DIPARTIMENTO DI SCIENZE BIOLOGICHE, GEOLOGICHE E AMBIENTALI

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1 Valutazione di protocolli di sanificazione in circuiti di riuniti odontoiatrici: studio delle dinamiche di contaminazione Stato dell arte Lo studio dentistico è considerato un ambiente a rischio infettivo sia per gli operatori sanitari che per i pazienti, rappresentando quindi un problema di Sanità Pubblica. La gestione del rischio infettivo in un ambulatorio odontoiatrico risulta complessa poiché sono coinvolti vari aspetti critici tra cui la molteplicità degli agenti microbici potenzialmente coinvolti, le diverse vie di trasmissione e fonti d infezione, l invasività delle pratiche svolte, la tipologia dello strumentario utilizzato e il rapido susseguirsi di pazienti. A tal proposito i CDC (Centers for Disease Control and Prevention) nel 2003 hanno redatto le Linee guida per il controllo delle infezioni in odontoiatria con lo scopo di fornire delle raccomandazioni e dei consigli pratici da applicare durante l attività sanitaria; gestire in modo corretto l ambulatorio odontoiatrico, infatti, è importante per prevenire la trasmissione delle malattie infettive e rendere il rischio infettivo accettabile, cioè al livello tollerabile stabilito in relazione all attività svolta. In generale, affinché si instauri un infezione, è necessaria la presenza di un microrganismo patogeno virulento in quantità sufficiente per provocare la malattia, un serbatoio d infezione che ne favorisca la sopravvivenza e la moltiplicazione, ed un veicolo che ne permetta il passaggio all ospite suscettibile. In ambito odontoiatrico i pazienti e gli operatori sanitari possono essere esposti a microrganismi patogeni come Cytomegalovirus (CMV), HBV, HCV, Herpes simplex virus di tipo 1 e 2, HIV, Mycobacterium tubercolosis, stafilococchi, streptococchi, altri virus e batteri che colonizzano ed infettano cavità orale e tratto respiratorio (1). Considerando i tipi di attività svolte in un ambulatorio odontoiatrico, le malattie infettive possono essere trasmesse mediante il contagio interumano attraverso sangue, fluidi orali come saliva ed altre secrezioni, oppure attraverso il contagio indiretto dovuto all acqua contaminata del riunito, alla diffusione di aerosol prodotto durante la pratica odontoiatrica o al contatto con superfici e strumenti infettati. In ambito odontoiatrico l acqua rappresenta uno dei principali veicoli d infezione: le waterborne infections sono malattie infettive provocate da microrganismi provenienti dall acqua e trasmesse 1

2 attraverso l aria; i serbatoi d infezione sono quei depositi che favoriscono l accumulo di acqua, come la rete idrica dei riuniti odontoiatrici (2). Durante le pratiche odontoiatriche i microrganismi che colonizzano il circuito idrico del riunito possono essere immessi direttamente nel cavo orale del paziente in corso di trattamento, oppure possono essere dispersi nell ambiente tramite goccioline, i droplet e i droplet nuclei, che fuoriescono dagli strumenti funzionanti. Queste goccioline sono di dimensioni diverse: quelle più piccole, i droplet nuclei, con un diametro fino a 5 µm, possono fluttuare nell aria e penetrare fino alle basse vie respiratorie e agli alveoli polmonari, mentre quelle di maggiori dimensioni possono essere anch esse inalate o più facilmente depositarsi sulle superfici dello studio dentistico (2,3). I fattori che ne determinano il rischio infettivo sono: la concentrazione dei microrganismi patogeni nell acqua del riunito, le cariche minime infettanti, il flusso di acqua che viene erogato dagli strumenti, che al termine di una giornata lavorativa ammonta a circa 150 ml, e la durata del tempo di esposizione (2). Sulla base di questi fattori, il rischio infettivo risulta essere più elevato per gli operatori sanitari rispetto ai pazienti, considerando che, quotidianamente, sono esposti per parecchie ore ai microrganismi presenti nell acqua. In entrambi i casi resta comunque nei limiti dell accettabilità (2). Altri fattori che possono influire sul rischio infettivo sono quelli relativi all ospite, che può essere più o meno suscettibile. Nonostante la maggior parte dei microrganismi isolati dai circuiti idrici dei riuniti abbia un bassa patogenicità, essi possono costituire un serio problema per soggetti immunocompromessi e anziani. Per garantire la sicurezza di operatori sanitari e pazienti, l acqua erogata dal riunito odontoiatrico deve avere un appropriata qualità microbiologica: l ADA (American Dental Association) nel 2000 aveva stabilito che l acqua in uscita dal riunito doveva avere una carica batterica eterotrofa inferiore a 200 UFC/mL; nel 2004 ha però unificato il valore con quello dei CDC, basato sui requisiti fissati dall EPA (Environmental Protection Agency) per l acqua potabile, stabilendo un valore massimo di 500 UFC/mL (1). In Italia la normativa di riferimento è il Decreto Legislativo n. 31 del 2 febbraio 2001, attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano: i requisiti di potabilità richiedono che il conteggio delle colonie a 22 C e 36 C non superi rispettivamente i 2

3 valori di 100 UFC/mL e 20 UFC/mL, oltre all assenza di Escherichia coli, enterococchi, coliformi e Pseudomonas aeruginosa (4). Legionella spp. è un genere di batteri che è stato frequentemente isolato dai circuiti idrici dei riuniti odontoiatrici: in tale ambito assume importanza considerando che la via di trasmissione di questo microrganismo avviene principalmente per inalazione di aerosol, che può generarsi dagli strumenti utilizzati nei trattamenti odontoiatrici. Nelle Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, pubblicate nel maggio 2015 dal Ministero della Salute, gli impianti idrici dei riuniti odontoiatrici sono considerati tra le sorgenti di infezione per la legionellosi di tipo comunitario: i trattamenti odontoiatrici rientrano infatti nelle possibili pratiche assistenziali a rischio. Un capitolo a parte è dedicato al settore odontoiatrico dove vengono forniti dei consigli pratici per minimizzare il rischio durante le procedure odontoiatriche, al fine di ottenere un ambiente lavorativo sicuro sia per i pazienti che per gli operatori sanitari, ai sensi del D.Lgs 81/2008 che nel Titolo X tratta l esposizione ad agenti biologici, includendo Legionella spp. nel gruppo 2 di rischio (5). Per quanto riguarda i dentisti e gli operatori sanitari deve essere considerato come questi sono esposti giornalmente all aerosol generato dal riunito: è stato dimostrato in diversi casi che hanno un più elevato livello di anticorpi anti- Legionella rispetto alla popolazione generale. Dati scientifici di partenza Nell ambito della attività di ricerca del gruppo avente come Tutor la Dott.ssa Sandra Cristino, da diversi anni vengono eseguiti piani di monitoraggio ambientale per il controllo e la sorveglianza della contaminazione da Legionella spp. e altri microrganismi dell acqua (Ps. aeruginosa, carica batterica eterotrofa 36 C) all interno dei circuiti idrici dei riuniti odontoiatrici. Tale attività di monitoraggio e i risultati ottenuti, ci hanno permesso di poter intervenire a livello delle procedure assistenziali effettuale dall unità di Dental Unit, predisponendo una serie di protocolli atti a limitare la contaminazione dei circuiti stessi, quali: l utilizzo di acqua sterile per tutte le fasi di lavorazione, la pulizia del serbatoio di accumulo, una disinfezione terminale a fine attività lavorativa e durante i periodi di inattività. Attualmente il processo di disinfezione del 3

4 circuito avviene mediante una soluzione di perossido di idrogeno 12 volumi a concentrazione del 3-4 % che viene fatta flussare attraverso il serbatoio a tutta la strumentazione. I risultati ottenuti nel corso dell ultimo anno ci hanno dimostrato come il circuito dei riuniti risulta essere molto critico con una contaminazione da Carica eterotrofa a 36 C, P.aeruginosa e Legionella spp. che spesso vanno oltre i limiti suggeriti dalla normativa vigente. Spesso la presenza di biofilm (Carica eterotrofa a 36 C e P.aeruginosa) hanno impedito la reale identificazioni di colonie appartenenti al genere Legionella, portando ad una sottostima della reale entità di contaminazione e quindi livello di rischio per gli assistiti e gli operatori stessi. Obiettivi e Piano sperimentale Partendo da risultati preliminari ottenuti, l idea progettuale è quella di trattare alcune poltrone dei riuniti con diverse tipologie di disinfettanti : fisici (calore) e chimici (perossido di idrogeno), confrontandole con altre che sono sottoposte ad un trattamento di disinfezione diverso o in alcuni casi in cui tali procedure sono assenti. In uno studio caso-controllo come è quello che si vuole effettuare, dopo l inizio del trattamento, agli stessi tempi sperimentali saranno prelevati dal serbatoio e/o dal bicchiere paziente campioni di acqua. I tempi di osservazione-campionamento saranno i seguenti: Tempo 0: prima dell intervento di sanificazione T1: a 24 ore T2: a 48h T3: a 72h T4: dopo 1 settimana T5: Dopo 15 giorni T6: Dopo 1 mese I campioni saranno sottoposti all analisi contemporanea dei parametri di interesse: Carica eterotrofa a 36 C, P.aeruginosa e Legionella spp. 4

5 I dati ottenuti saranno a questo punto confrontati con quelli dello stesso numero di campioni sottoposti al tradizionale sistema di disinfezione. Tale esperimento pilota, potrà creare i presupposti per allestire un protocollo interno allo studio dentistico relativo a: gestione e manutenzione dell impianto e adeguamento/miglioramento dei piani di valutazione del rischio. Tali migliorie senza dubbio avranno delle ripercussioni positive sul contenimento dei costi e del rischio di esposizione in termini di: manutenzione, spesa per la fornitura dei prodotti di disinfezione, costi relativi al monitoraggio microbiologico e chimico. La creazione di un modello virtuoso di gestione di un impianto odontoiatrico e del suo monitoraggio potrà al bisogno da estendere ad altre strutture, tenendo conto degli appositi adeguamenti e accorgimenti legati alle caratteristiche strutturali di ciascun impianto. Bibliografia 1) Centers for disease control and prevention (CDC). Guidelines for infection Control in Dental Health-Care Settings Recommendations and Reports. MMWR December 19, 2003, 52(RR-17), ) Quaderni del Ministero della Salute. Odontoiatria in comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale; gennaio-febbraio 2011, n. 7. 3) Pasquarella C. et al. Microbial environmental contamination in Italian dental clinics: A multicenter study yielding recommendations for standardized sampling methods and threshold values; Sci. Total Environ. 2012, 420, ) Decreto Legislativo 2 febbraio 2001, n.31. Attuazione della Direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano, pubblicato nella G.U. n. 52 del 3 marzo 2001 Supplemento Ordinario n ) Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n.81. Testo unico in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (Titolo X, Allegato XLVI). Bologna,

6 Dott.ssa Sandra Cristino 6