di 22

21 Bibliografia: American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Trad. it. Milano: Masson, 2001 Bear m. F., Connors B. W., Paradiso M. A., Neuroscienze: esplorando il cervello, Masson, Milano, Cassano G.B. e al., Trattato italiano di psichiatria, Masson, Milano, Casacchia M, Sconci U., Urgenza, emergenza e crisi, In urgenza in psichiatria, Milano, Masson, Fornari U., Trattato di psichiatria forense, UTET,Torino, Monaco.F., Torta R., Neurolexicon, Dizionario Integrato di Neurologia, Neuroscienze, Psichiatria e Psicologia, Centro Scientifico Editore, Torino, di 22

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