POSTERS. Matthew W. Livingston, RN, BSN, CWS, ACHRN Tom A. Wolvos, MS, MD, FACS

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1 POSTERS 1 Phillip Lichtenstein1, Martin Wendelken, DPM, RN1, and Oscar M. Alvarez, PhD 1,2 1Center for Curative and Palliative Wound Care, Calvary Hospital, Bronx, NY 2Department of Medicine, New York Medical College, Valhala NY 2 Dot Weir, RN, CWON, CWS, and Melodie Blakely, PT, MS, CWS 3 Matthew W. Livingston, RN, BSN, CWS, ACHRN Tom A. Wolvos, MS, MD, FACS 4 Randall Wolcott, MD Southwest Regional Wound Care Center Scot Dowd, PhD

2 1 Phillip Lichtenstein1, Martin Wendelken, DPM, RN1, and Oscar M. Alvarez, PhD 1,2 1Center for Curative and Palliative Wound Care, Calvary Hospital, Bronx, NY 2Department of Medicine, New York Medical College, Valhala NY

3 DETOSSIFICAZIONE DELLE ULCERE VENOSE CON UN NUOVO BENDAGGIO IDROCONDUTTIVO IN GRADO DI RIMUOVERE IL FLUIDO DELLA FERITA CRONICA DALLA STESSA Phillip Lichtenstein1, Martin Wendelken, DPM, RN1, and Oscar M. Alvarez, PhD 1,2 1Center for Curative and Palliative Wound Care, Calvary Hospital, Bronx, NY 2Department of Medicine, New York Medical College, Valhala NY Obiettivo: valutazione di un bendaggio idroconduttivo (a vuoto naturale) per ferite (HWD) in viscosa, poliestere e cotone, nel trattamento di ulcere venose. Progetto: Studio pilota su singolo centro, coinvolgente 28 soggetti ( 13 trattati con HWD e bendaggio di compressione e 25 per controllo storico trattati solo con bendaggio di compressione). Punti di arrivo: gli esiti di guarigione della ferita sono valutati utilizzando il software di planimetria fotodigitale PictZar con una scala numerica da +3 a -3 ( +3= chiusura completa della ferita, +2= >50% di chiusura a 4 sett., +1= 25-49% di chiusura a 4 sett., -1= 1-24% di chiusura a 4 sett., -2= nessun miglioramento, -3= deterioramento della ferita ). Inoltre, la gelatinasi del fluido (MMP-9) viene misurata sia nella ferita sia nel bendaggio. % di guarigione Effetto dell' HWD sulla cicatrizzazione della ferita a 4 settimane numero di soggetti Concentrazioni di MMP-9 nelle ulcere venose e sull'hwd a 2 ed a 4 settimane di trattamento. la concentrazione di MMP-9 e' stata misurata utilizzando ELISA secondo il protocollo del fabbricante. (Calbiochem) Caratteristiche dell'ulcera Trattamento Durata dell'ulcera Area dell' ulcera HWD 16 m 18.1 cm2 Controllo 9 m 10.5 cm2 Risultati: Nel gruppo HWD, il punteggio medio è stato di 2,1 e nel gruppo terapia standard il punteggio medio è stato di 1.5 I livelli MMP-9 sulla ferita sono diminuiti in tutte le guarigioni con l' HWD. Da analisi di MMP HWD, MMP-9 è stata rilevata in HWD in corrispondenza della ferita e distanti (fino a 7 cm) dalla ferita stessa. Trattamento Valutazione ferita > 50% chiusura in 4 sett.(%) HWD % CONTROL % sopra: 1 ml di fluido della ferita, applicato al centro o sul bordo dell' HWD (da notare che HWD e' piu' efficiente quando l'assorbimento avviene dal bordo) sopra e sotto: immagini riprese prima e dopo il trattamento con HWD sopra: allargamento dei livelli di MMP-9 nella parte centrale dell' HWD ad* una settimana Drawtex Hydrocunductive Wound Dressing SteadMed, Inc Fort Worth TX This Study was sponsored in part by SteadMed Inc Conclusioni: HWD è stata il 29% più efficace della terapia standard. HWD rimuove effettivamente il fluido dalla ferita per mezzo di un "vuoto naturale" creato dalla fibra di viscosa idroconduttiva (Leva). Ulteriori studi sono necessari su una varieta' di ferite ad infiammazione cronica per studiare il meccanismo e l'effetto di questo fenomeno di trasferimento del fluido.

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5 Pratica di Valutazione Clinica ed Utilizzo di un Nuovo Tipo di Medicazione Assorbente Dot Weir, RN, CWON, CWS, and Melodie Blakely, PT, MS, CWS Introduzione La preparazione del letto della ferita e l'equilibrio idrico sono i fondamenti nella gestione delle ferite croniche. Una valutazione completa del letto della ferita e della cute circostante, associata ad una valutazione complessiva delle condizioni cliniche e della comorbidità del paziente, orienta il medicoi verso il processo decisionale di gestione. Poiché le ferite si modificano durante la loro evoluzione, la cura richiede spesso l'accesso a molteplici tipologie di medicazone. Frequentemente, nella pratica clinica, dobbiamo ricercare medicazioni che possano essere lasciate in sede per periodi prolungati a causa dell'uso di bendaggi di compressione oppure a causa della mancanza di capacità o di risorse da parte del paziente, di sostituire la medicazione autonomamente. Abbiamo valutato una particolare medicazione composta da strati di viscosa, poliestere e cotone, la cui combinazione offre un azione capillare che solleva e rimuove l'essudato ed i detriti dalla superficie della ferita (Drawtex, Bier Drawtex Healthcare, Ltd., a Pretoria, Sud Africa ). Drawtex è descritto nella letteratura aziendale come medicazione idroconduttiva con tecnologia Levafi ber. L'obiettivo del caso di studio è stato quello di utilizzare la medicazione in tutti i tipi di ferite, livelli di essudato e tipi di tessuto per determinare come questo nuovo materiale può essere inserito nella nostra dotazione clinica. Le medicazioni sono risultate agevoli da tagliare ed adattare al letto della ferita o del tratto. La nostra prima esperienza è iniziata con ferite altamente essudanti, con e senza compromettere undermining e tunneling, qui, abbiamo riscontrato un notevole ed effettivo trasferimento dell'essudato in una medicazione secondaria ed un accumulo ridotto dell essudato sulla superficie e nei compartimenti piu profondi delle ferite. Abbiamo anche osservato che la ferita ha beneficiato della creazione di un ambiente autolitico che ha rimosso il tessuto necrotico aderente sia come metodo primario di sbrigliamento sia in aggiunta ad altro sbrigliamento eseguito. Utilizzando questa caratteristica del materiale, abbiamo anche riscontrato dei benefici nella riduzione del tessuto di ipergranulazione. Ampliandone l utilizzo, abbiamo affrontato delle ferite essudanti profonde, con estrema cautela a causa della possibile aderenza al letto della ferita e la possibilità di causare dolore e traumatizzare la ferita. La nostra esperienza ha dimostrato che, anche se la medicazione sembrava avere aderito al letto della ferita, poteva essere facilmente rimossa, dopo averla inumidita con soluzione fisiologica. Abbiamo anche stabilito che il miglior utilizzo del prodotto sia in combinazione con una pellicola trasparente o ricoprire tale medicazione con schiuma. Questo ha creato un ambiente umido, che ha ridotto l essicazione che normalmente si verifica quando viene utilizzata una normale garza come medicazione secondaria. In sintesi, abbiamo trovato il prodotto estremamente versatile ed adatto a tutti i tipi di ferite multiple e livelli di essudato. I casi che seguono illustrano 4 esempi di usi selezionati dalla nostra valutazione. Riferimenti Russell L, Evans A. Drawtex: a unique dressing that can be tailor-made to fi t wounds. Br J Nurs. 1999;8(15): Product information. Drawtex. Available at: (accessed 9 Dec, 2010).

6 Caso 1: Assorbenza e migrazione dell essudato Paziente maschio di 79 anni con storia di diabete di tipo 2, gotta, ulcera all arto inferiore da 1 anno, in aumento delle dimensioni, diagnosticata tramite biopsia al centro di cura precedente, con pioderma gangrenoso e presenza di vasculite. Il paziente aveva una storia di patergia allo sbrigliamento. E stato sottposto a terapia orale con steroidi. Durante le prime 3 settimane, in attesa di dati clinici da altre fonti, e stato trattato con medicazioni multistrato assorbenti a microfibra d argento. Il 23 agosto (foto A), abbiamo iniziato a utilizzare Drawtex applicando un unguento barriera per proteggere la pelle dall essudato ed un bendaggio di compresse multistrato, sostituito due volte alla settimana. Le foto successive (B-F) mostrano l applicazione della medicazione e la relativa rimozione, evidenziando con chiarezza le proprietà assorbenti e la migrazione verticale prodotta. Al decimo giorno di trattamento (Foto G),la ferita era pulita, con meno essudato ed è stato quindi utilizzato dell alginato di calcio.

7 Caso 2: Tessuto ipergranuloso affetto Paziente Femmina di 42 anni, diabete di tipo 1, insufficienza renale cronica terninale, amputazione sotto il ginocchio destro con fascite necrotizzante, e grave deformità di Charcot sul lato sinistro, con distruzione totale della caviglia. Questa condizione ha costretto la paziente a caricare tutto il peso corporeo sulla testa distale della fibula. La paziente ha, da lungo tempo, una storia di ulcere multiple su tutto il piede sinistro. La foto A mostra la situazione dopo lo sbrigliamento ed il drenaggio dell ascesso sul lato sinistro della caviglia. La paziente usa una sedia a rotelle, ma utilizza il piede sinistro in caso di necessità per sollevarsi dalla sedia. E stata utilizzata una terapia a pressione negativa (NPWT) per colmare tutte le ulcere e migliorare il tessuto; tuttavia, il fatto che l'ulcera laterale alla caviglia fosse in prossimita del punto primario di carico del pesocorporeo, ha provocato un rigonfiamento ed uno scollamento dei tessuti di 1,6 centimetri in più direzioni (foto B). Il trattamento condrawtex e iniziato con bendaggio di compressione su tutte le ulcere e le foto rimanenti (Foto C, D) illustrano la riduzione del rigonfiamento e dello scollamento dei tessuti, dopo 7 settimane. Il giorno 8 novembre, il letto della ferita è stato preparato per l'utilizzo con tessuti di bioingegneria, che ha provocato la guarigione definitiva.

8 Caso 3: Sbrigliamento di tessuto necrotico aderente Paziente femmina di 54 anni, fumatore incallito con ipertensione ed altrimenti insignificante storia medica. Storia di ulcera venosa dolorosa da piu di 1 anno, ha avuto delle cure saltuarie a causa della mancanza di assicurazione sociale. La prima visita e avvenuta il 1 febbraio 2010 (foto A). Lo sbrigliamento meccanico con strumenti risultava estremamente difficoltoso a causa di dolore elevatissimo (10/10). Una schiuma antimicrobica al di sotto di una medicazione multistrato di compressione ha portato a un leggero miglioramento nella prima settimana. Il trattamento con Drawtex è stato avviato nella seconda settimana. (Foto B). La foto C (ripresa in settimana 3) mostra la medicazione prima della rimozione, ed evidenzia l assorbimento verticale di essudato, che ha provocato la rimozione dei tessuti necrotici aderenti, nella misura in cui lo sbrigliamento ad ultrasuoni ha potuto essere tollerato, con il risultato finale di un letto della ferita molto pulito.

9 Caso 4: Lacerazione cutanea avulsa Paziente msschio di 87 anni, artrite reumatoide grave, visto soprattutto per ferita addominale con fistula. Ha subito una lacerazione cutanea avulsa all' alto avambraccio sinistro che era stato medicato in maniera impropria prima della sua scoperta in clinica (foto A). E stato avviato il trattamento con Drawtex ricoperto da film trasparente per evitare l'essiccazione. Le fotografie (B - D) illustrano le sostituzioni settimanali della medicazione avvenuta senza alcuna difficoltà di rimozione o di adesione.

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11 Sbrigliamento Idroconduttivo: Una Nuova Prospettiva nella Riduzione dell Infiammazione Periferica del Tessuto Necrotico Matthew W. Livingston, RN, BSN, CWS, ACHRN Tom A. Wolvos, MS, MD, FACS Introduzione Lo sbrigliamento è essenziale per trattare in modo ottimale le ferite infette e con presenza di tessuto necrotico. Un efficace sbrigliamento prepara il letto 2 della ferita per il tessuto di granulazione. e riduce la carica batterica ed altri fattori tossici che possono rendere il letto della ferita suscettibile di infezioni. Lo scopo di questo studio e quellao di valutare una nuova categoria di medicazioni che agiscono in modo selettivo nello sbrigliamento delle ferite. La medicazione idroconduttiva (Steadman, Fort Worth, TX) appare in grado di sbrigliare i tessuti affetti, lasciando inalterati i tessuti sani. Dimostrare che DrawTex promuove la guarigione della ferita per mezzo di una rapida rimozione dell essudato. Dimostrare che la rimozione rapida dell essudato sopprime il biofilm nella ferita riducendo l attivita ed il numero di batteri. Metodi 1. Sono stai inclusi in questo studio pazienti con diversi tipi di ferite se i letti delle ferite presentavano tessuti necrotici con infiammazione periferica. 2. L a medicazione e stata applicata con o senza il bedaggio di compressione e sostituita da 1 a 7 giorni. 3. Lo studio di ogni caso si e protratto per 3 settimane con applicazioni simultanee di Drawtex.. 4. Durante la valutazione non sono stati impiegati sistemi di sbrigliamento meccanici, ad ultrasuoni od altri metodi di sbrigliamento. Applicazione della medicazione 1. Per l applicazione, la medicazione e stata tagliata in modo tale da sovrapporsi con uno o due strati alla superficie della ferita assicurando un contatto diretto con il letto della stessa. E stata anche applicata una medicazione secondaria, dove necessario. Rimozione della medicazione e preparazione del letto della ferita 1. Il letto della ferita e l area periulcerale e stata trattata con un prodotto detergente o con acqua e sapone. 2. Come analgesico, quando necessario, e stata impiegata la Lidocaina o EMLA in crema, applicata sul letto della ferita. 3. I tessuti necrotici sono stati rimossi dalla ferita esercitando un a leggera pressione con una garza. 4. L emorragia e stata controllata prima della documentazione fotografica. Documentazione 1. Il letto della ferita e stato fotografato ad ogni cambio di medicazione.. 2. Le fotografie sono state riprese includento uno strumento centimetrato, come nelle immagini. 3. Non sono state ammesse variazioni della qualita dell immagine, miglioramento dei colori, della saturazione e del contrasto mentre e stato ammesso il ritaglio dell immagine. 4. Le immagini sono state riprese in alta definizione per assicurare un analisi accurata del letto della ferita. Invio della documentazione per l analisi della qualita del letto della ferita Le immagini degli studi sono state sottoposte per un analisi esterna del letto della ferita, all Imago Care Ltd. London UK. Il programma di riconoscimento TM fotografico EliXir fornisce letture accurate del contenuto del letto della ferita, ivi comprese la granulazione, il tessuto necrotico e l escara, che vengono TM descritte con un valore percentuale sul totale della ferita. EliXir e un algoritmo per il riconoscimento statistico di profili e classifica ogni pixel colorato dell immagine della ferita, fornendo una variazione dell area di misurazione documentata, da solo 1% ( per immagini FL) fino a 5% ( per immagini 3 arrotondate).

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14 RISULTATI I risultati di questa serie di otto casi indicano che la medicazione idroconduttiva e stata in grado di rimuovere i tessuti necrotici aderenti e l escara, mediamente per il 36% dei casi nella settimana 1, nel 52 % nella settimana 2, nel 77 % nella settimana 3. Lo studio del caso #3 e un esempio 2 di ferita con una superficie di 37,25 cm e mostra una riduzione del 68% del tessuto necrotico dopo 3 settimane. E avvenuta una corrispondente riduzione nella riduzione percentuale media dell area della ferita del 15% nella settimana 1, del 35% nella settimana 2, del 47% nella settimana 3. Lo studio del caso #7 e un esempio di come lo sbrigliamento idroconduttivo puo avvenire a mezzo della medicazione idroconduttiva, riducendo l area del letto della ferita. In questo caso l area si e 2 2 ridotta da 27,3 cm (settimana 0) a 10,40 cm (settimana 4) corrispondente ad una riduzione del 62%.

15 Conclusioni I clinici hanno rilevato che il metodo di sbrigliamento di questa medicazione idroconduttiva appare diverso dai metodi tradizionali 4 descritti in precedenza. Compresi anche i metodi di sbrigliamento autolitici, chimici o meccanici. Questo nuovo tipo di medicazione e in grado di attivare uno sbrigliamento selettivo con una riduzione, dei tessuti necrotici e dell escara, del 77% dopo 3 settimane, lasciando inalterati i tessuti sani. Cio permette la guarigione della ferita, come evidenziato dal valore della riduzione dell area della ferita, del 47% in 3 settimane. 1. Brett, D. A Historic Review of Topical Enzymatic Debridement. New York, NY: The McMahon Publishing Group, 2003: Bryant R, Nix D. Acute & Chronic Wounds Current Management Concepts. Third Edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2007: EliXr. White paper on fi le with Imago Care Livingston M, Wolvos T. Scottsdale Wound Management Guide. Malvern, PA: HMP Communications, 2009

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17 Effetti del Drawtex Sulle Ulcere Venose Degli Arti Inferiori e Biofilm. Introduzione. Randall Wolcott, MD Southwest Regional Wound Care Center Scot Dowd, PhD I clinici hanno da sempre ascritto ai batteri, almeno alcune tra le cause della mancata guarigione delle ulcere. Il comportamento del medico nella cura delle ferite comprende solitamente igiene profonda e l uso di biocidi - anche al giorno d oggi - come dimostrato dall uso consueto di argento, iodio ed altri agenti antibatterici. Eppure la nostra comprensione della carica batterica nella ferita rimane ancora incompleta. Singoli batteri, batteri planctonici, esprimono delle proteine che consentono loro di competere con specie microbiche diverse così come attaccare e uccidere la cellula ospite. Questo comportamento di singole cellule crea degli scenari clinici molto facili da identificare che i clinici hanno definito come infezione acuta. Tuttavia le ferite croniche agiscono in modo molto più simile alle infezioni croniche. Ora sappiamo che i microbi presenti sulla superficie di una ferita si organizzano come una comunità a forma di biofilm. 1 Questa Biofilm non è solo un insieme di singoli individui ammassati sotto un rivestimento protettivo, ma una comunità piuttosto complessa. 2 Le comunita a Biofilm sono caratterizzate da cooperazione e, soprattutto, dalle sinergie tra le diverse specie, tra cui batteri, lieviti e funghi. Queste cooperazioni polimicrobiche generano un infinita di diversi Biofilm, producendo per ogni ferita un Biofilm unico. Anche se la variabilità e le potenziali sinergie tra le varie specie sono illimitate, ogni comunità a Biofilm deve possedere alcune specifiche funzioni per instaurare un infezione cronica in un ambiente ospite. 3 Queste funzioni includono la possibilità di legarsi agli epitopi ospiti, per prevenire la desquamazione o la dispersione del loro sito di dimora usurpando le funzioni delle cellule ospiti (rendendo queste cellule senescenti), e di produrre una iper-infiammazione. l infiammazione è necessaria alla comunità a Biofilm per rifornirsi di nutrimento. Mentre i singoli batteri uccidono ed assimilano il tessuto ospite per nutrirsi, la comunita a Biofilm non puo attivare una tale strategia perché comprometterebbe la struttura del sito che la ospita. Il Biofilm deve mantenere (non distruggere) la superficie ospite a cui è collegato. Pertanto, i batteri / funghi utilizzano l infiammazione per produrre essudato plasmatico che filtra attraverso il Biofilm, fornendo così l'alimentazione necessaria per l'intera comunità. L'utilizzo dell infiammazione per fornire l'alimentazione è una caratteristica importante condivisa dai Biofilm più patogeni per produrre infezioni croniche in quasi tutti i tessuti presenti nel corpo umano. L indispensabile, per il Biofilm, presenza di essudato dovuto all infiammazione cronica, può essere una vulnerabilità sfruttabile. Sembra ragionevole ritenere che, se l essudato dell infiammazione viene rapidamente rimosso, l attività patogena del Biofilm può essere soppressa. Cioè, diminuendoil tempo di permanenza di questa sorgente ricca di nutrimento, i singoli membri della comunità possono essere influenzati negativamente. Pertanto, se la rimozione rapida di essudato diminuisce l'attività patogena del Biofilm, la guarigione della ferita può essere migiorata. Obiettivi: Dimostrare che la rimozione rapida dell essudato migliora la guarigione della ferita. Dimostrare che la rimozione rapida dell essudato dalla ferita sopprime il Biofilm riducendo l attivita ed ill numero dei batteri.

18 Materiali e metodi Sono stati identificati dieci pazienti affetti da ulcere venose croniche della gamba da oltre 30 giorni, che hanno acconsentito a partecipare ad uno studio di coorte di piccole dimensioni (Western IRB # ). Ogni paziente è stato sottoposto a valutazione ad ogni visita (settimane 0, 1, 2, 3 e 4) per un totale di 5 visite nell'arco di 4 settimane. Alle visite 0 e 4, al paziente sono stati rilevati tutti i parametri delle ferite che comprendevano le biopsie a punzone di 5mm e la completa valutazione molecolare (PCR e sequenziamento). Le diagnostiche molecolari sono state condotte dai laboratori PathoGenius. Le biopsie sono state inviate per la valutazione della scansione di microscopia elettronica presso il Centro per l Ingegneria dei Biofilm. Risultati La tabella 1 mostra una significativa riduzione del volume delle ferite per 9 dei 10 pazienti nello studio. In due pazienti si e riscontrata una guarigione completa entro le 4 settimane dello studio. E stato utilizzato il metodo della Aranz Medical Silhouette per ottenere i dati di ogni ferita studio, ad ogni visita. Le biopsie sono state prese alla prima e all ultima visita con l intento di valutare qualitativamente la superficie del letto della ferita ed in particolare il Biofilm pre e post medicazione. Tuttavia, fibre e particolato residuo della medicazione ostacolano questa valutazione. E 'interessante notare come sia il Biofilm sia i leucociti siano annidati nelle fibre dei residui della medicazione. La tabella 2 mostra il numero iniziale del ciclo di soglia (CT) rispetto al numero finale CT, per i 10 pazienti valutati. Il numero CT indica quante volte il campione doveva essere raddoppiato prima di ottenere un segnale valutabile. Il numero di raddoppi richiesti per per ottenere un segnale è direttamente correlato alla quantità di DNA bersaglio presente nel campione originale. maggiore e la presenza di batteri e minore e il è il numero CT. Quattro pazienti hanno mostrato un aumento dei batteri oltre le 4 settimane dello studio.

19 Considerazioni Le medicazioni Drawtex possiedono la proprietà fisica di esercitare un intensa, e quindi rapida e capillare azione sull essudato. Questa proprietà può essere utilizzata nella cura delle ferite per diminuire il tempo di permanenza dell essudato plasmatico, ricco di nutrimento, all'interno della ferita con presenza di biofilm. Sembra ragionevole supporre che diminuendo il contatto dell'essudato con il biofilm presente sulla ferita, si può sopprimere l'attività del biofilm stesso e migliorare la guarigione della ferita. I dati mostrano che, per 9 dei 10 soggetti di studio, Drawtex ha avuto un effetto positivo sulla guarigione delle ferite, riducendone il volume. Eppure, solo 6 dei 10 pazienti hanno mostrato una riduzione dei batteri presenti (Tabella 1) e solo 4 di 6 ferite hanno mostrato una riduzione nella diversità degli organismi (Figura 1). I dati indicano chiaramente un miglioramento nella guarigione delle ferite per il 90% dei soggetti in studio con 2 completamente guarita in 4 settimane. Eppure, la dipendenza di questa guarigione non è in rapporto di 1:1 con la riduzione del biofilm. Questo può significare che la medicazione Drawtex interviene nella guarigione delle ferite anche con altri meccanismi non collegati al biofilm. I possibili fattori di errore nella valutazione possono includere l'aumento della densità del biofilm attraverso la disidratazione causata dalla stessa medicazione. Con l'essiccazione, il biofilm può falsamente produrre un numero inferiore di CT, che suggerirebbe la presenza di più batteri. Un secondo avvertimento è che indipendentemente dalla quantità di batteri presenti, la rimozione rapida di fonte nutrizionale può sopprimere l'attività dei batteri rimasti, quindi l'effetto positivo di guarigione non dipende dalla riduzione del numero di batteri, ma piuttosto dalla soppressione della loro attività. Saranno necessari ulteriori studi per valutare l'attività e le interazioni dei batteri. Riferimenti: 1. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofi lms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16(1): Costerton JW, Lewandowski Z, Caldwell DE, et al. Microbial biofi lms. Annu Rev Microbiol.1995;49: Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofi lms and chronic wound infl ammation. J Wound Care. 2008;17(8): Riconoscimenti: I materiali e le risorse economiche per condurre questo studio sono staii forniti da Drawtex..