con tecnica di stratificazione individuale

Transcript

1 Il piatto incisale stratificato individualmente per un risultato naturale Implantoprotesi con tecnica di stratificazione individuale Un articolo di Attilio Sommella, Napoli Nel seguente articolo il nostro autore Attilio Sommella presenta la sua tecnica di stratificazione individuale con particolare attenzione per il piatto incisale. Infatti, il piatto incisale conferisce ad un lavoro stratificato, sia con masse ceramiche, sia con il composito, un effetto più vicino alla natura. Chi fosse interessato a conoscere dettagliatamente la sua tecnica di stratificazione riproducibile con risultati eccellenti potrà trovarla nel suo libro che tratterà il margine incisale come punto di forza nell espressione di un incisivo di prossima uscita Parole chiave: piatto incisale, tecnica di stratificazione, implantoprotesi Introduzione Dire che ridere spesso allunga la vita è vero. Forti di questo concetto, tutti i giorni siamo sempre più spinti al limite delle nostre conoscenze scientifiche e tecnologiche, con la speranza di capitalizzare piccole scoperte che ci consentono un miglior approccio protesico, semplificando al massimo quelle che sono le tappe obbligate per la costruzione di un dispositivo medico su misura. Oggi ci serviamo di tecnologie e tecniche applicative molto sofisticate, che ci permettono sì di raggiungere risultati estetici soddisfacenti e di gran precisione ma, a nostro avviso, anche molto indaginose ed elaborate nel numero e nella complessità delle fasi di lavorazione che, a volte, si ripercuotono sul manufatto finale. Noi pensiamo che queste metodiche vadano neces-sariamente snellite, soprattutto nel numero delle fasi di lavorazione, perché siamo sempre più convinti del fatto che più "passaggi" voglia dire più "errori". Avendo approfondito nel corso di questi anni varie metodiche applicative riteniamo che, a prescindere dal tipo d impianto (inteso come marchio), il protocollo che qui sottoponiamo all'attenzione del lettore rappresenti il giusto compromesso per il conseguimento corretto di un dispositivo medico su misura di tipo implantare. Caso clinico Il nostro protocollo implantoprotesico prevede in primis, dopo un attenta valutazione della dentizione residua, la realizzazione di un set-up iniziale e successivamente la costruzione di due protesi provvisorie rimovibili (Fig. 1). Dalla loro duplicazione saranno confezionate le dime radiografiche e chirurgiche. Generalmente sono richieste ampie finestrature vestibolari e palatali per meglio irrorare e raffreddare la 608 dental dialogue ANNO X 8/2003

2 TECNICAdd Fig. 1 Protesi provvisoria rimovibile Fig. 2 Dima chirurgica superiore Fig. 3 Dima chirurgica inferiore Fig. 4 Particolare ingrandito della dima chirurgica Fig. 5 Mascellare superiore pronto per essere improntato Fig. 6 Mascellare inferiore pronto per essere improntato breccia ossea ricevente. Nonostante ciò, consigliamo di conservare il bordo periferico della sopra citata dima (Fig. 2), per garantire alla stessa una buona stabilità durante tutto l intervento chirurgico. La stessa procedura è usata per la realizzazione della dima inferiore (Fig. 3). Nei casi di aree sublinguali molte ridotte è preferibile evitare le finestrature che potrebbero essere causa d eventuali fratture di tali aree durante la seduta chirurgica. Nella figura 4 è visibile un particolare ingrandito della dima chirurgica; da notare le ampie aperture per favorire il corretto raffreddamento dell'osso in fase di preparazione del sito implantare. Lo spessore minimo consigliato del bordo periferico è di 3 mm. Nelle figure 5 e 6 sono visibili il mascellare superiore e il mascellare inferiore pronti per essere improntati. ANNO X 8/2003 dental dialogue 609

3 Fig. 8 Portaimpronte in situ prima dell'impronta Fig. 7 Portaimpronte individuale Fig. 10 Visione interna della base del vallo occlusale Fig. 9 Vallo occlusale inferiore in posizione Nella figura 7 è evidenziato il portaimpronte individuale opportunamente preparato: si consiglia sempre di applicare delle grosse ali laterali per favorire un corretto disinserimento. Esso è provvisto di particolari box che racchiudono solo i perni da impronta, permettendo così la rilevazione dei perni fresati con gesso da impronta a bassa espansione. Durante la realizzazione di codesti portaimpronte è importantissimo calibrare mediante l utilizzo di cera gli spessori interni che, successivamente, saranno occupati dal materiale da impronta. Laddove sono presenti dei sottosquadri lo spessore di cera aumenterà. È preferibile tenere all interno del portaimpronte quella porzione del perno da impronta che presenta sfaccettature antirotazionali e tener fuori del portaimpronte la sommità della vite passante, per una migliore manipolazione di essa durante lo svitaggio (Fig. 8). Per facilitare tale operazione è buona abitudine, prima di rilevare l impronta, tappare con dell ovatta la sommità della vite passante. Nulla varia nel confezionamento del vallo occlusale inferiore, eccetto l ancoraggio alle fixture (Fig. 9). Così facendo garantiamo una stabilità eccellente alla placca, permettendo all odontoiatra delle rilevazioni occlusali eccellenti. Da notare l'applicazione delle viti di bloccaggio per favorire le rilevazioni occlusali (Fig. 10): è preferibile applicare un minimo di tre viti di bloccaggio alla placca, onde evitare torsioni indesiderate della stessa durante le rilevazioni occlusali. In corrispondenza d ogni vite accorciamo il bordo periferico a tal punto da rendere ispezionabile l accoppiamento tra le parti (Fig. 11). Generalmente la metodica d adattamento dei valli occlusali è quella convenzionalmente usata in prote- Fig. 11 Particolare di una delle tre viti di bloccaggio 610 dental dialogue ANNO X 8/2003

4 TECNICAdd Fig. 12 Valli adattati tra loro Figg. 13 e 14 Visione laterale dx e sn dei modelli in articolatore Figg. 15 e 16 Monconi fresati realizzati si totale (Fig. 12). È' inevitabile la divergenza tra i monconi; in questo caso specifico è maggiore nell arcata superiore. A tale proposito, si è preferito adoperare per il settore frontale superiore dei monconi calcinabili con UCLA in oro; viceversa, nel settore frontale inferiore, dei monconi pieni fresabili in titanio (Figg. 13 e 14). Abbiamo preferito, in questa fase, tenere le spalle dei monconi fuori della gengiva: si facilita così l'applicazione del provvisorio. Successivamente saranno ultimati i fresaggi (Figg. 15 e 16). ANNO X 8/2003 dental dialogue 611

5 Figg. da 17 a 19 Provvisori armati realizzati Fig.19 Fig. 20 Provvisori in situ In questa seconda fase, facendo tesoro delle informazioni raccolte nel set-up iniziale, decidiamo di realizzare un provvisorio a lungo termine (Figg. da 17 a 19) che possegga in partenza qualità come: una forma completa; incisivi centrali con diversità di peso e collocazione rispetto ai laterali; una giusta direzione degli elementi; un corretto rapporto tra corona clinica e corona anatomica ecc. Inoltre capita sovente di dover ricostruire, oltre alla dentizione mancante, anche porzioni di tessuto di sostegno. La permanenza dei provvisori all'interno della bocca è stata di dodici mesi (Fig. 20). Questi lunghi periodi d adattamento, oltre a favorire l osteointegrazione, permettono ai provvisori un miglior adattamento tra loro, per poter successivamente riprodurre in ceramica sia la centrica sia le guide ormai ben definite. Nella figura 21 sono visibili i monconi superiori ed inferiori fresati in situ. Si procede quindi alla rilevazione delle impronte definitive per la realizzazione delle protesi. Pur usando la tecnica del doppio portaimpronte, riteniamo che durante questo passaggio la possibilità di immagazzinare qualche errore rimanga ancora alta. Noi, a tal proposito, abbiamo provveduto a modificare questa tecnica per minimizzare al massimo l imprecisione. Figg. 21 Visione superiore ed inferiore dei monconi fresati in situ 612 dental dialogue ANNO X 8/2003

6 TECNICAdd Fig. 22 Particolare del gruppo frontale inferiore Fig. 23 Rilevazione dell'impronta superiore definitiva È buona abitudine contrassegnare con un riferimento vestibolare ogni abutment; ne risulterà un più facile trasferimento tra modello e cavo orale (Fig. 22). Non escludiamo l utilizzo di una mascherina di trasferimento. Si procede alla rilevazione dell'impronta superiore definitiva (Fig. 23). Un sottile film di cera contribuirà ad isolare il gesso da impronta da quello usato per la colata del modello definitivo. Per evitare spessori eccessivi di cera, si consiglia di applicarla bollente. Fig. 24 Modello definitivo in gesso extra duro di IV classe Si esegue poi il modello definitivo in gesso extra duro di IV classe (Fig. 24). La mascherina in silicone è indispensabile: essa ci permette, dopo la sua rimozione, di rifinire con grande accuratezza le spalle dei monconi, pur conservando tutti i riferimenti inerenti ai tessuti di sostegno. La posizione delle papille e l andamento delle parabole gengivali rappresentano dei repere indi-spensabili per la ricerca della forma. Fig. 25 Particolare dx del modello a forte ingrandimento Fig. 26 Particolare settoriale dx ingrandito Le mascherine gengivali rimovibili favoriscono le preparazioni degli abutment e delle armature metalliche, conservando intatti i profili gengivali (Fig. 25). Con la rimozione della mascherina gengivale si scoprono gli analoghi da laboratorio, permettendo così un maggior controllo pratico e visivo del margine di chiusura degli abutment da realizzare (Fig. 26). Così facendo possiamo determinare con estrema precisione di quanto affondare nel solco gengivale il sopra menzionato margine di chiusura. ANNO X 8/2003 dental dialogue 613

7 Fig. 27 Seconda ed ultima fresatura degli abutment Fig. 28 Abutment completati Figg. 29 e 30 Visione laterale dx e sn delle armature modellate in cera Con la seconda ed ultima fresatura degli abutment, il margine della preparazione si abbassa di qualche decimo nel solco gengivale (Fig. 27). Trattandosi, nel caso specifico, di una ricostruzione protesica totale con numerosi impianti, abbiamo preferito fresare tutto a 6 per favorire un miglior adattamento dell armatura. Riposizionando la mascherina gengivale rimovibile è possibile controllare la posizione tra margine di chiusura e gengiva (Fig. 28). È preferibile sempre programmare l armatura con bordi di chiusura in metallo a 360, per svariati motivi: miglior accoppiamento tra corona ed abutment; brunitura e lucidatura dei margini di chiusura dopo la ceramizzazione; il metallo ben lucidato non favorisce ritenzione di placca; miglior dissipazione dei carichi masticatori e minor rischio di sfaldature di ceramica in corri-spondenza dei margini di chiusura. Le figure 29 e 30 danno una visione laterale di destra e di sinistra delle armature modellate in cera. Con l ausilio di mascherine guida realizziamo il disegno delle travate; è preferibile unire le modellazioni con ampie connessioni. 614 dental dialogue ANNO X 8/2003

8 TECNICAdd Figg. 31 e 32 Fusioni ultimate Fig. 33 Particolare frontale inf. della ceratura Fig. 34 Riproduzione in metallo Fig. 35 Gruppo frontale sup. stratificato Nelle figure 31 e 32 sono visibili le fusioni ultimate. Nella figura 33 è visibile un particolare frontale inferiore della ceratura; ottime le chiusure in cera. Oltre alla cappa in resina, adoperiamo una cera per la costruzione del corpo della struttura ed una cera per chiusura marginale. Le chiusure saranno portate a termine solo un momento prima della dislocazione dal modello e non sarà apposto su di essa nessun riduttore di tensione, il quale può comunque creare micro modifiche superficiali. Le connessioni tra gli elementi saranno dapprima stabilizzate con cianacrilato, e successivamente rivestite di cera. La riproduzione in metallo presenta un notevole adattamento marginale (Fig. 34). Un passaggio da non sottovalutare è quello dell eliminazione del rivestimento dal metallo, tra le metodiche più efficaci a tutela della precisione marginale sono: alcuni congegni ad acqua, oppure il classico trattamento con acidi. Il secondo metodo richiede un attenzione particolare oltre a dei passaggi successivi. Nel gruppo frontale superiore stratificato si nota la costruzione del piatto incisale e l'apposizione d alcune masse effetto incisali; non sono stratificati in questa fase gli smalti (Fig. 35) e si fissano quegli effetti cromatici che si trovano ovviamente più in profondità, quali: il corpo centrale, la struttura interna dei mammelloni, l ampiezza e la trasparenza del piatto incisale. ANNO X 8/2003 dental dialogue 615

9 Fig. 37 Seconda cottura Fig. 36 Prima cottura ultimata Fig. 38 Terza cottura Fig. 39 Ceramica ultimata Dopo la prima cottura ultimata ci rendiamo conto che sia il programma di cottura utilizzato, sia l'effetto cromatico ottenuto sono buoni (Fig. 36). Se è stato commesso un qualsiasi errore, in questa fase, è possibile intervenire con una cottura intermedia; possiamo aumentare o diminuire l ampiezza del piatto incisale, regolarne la trasparenza, rego-larizzare il valore (in tutte le aree del dente), allungare o accorciare un mammellone, modificarne l effetto cromatico, riprodurre degli white-spot o delle perichemate, ecc. Adottare questa sistematica, soprattutto in grosse riabilitazioni, sicuramente facilita la realizzazione del manufatto e migliora il risultato finale. Con la seconda cottura saranno ricoperti con le masse incisali gli effetti ottenuti (Fig. 37). Dopo l impostazione della forma si passerà alla modellazione della gengiva. Con la terza cottura si eseguono sia la modellazione della porzione gengivale, sia piccole correzioni di forma (Fig. 38). Si consiglia, dove ce ne fosse bisogno, di alzare il valore d alcune porzioni del dente (tipo i lobi mesiali e distali) in questa fase perché si riesce a gestire meglio l effetto desiderato. Il risultato finale ripaga tutti i nostri sforzi (Fig. 39). L'effetto estetico è molto naturale. Volutamente non abbiamo eseguito una forte decorazione superficiale, ma abbiamo preferito variare la brillantezza dei singoli denti. Il rapporto occlusale scelto in questo caso è di dente a due denti (Fig. 40). Durante i movimenti di laterotrusione da destra a sinistra il canino guiderà le escursioni. L'irregolarità delle forme è armonia (Figg. 41 e 42). Fig. 40 Visione laterale dx 616 dental dialogue ANNO X 8/2003

10 TECNICAdd Fig. 41 Visione frontale Fig. 42 Visione laterale sn Fig. 44 Visione occlusale superiore Fig. 43 Particolare laterale dell'overbite e dell'overjet Fig. 45 Visione occlusale inferiore Collocazione, peso e direzione degli incisivi rimangono in ogni caso i fattori principali per il raggiungimento di un armonia globale. Solo adesso i microbordi in metallo a 360 vengono lucidati, ovviamente si provvede prima a verificarne l alloggiamento sull abutment me-diante l utilizzo d apposite paste. È molto importante che l'andamento del profilo del mascellare continui con la riproduzione in ceramica della gengiva. Le superfici vestibolari degli elementi dentari seguono l andamento secondo i tre piani proposti da Kuwata (Fig. 43). Nelle figure 44 e 45 sono visibili le protesi inferiore e superiore dal lato occlusale. ANNO X 8/2003 dental dialogue 617

11 Figg. 46 e 47 Particolari dx e sn dei tavolati occlusali superiori Figg. 48 e 49 Particolari dx e sn dei tavolati occlusali inferiori Fig. 50 Visione ravvicinata di un particolare della gengiva in ceramica Fig. 51 Le protesi superiore e inferiore completate La forma delle superfici occlusali s ispira al modello naturale; esso sarà modellato in modo che le cuspidi centriche alloggino nelle rispettive fosse anta-goniste, i carichi masticatori vengano dissipati lungo l asse maggiore dell impianto e durante i movimenti eccentrici e le cuspidi scorrano lungo i solchi non lavoranti (Figg. 46 e 47). Nelle escursioni laterali il canino, salvo controindicazioni, guiderà il movimento: nel caso di spazi ridotti si preferirà senza problemi alla premolarizzazione degli elementi (Figg. 48 e 49). Nella figura 50 si vede una visione ravvicinata di un particolare della gengiva in ceramica: anch'essa è stata stratificata. Per problemi igienici si consiglia di rendere questa porzione molto lucida, anche con l aiuto della glasura. La figura 51 presenta la protesi superiore ed inferiore completate. Oltre ad un corretto fitting delle travate, si consiglia un accurato contollo dell'occlusione. 618 dental dialogue ANNO X 8/2003

12 TECNICAdd Figg. da 52 a 55 Immagini in sequenza della restaurazione Le figure da 52 a 55 presentano una sequenza d immagini della restaurazione: entusiasmante, per il paziente, il risultato finale ottenuto. I piccoli movimenti nelle manovre degli assi dei denti rendono la ricostruzione più armonica. Non dobbiamo dimenticare che il peso e la direzione degli elementi sono fattori chiave per la ricerca di un armonia globale. Fig. 54 Fig. 55 Fig. 56 Il rapporto corona-tessuto La figura 56 evidenzia il rapporto corona-tessuto, anche in questi casi è modellato in modo tale da riprodurre lo stesso equilibrio che ricerchiamo nella protesi convenzionale. I lobi mesiali e distali s intersecano con la parabola gengivale in due punti prestabiliti, tali da consentire un andamento gengivale avente il punto d incontro distale più alto rispetto al mesiale (profilo ALFA). Nella figura 57 è visibile un particolare ravvicinato ANNO X 8/2003 dental dialogue 619

13 Fig. 57 Particolare ravvicinato della rima labiale Figg. 58 e 59 La soddisfazione del paziente della rima labiale. Da notare la cura prestata nella realizzazione degli effetti del margine incisale. Nelle ricostruzioni frontali è importantissimo che l andamento del margine incisale sia in armonia con il profilo del labbro inferiore; all occorrenza è possibile variare tale andamento manipolando leggermente la lunghezza dei margini incisali. Le figure 58 e 59 sono testimonianze della soddisfazione del paziente. Ringraziamenti L autore ringrazia il Centro A.D.T. con sede in Nola (NA) ed il Sig. Alfonso Greco. L autore Attilio Sommella nato a Pozzuoli (Na) il 23/05/66. Diplomato nel 1985 presso l istituto I.P.S.I.A Casanova di Napoli. Dopo un primo periodo d apprendistato in protesi totale, durante il quale ha approfondito in modo particolare la metodica del Prof. Passamonti, si è dedicato successivamente alla protesi fissa, con grande attenzione all estetica. Ha frequentato corsi d ag-giornamento in Italia e all estero con i migliori esponenti del settore. È relatore internazionale dell Antlo dal 1995; tiene corsi e conferenze focalizzando la propria attenzione sull estetica e la funzione in protesi fissa. Ha pubblicato numerosi articoli su riviste nazionali ed internazionali del settore. È autore del libro in preparazione Il margine incisale, punto di forza nell espressione di un incisivo, (edito da teamwork media 2004). È ideatore di un sistema di lavoro semplificato per ceramica Le schede incisali, di cui è stato depositato regolare brevetto nel Gestisce, dal 1988 in collaborazione con il Sig. Raffaele Nicotera, il laboratorio Dental Creation snc con sede a Napoli. Punto di riferimento da anni per numerose aziende del settore, è attualmente labor-partner per la ditta Heraeus-Kulzer. Indirizzo: Dental Creation di Sommella e Nicotera Via Cesare Is. 5 Sc. a/int Napoli (NA) Tel Fax somenic@libero.it 620 dental dialogue ANNO X 8/2003