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1 IPERSENSIBILITÀ Segni e sintomi obiettivamente riproducibili iniziati dall esposizione ad uno stimolo definito (allergeni, solitamente carboidrati o proteine) ad una dose tollerata da soggetti normali. È diversa dall ipereattività = esagerata risposta normale ad uno stimolo.si distingue in allergica e non allergica. Ipersensibilità allergica = mediata da meccanismi immunologici innescati da allergeni Può essere mediata da IgE o non mediata da IgE Ipersensibilità allergica IgE mediata = il meccanismo immunologico è da legame antigene-ige. Può essere atopica o non atopica. Atopica = in soggetti che hanno una esagerata anticorpopoiesi di classe IgE dopo il contatto con l allergene, in genere proteico, a basse dosi. È forte l impronta familiare. Il cromosoma che interviene nelle allergie sembra essere il 5, che codifica per IL-3, IL-4 e IL-5, coinvolti nello switch delle IgE e nell attivazione degli eosinofili. In alcuni casi le IgE aumentano anche quando ci sono malattie non allergiche: AIDS, linfoma di Hodgkin, infezione da stafilococcua aureus (che innalza anche IgG e IgM), mononucleosi. I sintomi piu comuni sono diarrea, respiro sibilante, eruzioni cutanee e più tardivamente anticorpi IgE specifici. Danno positività al prick test. (Rinite allergica IgE mediata atopica, Non atopica = in soggetti con normale anticorpopoiesi IgE, si ha una risposta multisistemica da produzione anticorpale di classe IgE quando un individuo è esposto a dosi di allergene/antigene molto alte fino a grammi, attraverso le membrane mucose ad esempio farmaci, alimenti, o per iniezione ad esempio farmaci, veleni. Il quadro clinico prevede segni locali fino allo shock anafilattico. (punture di insetti, elminti, farmaci, ipersensibilità alimentari) Ipersensibilità allergica non IgE mediata = ipersensibilità allergica non mediata da IgE, ma ad esempio: Mediata da linfociti T[dimostrabile con test di stimolazione linfocitaria antigene specifica](dermatite allergica da contatto, asma allergico non IgE mediato, Dermatite Atopica (IgE associata) allergica non IgE mediata, malattia celiaca) Mediata da eosinofili (gastroenteropatie) Mediata da da anticorpi IgG (alveolite allergica nel polmone del contadino e nella malattia dell allevatore di piccioni) Mediata da immunocomplessi IgG (immunocomplessi contenenti destano, malattia da siero) Mediata da anticorpi IgE e IgG (aspergillosi broncopolmonare allergica) Ipersensibilità non allergica = mediata da meccanismi non immunologici. Attivazione diretta, non immunologia dei mastociti, del complemento, delle chinine, da agenti fisici, da alterato metabolismo dell acido arachidonico (aspirina, asma non allergico, eczema dermatite atopica non allergico, sindrome orticaria angioedema non allergico, Nares non allergic rinetis eosinophilic syndrome)

2 MALATTIE DA IPERSENSIBILITÀ RINITE/ CONGIUNTIVITE: Rinite allergica IgE mediata, atopica (Rinite allergica non IgE mediata) Nares non allergic rinetis eosinophilic sindrome riniti dovute a fattori ormonali (riniti mestruali e gestazionali, ad esempio) possono essere intermittenti, persistenti, stagionali È caratterizzata da rinorrea acquosa, salve (cioè, ripetizione) di starnuti, prurito al naso, ostruzione nasale (talvolta tanto intensa da ostacolare una normale attività quotidiana), congiuntivite, lacrimazione, cefalea da coinvolgimento dei seni paranasali. Va in DD con rinite infettiva di origine virale (raffreddore) e la rinite vasomotoria, in cui un massiccio afflusso di sangue dovuto a una vasodilatazione locale può ostruire le vie nasali. ASMA: Asma allergico IgE mediato Asma allergico non IgE mediato, mediato da linfociti T Asma non allergico ( ) Restringimento delle vie aeree dato da broncospasmo, edema della mucosa, ipersecrezione mucosa. Le aree ipoventilate del polmone restano iperperfuse, quindi non si ha corretta ossigenazione del sangue venoso: dapprima si ha ipossiemia compensata dall aumento della frequenza respiratoria, che induce ipocapnia che viene diffusa piu facilmente; poi con l aggravarsi del processo ostruttivo si ha flusso espiratorio ancor piu ridotto, aumento del volume residuo, uso della muscolatura accessoria della respirazione con il fenomeno del nodding flessione del capo ad ogni atto respiratorio. Quindi si ha una ipercapnia oltre a l ipossiemia, e un quadro di insufficienza respiratoria, diminuzione del ritorno venoso al cuore sinistro, riduzione gittata cardiaca, comparsa del polso paradosso. La valutazione dell accesso asmatico si fa con parametri clinici (frequenza respiratoria, eloquio, uso muscolatura accessoria, respiro sibilante, frequenza cardiaca), spirometrici, emogasanalitici (dal sangue capillare, concordante all emogas del sangue arterioso, tranne che per l O2. si nota ipossiemia, associata a ipocapnia e alcalosi respiratoria in quadri medio gravi, a normo o ipercapnia in quadri piu gravi. La cianosi compare quando un quarto dell'emoglobina è denaturata, con SaO2 pari al 75% e con valore corrispondente di PaO2 attorno ai 50mmHg. L'alcalosi respiratoria iniziale sposta a sinistra la curva di dissociazione dell'hb comportando saturazioni più alte a parità di PaO2. l'assenza di cianosi è falsamente rassicurante perche c è alcalosi. Terapia: beta2agonisti (salbutamolo) per via inalatoria o aerosol, ossigenoterapia, idratazione (perdita di liquidi con tachipnea e scarso introito di liquidi), bicarbonato e adrenalina in casi gravi. SINDROME ORTICARIA-ANGIOEDEMA: Sindrome Orticaria-angioedema allergica IgE mediato (orticaria acuta, raramente cronica) Sindrome Orticaria-angioedema allergica non IgE mediata, da immunocomplessi Sindrome Orticaria-angioedema non allergica (quasi tutte le orticarie croniche e l orticaria cronica idiopatica) Si dividono in forme acute (4,6 settimane) e forme croniche (>6 settimane), continue o intermittenti. Sono caratterizzate dal pomfo, rilevatezza bianca o rossastra della cute, di consistenza duroelastica, di varia dimensione, pruriginoso, e doloroso, (DD eczemi), che dura da pochi minuti a un paio di ore max (DD vasculite orticarioide che dura 24h). È dato da vasodilatazione capillare e edema del derma papillare e medio e coinvolgimento vasale.

3 Le cause possono essere molteplici, quindi si fanno molti esami: Sospetto IgE mediata (evento raro) Prist per le IgE totali e Rast per le IgE specifiche (pollini: graminacee, olivo, alimenti: se è bambino al latte vaccino, uova, pesce, arachidi, soia; se è adulto agli arachidi, crostacei, uova, latte, pesce) Sospetto parassitosi intestinale esami parassitologici Sospetto patologie internistiche es linfoma emocromo, VES, LDH, Sospetto orticaria fisica dermografismo, caldo, freddo, pressione Sospetto orticaria psicogena anamnesi Sospetto additivi chimici alimentari amine di caffe, cioccolata, cocacola, fast food Sospetto orticaria da farmaci fans, aceinibitori, beta bloccanti Terapia: Identificare e allontanare causa. Sintomatica con antistaminici. ECZEMA DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO: Eczema dermatite allergica da contatto non IgE, da linfociti Th1 Eczema dermatite allergica da contatto non immunologico, da sostanze irritanti Eczema dermatite allergica da contatto IgE mediato non atopico da proteine che riescono a superare la barriera cutanea (dermatite irritativi da contatto) Macule, vescicole pruriginose che evolvono in squame, croste. Nella sede di contatto o diffusa in sedi secondarie. Possibile sovrainfezione microbica. ECZEMA DERMATITE ATOPICA: Eczema dermatite atopica IgE mediato, atopico Eczema dermatite atopica non IgE mediato, mediato da linfociti T Eczema dermatite atopica non allergico Macule eritemato squamose secche, desquamanti, pruriginose. Possibili sovrainfezioni. IPERSENSIBILITÀ DA FARMACI: IgE mediate, non atopiche Cellulo mediate (esantemi, eritema fisso da medicamento) Ipersensibilità non allergiche (paracetamolo in sindrome di Gilbert) Puo instaurarsi rapidamente una sindrome orticaria angioedema con pomfi giganti pruriginosi, da liberazione allergica o non allergica di istamina, ad esempio da acido acetilsalicilico, ACEi, FANS. Puo ancora manifestarsi ipersensibilità con eruzioni esantematiche morbilliformi (eritemi lenticolari), scarlattiniformi (macule polimorfe), roseoliformi (macule polimorfe), pustolose. DD con eziologia infettiva la febbre precede l eruzione in quelle biotiche, la accompagna nelle reazioni da ipersensibilità Può esserci un eritema fisso eritemato edematoso discoide dopo 24 ore dalla somministrazione del farmaco, che si risolve dopo 1-3 settimane e recidiva alla riassunzione. IPERSENSIBILITÀ ALIMENTARI: Allergia alimentare IgE mediata Allergia alimentare non IgE mediata Ipersensibilità alimentare non allergica IPERSENSIBILITÀ DA PUNTURE DI INSETTI: Ipersensibilità allergica IgE mediata non atopica Ipersensibilità non allergica CLASSIFICAZIONE DI MUELLER (in gradi di crescente gravità)

4 Orticaria generalizzata, prurito, malessere. Angioedema generalizzato, costrizione toracica,sibili respiratori, dolori addominali, nausea e vomito, vertigini. Dispnea, disfagia, obnubilamento del sensorio. Cianosi, ipotensione, collasso, incontinenza, perdita di coscienza. ANAFILASSI reazione di ipersensibilità grave, pericolosa per la vita, generalizzata o sistemica. Anafilassi allergica IgE mediato (da arachidi, da veleno d ape) Anafilassi allergica IgG mediato Anafilassi allergica cellulomediato Anafilassi non allergica (ex reazione anafilattoide) L anafilassi può essere scatenata da diverse sostanze quali farmaci, proteine come alimenti, veleni, ormoni, enzimi, lattice, polisaccaridi come destano, sostanze per fini diagnostici come mezzi di contrasto, prodotti chimici industriali, esercizio fisico. L anafilassi può essere immediata, nel giro di pochi secondi, o raramente ad esordio tardivo. Può essere unifasica o bifasica (1/3 casi), protratta (1/3 casi) se perdura per piu di 30 ore. Quadro clinico. È possibile ipotensione (shock anafilattico) son coinvolgimento neurologico, broncospasmo, reazione allergica cutanea, gastroenterica. Tra i sintomi generali ricordiamo malessere, caldo (flushing), prurito palmare e plantare, lacrimazione, starnuti a salve, rinorrea acquosa, stridore laringeo, tosse stizzosa, polso piccolo, tachicardia, sudorazione fredda, perdita di coscienza e sincope che dura da 30 secondi a 5 minuti (precedute da astenia, senso di testa vuota, obnubilamento della vista, midriasi, nausea, senso di caldo o freddo, pallore facciale) Lo shock è quella condizione nella quale una riduzione marcata e diffusa dell apporto di ossigeno e sostanze nutritizie ai tessuti da luogo a lesioni cellulari reversibili o irreversibili se la situazione persiste nel tempo. È di tipo distributivo, periferico (come quello settico, neurogeno, endocrinologico) da riduzione delle resistenze vascolari sistemiche e conseguente maldistribuzione del flusso ematico nel microcircolo e ipoafflusso alle cellule. È diverso dallo shock centrale, come quello cardiogeno, da insufficienza cardiaca e conseguente ipoafflusso periferico (da confusione, stupore, cute fredda e umida, polso filiforme, bassa pressione differenziale, ipotermia ) È diverso dalla reazione vaso vagale (sincope neurocardiogena), causata dallo stress e dalla paura, caratterizzata dalla difficoltà del sistema nervoso autonomo di assicurare i livelli di pressione arteriosa compatibili con la perfusione cerebrale, il sangue si accumula nelle vene e c è caduta del ritorno venoso periferico, con conseguente tachicardia, che viene interpretata dal SNC come ipertensione che quindi risponde con bradicardia e diminuzione delle resistenza periferiche. Terapia Se c è shock con sincope, posizionare il paziente in Trendelenburg Somministrare adrenalina somministrabile im, sc, ev subl, nasale (vasocostrizione, rilasciamento muscolatura liscia e broncodilatazione, riduzione permeabilità venulare, cronotopismo inotropismo cardiaco), antistaminici, cortisonici

5 INDAGINI ALLERGOLOGICHE TEST CUTANEI. Hanno valore significativo per allergeni da inalazione (pollini, acari, polveri), non per alimenti e farmaci. Utili in sensibilizzazione per veleno di imenotteri Prick test (intradermici) Sono caratteristici in caso di ipersensibilità di tipo I IgE mediato Si mette una goccia contenente l allergene in esame sulla cute della faccia volare dell avambraccio, poi si punge fino ad arrivare nel derma con una punta. Oppure si può inoculare direttamente l allergene direttamente nel derma con l ago. È formato dalla batteria standard, formata da un insieme di sostanze contenenti estratti allergenici comuni: dermatofagoidi (acari), derivati epidermici e salivari di gatto e cane, muffe indoor e outdoor (degli ambienti aperti e chiusi, la più comune è l alternaria) graminacea, olivo, assenzio selvatico, cipresso. Se il paziente è allergico a una sostanza, questa, incontrati mastociti ricoperti di IgE specifiche, indurrà il rilascio d istamina e la formazione di un pomfo 3mm entro 15min. Si confrontano con un pomfo di controllo indotto con istamina Le piante allergiche per l uomo sono quelle impollinate dal vento (anemofile), mentre le piante impollinate dagli insetti (entomofile) non risultano allergeniche, così come le piante ornamentarie. Tempi d impollinazione (e conseguente allergia): Graminacee = da marzo a luglio, poi da settembre a ottobre Paretarie = da febbraio a novembre Assenzio selvatico = da metà agosto a ottobre. Scratch test (scarificazione) Si scarifica la cute e poi si deposita l allergene Patch test (epicutanei) Sono caratteristici in caso di ipersensibilità di tipo IV da ipersensibilità ritardata Adoperate varie metodiche che utilizzano supporti tenuti a contatto con la superficie del dorso, contenenti la sostanza da esaminare. La lettura si esegue dopo ore con la comparsa di un eczema con o senza vescicole, oppure edema, eritema. PRIST Determinazione radioimmunologica delle IgE totali IgE(t). (v.n. 200 ku/l) Di scarso significato clinico in quanto le IgE variano in patologie non allergiche (parassitosi, malattie connettivali), variano in individui sani, in modo circadiano. RAST Determinazione radioimmunologica delle IgE specifiche per un singolo allergene IgE(s) ELISA Determinazione enzimatica delle IgE specifiche per un singolo allergene IgE(s)