La Qualità dell Acqua in Ospedale WATER SAFETY PLAN

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1 La Qualità dell Acqua in Ospedale WATER SAFETY PLAN A.O. PAVIA - MARZO 2015

2 Esiste evidenza scientifica, sostenuta anche dalla biologia molecolare, che l ambiente inanimato può essere fonte di infezioni nosocomiali Rischio di trasmissione aerea (Aspergillus o altri miceti filamentosi) e di infezione nell ospite immunocompromesso in occasione di lavori esterni o ristrutturazioni. Rischio di trasmissione aerea a partire da un serbatoio idrico (umidificatori, nebulizzatori ) Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, Aspergillus; la rete d acqua calda e i sistemi di trattamento dell aria per Legionella pneumophila; Trasmissione per contatto di Mycobacterium xenopi, Pseudomonas aeruginosa, enterococchi vancomicinoresistenti o del virus dell epatite C a partire da dispositivi medici; Transmissione per contatto di Pseudomonas aeruginosa o altri batteri multiresistenti (Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia ) a partire da fluidi o antisettici contaminati.

3 Le raccomandazioni oggi disponibili sono rivolte a: attivare la sorveglianza epidemiologica delle infezioni di origine idrica, con particolare attenzione agli eventi epidemici definire le modalità di effettuazione dei prelievi ambientali e delle indagini microbiologiche e i criteri di interpretazione dei risultati diffondere e perfezionare le procedure di valutazione del rischio legato alla contaminazione idrica nelle procedure assistenziali definire responsabilità, parametri e modalità di gestione degli impianti a rischio (reti di distribuzione, torri refrigeranti, strutture per balneoterapia, umidificatori e nebulizzatori)

4 Acqua in Ospedale: una fonte di trasmissione di patogeni Anaissie EJ, Penzak SR, Dignani C. The hospital water supply as a source of nosocomial infections; a plea for action. Arch Intern Med, 2002;162:

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6 TIPOLOGIA DELLE DIFFERENTI ACQUE IN AMBIENTE SANITARIO

7 TIPOLOGIA DELLE DIFFERENTI ACQUE IN AMBIENTE SANITARIO 1. Acque fredde non trattate 2. Acque trattate rispondenti a criteri definiti in funzione del loro uso 3. Acque sterili

8 Acque fredde non trattate Acque per consumo alimentare Acque destinate all uso umano

9 Acque trattate rispondenti a criteri definiti in funzione del loro uso Acqua sanitaria Acque delle piscine della riabilitazione Acque per l emodialisi

10 Acque sterili Acque per preparazioni iniettabili Acque per le irrigazioni Acque potabili sterili

11 Fattori causanti epidemie di origine idrica Incompleta protezione del sistema idrico dall agente contaminante Controlli inadeguati Insufficiente trattamento di disinfezione

12 Agenti inquinanti Microbiologici Chimici Microrganismi ospiti del tratto gastroenterico degli animali a sangue caldo Composti chimici derivanti da attività antropica Sostanze derivanti dal processo di potabilizzazione

13 Un approvvigionamento idrico sicuro deve: Essere costantemente controllato Derivare da fonti protette

14 Acque destinate all uso umano D.P.R. 24 maggio 1988, n Attuazione della direttiva n. 80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, ai sensi dell'art. 15 della legge 16 aprile 1987, n.183 DECRETO LEGISLATIVO 2 febbraio 2001, n Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano.

15 Acque destinate all uso umano le acque trattate o non trattate, destinate ad uso potabile; per la preparazione di cibi e bevande, o per altri usi domestici, a prescindere dalla loro origine, siano esse fornite tramite una rete di distribuzione, mediante cisterne, in bottiglie o in contenitori le acque utilizzate in un'impresa alimentare per la fabbricazione, il trattamento, la conservazione o l'immissione sul mercato di prodotti o di sostanze destinate al consumo umano.

16 Decreto del Presidente della Repubblica n 236 del 1988 Requisiti di qualità delle acque destinate al consumo umano Metodi analitici e parametri da ricercare Modelli e frequenze delle analisi delle acque destinate a tale scopo Valore Guida Concentrazione Massima Ammissibile Concentrazione Minima Richiesta Indicatori Batterici Parametri chimici Controlli: C1, C2, C3, C4

17 USI, LUOGHI E FREQUENZE DI PRELIEVO PER LE DIVERSE TIPOLOGIE DI ACQUE Tipologia d acqua Siti di prelievo Frequenza dei prelievi Acqua destinata al consumo umano Acqua destinata al consumo umano erogata in strutture sanitarie Vedi DPR n 236/88 Piano di campionamento da elaborare integrando i punti critici più rappresentativi della rete Un controllo annuo per strutture sanitarie fino a 100 posti letto; Quattro controlli annui per strutture sanitarie di almeno 400 posti letto

18 Acque destinate all uso umano Parametri Unità di misura Livelli massimi ammissibili Carica microbica a 22 C UFC/ml 100 Carica microbica a 36 C UFC/ml 10 Coliformi totali UFC/100ml 0 Coliformi fecali UFC/100ml 0 Streptococchi fecali UFC/100ml 0 Spore di clostridi solfitoriduttori UFC/100ml 0

19 Acque destinate all uso umano Ricerca di Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus BLOCCO OPERATORIO RIANIMAZIONE MATERNITA ONCOLOGIA TRAPIANTI

20 Sale Operatorie: Approvvigionamento idrico Un altra area di controllo ambientale nelle sale operatorie è la qualità dell acqua utilizzata per il lavaggio delle mani, per la quale non ci sono ancora valori limite standardizzati. Alcuni istituti utilizzano acqua sterile, altri acqua potabile con carica <200 batteri/ml e controlli microbiologici due volte all anno.

21 Acque di Dialisi L acqua di dialisi è prodotta dall acqua di rete dopo aver subito una filiera di trattamento. I controlli sono descritti nella Farmacopea Europea III a edizione, 1997 sotto la responsabilità del farmacista dell azienda sanitaria. La sorveglianza microbiologica di queste acque consiste in una conta della carica microbica a 20 C e della ricerca di endotossine batteriche Criteri di qualità delle acque di dialisi Parametri Valori raccomandati Carica microbica a 20 C < 100 UFC/ml Endotossine < 0,25 UI/ml

22 Il modello Legionella

23 Legionella : conoscenze e misure preventive auspicabili Manifestazioni cliniche Misure preventive obbligatorie Diagnostica di laboratorio Protocolli di prevenzione condivisi Ecologia microbica Controlli ambientali Documentazione Aspetti giuridico-legali

24 Fattori che influenzano la colonizzazione degli impianti

25 Impianti idrici

26 Relazione tra proliferazione della Legionella e temperature nei sistemi impiantistici

27 Relazione tra proliferazione della Legionella e temperature nei sistemi impiantistici Tipica distribuzione della temperatura all'interno di un boiler di accumulo acqua calda,in assenza di ricircolo continuo 20

28 Elementi chiave dell Analisi del Rischio

29 PIANO DI AUTOCONTROLLO PER LA SICUREZZA MICROBIOLOGICA DELLE ACQUE AZIENDA OSPEDALIERA... INTRODUZIONE Il piano di autocontrollo di seguito dettagliato è finalizzato alla garanzia di sicurezza e qualità microbiologiche delle acque della distribuzione sanitaria erogate nei padiglioni/strutture della Azienda Ospedaliera... Nella stesura dello stesso sono state prese in considerazione le indicazioni contenute nelle Linee Guida Ministeriale del 2000, nel Provvedimento del 13 gennaio 2005 emanato dalla Conferenza Stato-Regioni (in G.U. n.28 del ) e successive modificazioni ed integrazioni, nonchè le indicazioni emerse dall esame dei risultati delle analisi batteriologiche effettuate sugli impianti stessi e nella Delibera Della Giunta Regionale oltre alle Linee Guida in materia emanate dalle Regioni Piemonte e Lombardia non che alle Linee Guida ISPESSL in materia di Prevenzione da Esposizione a Rischio Biologico negli ambienti di Vita e di Lavoro. L obiettivo, che la Conferenza Stato Regioni si è prefissa nel documento, può essere perseguito applicando una metodologia denominata Hazard Analysis and Critical Control PointSystem (HACCP) o Metodologia dell Analisi dei pericoli e dei Punti di Controllo Critici, da tempo applicata in ambito alimentare che, basandosi sulla costante sorveglianza delle tappe fondamentali di un qualsiasi processo, consente di prevenire la comparsa di pericoli per la salute degli utenti e degli operatori.

30 Il piano si articola nei momenti fondamentali di seguito dettagliati : PARTE PRIMA 1) introduzione 2) analisi dei potenziali pericoli igienico-sanitari per gli impianti; 3) cenni normativi e linee guida 4) individuazione dei punti o delle fasi in cui possono verificarsi tali pericoli e definizione delle relative misure preventive da mettere in atto periodicamente; 5) individuazione e definizione dei limiti critici degli stessi 6) piano dei controlli analitici microbiologici per l individuazione di eventuali contaminazioni da Legionella spp, Pseudomonas spp o da altri microrganismi waterborne ; definizione del sistema di monitoraggio 7) azioni correttive mirate da mettere in atto a seguito di contaminazioni accertate; 8) verifiche del piano e riesame periodico, anche in relazione al variare delle condizioni iniziali, delle analisi dei rischi, dei punti critici, e delle procedure in materia di controllo e sorveglianza 9) gestione dei documenti PARTE SECONDA 10)interventi impiantistici di medio termine finalizzati ad aumentare il livello di sicurezza e qualità delle acque.

31 Acque delle piscine della riabilitazione LEGISLAZIONE IN MATERIA Circolare Ministero della Sanità n.128 del 16 luglio 1971 Vigilanza igienico-sanitaria sulle piscine

32 LA QUALITA DELL ACQUA PER IL LAVAGGIO FINALE DEGLI ENDOSCOPI Le infezioni conseguenti alle procedure endoscopiche sono rare, tuttavia la letteratura internazionale riporta casi di infezione o pseudoinfezione sostenuti da Pseudomonas spp., Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium spp., Candida albicans.

33 LA QUALITA DELL ACQUA PER IL LAVAGGIO FINALE DEGLI ENDOSCOPI La maggior parte delle infezioni è dovuta alla contaminazione dell acqua di risciacquo finale o a problemi a carico dei sistemi automatizzati per la disinfezione degli endoscopi, piuttosto che ad una inadeguata pulizia degli strumenti. I sistemi automatici sono più efficaci nel rimuovere i batteri rispetto ai metodi manuali, tuttavia le tubature interne delle macchine possono essere contaminate a causa dello sviluppo di un biofilm e conseguente crescita batterica.

34 Grazie per l'attenzione