La sindrome di Sjögren

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1 Medicina orale La sindrome di Sjögren Sjögren s syndrome M. Carbone, G. Massolini, R. Broccoletti Sezione di Medicina Orale, Dental School-Lingotto, Università degli Studi di Torino; Società Italiana di Patologia e Medicina orale (SIPMO), Università degli Studi di Torino La rubrica di patologia e medicina orale si pone l obiettivo di inquadrare le principali patologie mucose che possono coinvolgere il cavo orale e in cui spesso l odontoiatra si imbatte nel corso della sua professione. Vengono posti ai principali esperti italiani della materia, esponenti della Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (SIPMO), alcuni quesiti sugli aspetti fondamentali delle patologie in esame. 1. Che cosa è la sindrome di Sjögren? La sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infi ammatoria cronica di origine autoimmune, caratterizzata principalmente da un infi ltrazione linfocitaria focale delle ghiandole esocrine; per questo è defi nita anche esocrinopatia autoimmune. Può presentarsi in forma isolata (SS primaria) oppure in associazione ad altre connettiviti o patologie autoimmuni ben defi nite (SS secondaria). La sindrome ha un decorso lento, ma progressivo e lo sviluppo completo delle manifestazioni cliniche richiede approssimativamente da 6 a 10 anni. 2. Come si manifesta nel cavo orale? I sintomi principali sono rappresentati da una persistente secchezza della bocca (xerostomia) e degli occhi (xeroftalmia) nota come sindrome sicca ; generalmente la secchezza coinvolge anche la cute e le altre mucose. La gravità della xerostomia varia in un intervallo molto ampio. Non tutti i pazienti decrivono i sintomi di secchezza orale in modo specifi co o univoco: i disturbi lamentati possono essere la diffi coltà a deglutire il cibo, problemi nel portare protesi mobili totali, modifi cazioni del senso del gusto, aumento dell incidenza della carie, sintomi di bruciore cronico della mucosa orale, intolleranza a cibi acidi o speziati, diffi coltà o impossibilità alla masticazione e alla deglutizione dei cibi asciutti (per es., cracker), aderenza dei cibi alle mucose buccali e inabilità a parlare senza interruzioni per più di pochi minuti. Non è inusuale che il paziente tenga sempre con sé, o accanto al letto di notte, dell acqua che usa, in piccoli sorsi, per inumidirsi la bocca ( segno della bottiglia ). L ipolacrimazione è responsabile dei sintomi di affaticamento visivo, fotosensibilità, bruciore e sensazione di sabbia negli occhi. Tale condizione è nota con il termine di cheratocongiuntivite secca /$ - see front matter 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi: /j.ios ITALIAN ORAL SURGERY 2010;9(4):

2 M. Carbone et al. Dato l ampio spettro di attività della malattia, oltre ai sintomi locali organo-specifici (legati alla disfunzione esocrina), sono possibili numerose manifestazioni extraghiandolari rappresentate da sintomi artritici, fenomeno di Raynaud e diverse forme di porpora cutanea, nefriti e polmoniti interstiziali, ipotiroidismo autoimmune, manifestazioni periferiche e centrali del sistema nervoso (fatica) e malattie linfoproliferative. 3. Dove si manifesta nel cavo orale? Le ghiandole salivari e il cavo orale sono sempre interessati dalla malattia. La cosiddetta componente salivare della SS è caratterizzata dall infiltrazione linfocitaria delle ghiandole salivari maggiori e minori. Tale condizione è responsabile, in parte, dei vari gradi di ipofunzione salivare riscontrabili in tutti i pazienti e dell ingrossamento delle ghiandole salivari maggiori osservabile in molti di essi (figg. 1 e 2). In alcuni pazienti, la tumefazione delle ghiandole salivari (specie parotidi) è ricorrente, simmetrica e talvolta accompagnata da febbre, con episodi che durano per molte settimane o mesi. In altri il rigonfiamento ghiandolare è cronico, senza o con una leggera variazione di volume. In queste ghiandole, la flogosi dei dotti e la formazione di calcoli possono dare luogo a sintomi di scialoadenite o scialolitiasi. Le componenti orali della SS consistono principalmente negli effetti che l ipofunzione cronica salivare esercita sui denti e sulla mucosa orale, tra cui: Un particolare quadro di carie dentaria, localizzata soprattutto al margine cervicale, incisale e cuspidale degli elementi dentari, e l infiltrazione marginale delle otturazioni (figg. 3 e 4) Infezioni opportunistiche da microrganismi della specie Candida, candidosi atrofiche (fig. 5) e cheiliti angolari (fig. 6) Dolore orale per l eritema localizzato o diffuso della mucosa orale con atrofia delle papille del dorso linguale (fig. 7) Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010

3 La sindrome di Sjögren Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 (circa 1,5 milioni di americani ne sono affetti), mentre la forma secondaria è piuttosto comune, essendo presente nel 30% circa dei pazienti con connettiviti. 5. Quali sono le cause? Altri problemi legati alle funzioni fisiologiche compromesse dall assenza del film salivare: difficoltà nell eloquio, disfagia, disgeusia e instabilità delle protesi mobili totali. 4. In quali pazienti e con quale frequenza si manifesta? La SS interessa principalmente le donne (rapporto F:M di 9:1), con un picco di incidenza tra 40 e 50 anni di età, ma può insorgere a qualunque età. L età media alla diagnosi è di 50 anni, mentre il ritardo diagnostico è di circa 5-10 anni. Quest ultimo dato riflette l esordio insidioso della malattia, che spesso inizia con sintomi vari e aspecifici. La frequenza familiare della malattia è rara, ma nei parenti dei pazienti con SS il riscontro di altre patologie autoimmuni è comune. La forma primaria ha una prevalenza stimata dello 0,5%, simile a quella dell artrite reumatoide L eziopatogenesi della SS non è chiara; si suppone siano coinvolti fattori ormonali, genetici, virali e immunologici. Una riduzione dei livelli di estrogeni può spiegare la predominanza della SS nelle donne e lo sviluppo della malattia nel periodo post-menopausale. La predisposizione genetica è suggerita dall aumento dell incidenza della malattia in pazienti che presentano determinati geni del complesso maggiore di istocompatibilità (MCH) di classe II, in particolare alcuni tipi di alleli HLA e DQ. Sotto questa influenza endocrina e genetica dell ospite, l aggressione da parte di fattori ambientali (per es., virus) del tessuto ghiandolare induce un certo grado di lisi cellulare. Come risultato, alcuni autoantigeni (principalmente SS-A/Ro, SS-B/La, recettori muscarinici M3) sono esposti sulla superficie delle cellule epiteliali e non riconosciuti come self. Di conseguenza si instaura una risposta autoimmune con un infiltrato massivo di linfociti CD4+ e la produzione di autoanticorpi IgG e IgM da parte dei linfociti B. Il risultato di tale processo è la parziale distruzione degli acini ghiandolari (50-60%) con decremento della funzione secretoria. Il restante tessuto ghiandolare risulta comunque ipofunzionante, probabilmente a causa del coinvolgimento dei recettori muscarinici nel danno autoimmune. ITALIAN ORAL SURGERY 4/

4 M. Carbone et al. 6. Quali correlazioni esistono con le malattie sistemiche? Nei pazienti con la forma primaria della sindrome (pss) la possibilità di sviluppare un linfoma non- Hodgkin è superiore di 44 volte rispetto ai controlli normali. Tuttavia, studi longitudinali condotti su pazienti con pss concludono che, a parte un significativo aumento dell incidenza di linfomi maligni, la malattia ha generalmente una prognosi benigna e i tassi di mortalità sono comparabili o leggermente aumentati rispetto a quelli della popolazione generale. Ciò si spiega con il fatto che solo alcuni pazienti con pss sono ad alto rischio oncologico. Una recente classificazione suddivide i pazienti con pss in due gruppi distinti e con diversi livelli di rischio di sviluppare un linfoma: i pazienti con bassi livelli sierici di C4 e/o porpora palpabile e/o tumefazione delle ghiandole salivari sono ad alto rischio di sviluppare un linfoma (Type I SS) e rappresentano il 20% delle diagnosi attuali di pss. Il rimanente 80% dei pazienti, senza questi fattori predittivi, è classificato come a basso rischio (Type II SS) e può essere rassicurato poiché non presenta un rischio aumentato di mortalità. Il linfoma maligno sembra essere l unica causa di morte prematura nei pazienti Type I SS e insorge nel 5% circa di essi. La forma secondaria della sindrome (sss) insorge nel 30% circa dei pazienti affetti da un altra ben definita patologia autoimmune, come l artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico e la sclerodermia. 7. Quali correlazioni esistono con il carcinoma orale? La SS non ha correlazioni con il carcinoma orale. 8. Come si diagnostica? La diagnosi di SS è molto complessa ed è legata a una valutazione comparativa tra sintomi, segni ed esami di laboratorio. Attualmente, i criteri diagnostici accettati sono quelli stabiliti nel 2002 dall American- European Consensus Group (AECG). La procedura diagnostica AECG della SS si basa sulla valutazione di vari parametri raccolti all interno di sei criteri: (I) sintomi oculari; (II) sintomi orali; (III) segni oculari; (IV) caratteristiche istopatologiche; (V) coinvolgimento delle ghiandole salivari; (VI) autoanticorpi (tabella I). La diagnosi di pss nei pazienti senza alcuna malattia potenzialmente associata si pone quando si ha una positività a quattro criteri su sei, ma con almeno una positività al criterio IV o al criterio VI. La classificazione AECG prevede inoltre condizioni di esclusione per la SS, a loro volta causa di iposcialia: pregressa radioterapia nel distretto testacollo; infezione da HCV e HIV; linfoma preesistente; sarcoidosi; graft-versus-host-disease e assunzione di farmaci anticolinergici. 9. Come si cura? Attualmente non è disponibile una terapia risolutiva per la SS: nessun farmaco studiato finora è stato in grado Tabella I Criteri classificativi secondo l american-european consensus group (I) Sintomi oculari (II) Sintomi orali (III) Segni oculari (IV) Caratteristiche istopatologiche (V) Coinvolgimento delle ghiandole salivari (VI) Autoanticorpi Tratta da Ann Rheum Dis 2002;616: Secchezza oculare quotidiana da più di 3 mesi Sensazione di ghiaia o sabbia negli occhi Uso di lacrime artificiali Bocca secca da più di 3 mesi Tumefazione delle ghiandole salivari da adulto Necessità di bere per deglutire cibi asciutti Test di Shirmer: <5 mm/5 min Test rosa bengala Infiltrazione linfocitaria focale: focus score 1 Flusso salivare non stimolato: 1,5 ml/15 min Scintigrafia ghiandole salivari Scialografia parotidea Anti-SSA; anti-ssb 218 ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010

5 La sindrome di Sjögren di arrestare, ridurre o ripristinare il danno ghiandolare. Generalmente il trattamento è sintomatico e di supporto. Il controllo dei sintomi e delle manifestazioni orali prevede l utilizzo di sostituti salivari, farmaci antimicotici e fluoro. È possibile stimolare farmacologicamente la salivazione con gli agonisti colinergici (pilocarpina e cevimelina) la cui efficacia è dimostrata, sebbene l impiego clinico sia limitato dalle controindicazioni e dagli effetti collaterali, talvolta mal tollerati. Il controlli dei sintomi e delle manifestazioni extraghiandolari prevede principalmente l uso di farmaci antinfiammatori (steroidei e non steroidei) e antimalarici (idrossiclorochina); gli immunosoppressori (azatioprina) sono riservati ai casi gravi. 10. Quali problemi pone all odontoiatra? Le modificazioni quantitative e qualitative (minerali e proteine) del flusso salivare predispongono all insorgenza di carie destruenti e di infezioni micotiche e batteriche delle mucose di difficile trattamento e recidivanti. Si rendono quindi necessari frequenti richiami e controlli per attuare tutti i presidi terapeutici di cui si dispone: la profilassi e la cura precoce della carie e delle infezioni micotiche, un ottima motivazione all igiene domiciliare e l eliminazione delle abitudini alimentari errate. Per il controllo dei sintomi sono disponibili in commercio prodotti specifici contro l iposcialia sotto forma di collutori, gel e spray (sostituti salivari) contenenti enzimi salivari e privi di costituenti irritanti o cariogeni. La salivazione può essere stimolata meccanicamente (con gomme da masticare specifiche) o farmacologicamente (con scialogoghi). Utili sono le indicazioni sullo stile di vita come mantenere una buona idratazione e umidificare gli ambienti in cui si soggiorna. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. ITALIAN ORAL SURGERY 4/