Consorzio Progetto solidarietà

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1 Mittente Indirizzo Telefono Fax Cod. fisc. P.IVA Spazio riservato all Ufficio Comunicazione preventiva N Del.. Consorzio Progetto solidarietà Via Conciliazione Mantova Tel Fax pianodizona@domino.comune.mantova.it MODELLO DI COMUNICAZIONE PREVENTIVA PER STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE CENTRO DIURNO PER ANZIANI (Piano regionale socio assistenziale per il triennio 88/90) All Ufficio di Piano Distretto di Mantova Coordinatore del Distretto Via Conciliazione Mantova OGGETTO : Comunicazione preventiva per CENTRO DIURNO PER ANZIANI... (indicare denominazione) ubicata in Comune... via... tel. Fax cell .. C.F Il sottoscritto... Nato a... residente a... (indicare Comune e indirizzo) Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 1

2 domiciliato a... (indicare Comune e indirizzo) quale titolare e diretto gestore ovvero : quale rappresentante legale del soggetto gestore (indicare natura giuridica -pubblica o privata - del soggetto gestore e relativa denominazione) avente sede legale in... (Comune ed indirizzo) ed in nome e per conto del medesimo ed a ciò debitamente autorizzato con atto... (indicare data ed estremi della delibera o atto d incarico e relativo Organo deliberante) allegato alla presente in copia. COMUNICA ai sensi e per gli effetti del P.S.A. 88/90 apertura nuova struttura per la struttura dallo stesso gestita a titolo di... (proprietà, affitto, comodato, ecc.) denominata... ed adibita a CENTRO DIURNO PER ANZIANI sita in Comune di... via... per una ricettività di n...posti ed affidata alla responsabilità direzionale di... (indicare generalità e qualifica professionale di tale persona qualora diversa dal richiedente) Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 2

3 A tal fine, presa visione dei requisiti al riguardo fissati dal piano regionale socio - assistenziale, il soggetto gestore dichiara di essere in possesso degli standard previsti e di impegnarsi comunque all osservanza delle prescrizioni che potranno al riguardo formare oggetto del provvedimento autorizzatorio, pena revoca dello stesso. Si impegna altresì a tempestivamente comunicare la cessazione ovvero l eventuale cessione a terzi della gestione della struttura come pure eventuali successive variazioni di standard sia strutturali che organizzativi che abbiano ad incidere sull autorizzazione, qualora concessa. A tal fine dichiara Di essere in possesso dei diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti penali in corso Allega al riguardo la seguente documentazione: (barrare la documentazione consegnata) REQUISITI STRUTTURALI 1. Planimetria quotata con indicazione dei rapporti areoilluminanti e destinazione d uso dei locali, timbrata e firmata (se parziale evidenziare gli spazi utilizzati); 2. Certificato di agibilità 3. certificazione abbattimento barriere architettoniche 4. eventuale Certificato Prevenzione Incendi o dichiarazione di esenzione 5. dichiarazione di conformità impiantistiche (impianto elettrico, termico, idraulico) 6. verifica degli impianti di messa a terra 7. documentazione relativa al D. Lgs. 81/08 (ex 626/94) inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento 8. gestione dell emergenza 9. assicurazione sull immobile 10. manutenzione ordinaria e straordinaria: piano e registro manutenzioni e revisioni 11. autorizzazione utilizzo cucina/convenzione con ditta per eventuale fornitura pasti REQUISITI ORGANIZZATIVI 12. autocertificazione relativa a : dichiarazione dei giorni e degli orari di apertura prestazioni/servizi erogati nominativo responsabile e relativo orario di presenza Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 3

4 elenco degli utenti 13. assicurazione RCT 14. Dichiarazione sostitutiva di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti in corso, a firma del Rappresentante Legale della struttura limitatamente ai casi in cui il soggetto gestore sia un privato (Certificato del casellario giudiziario)....., lì. (firma il legale rappresentante) La dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante e deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di vigenza Il funzionario addetto alla ricezione della dichiarazione Per consegnare la domanda oppure in raccomandata con ricevuta di ritorno Referente: Barbara Dal Dosso Previo appuntamento telefonando al numero presso l Ufficio di Piano (primo piano) Servizi Sociali del Comune di Mantova in via Conciliazione 128 e.mail: pianodizona@domino.comune.mantova.it Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 4

5 COPIA PER DIPARTIMENTO PAC - ASSI ASL PROVINCIA DI MANTOVA MODELLO DI COMUNICAZIONE PREVENTIVA PER STRUTTURE PUBBLICHE E PRIVATE CENTRO DIURNO PER ANZIANI (Piano regionale socio assistenziale per il triennio 88/90) Al dipartimento PAC AREA ASSI Asl della Provincia di Mantova Via Dei Toscani Mantova OGGETTO : Comunicazione preventiva per CENTRO DIURNO PER ANZIANI... (indicare denominazione) ubicata in Comune... via... tel. Fax cell .. C.F Il sottoscritto... Nato a... residente a... (indicare Comune e indirizzo) domiciliato a... (indicare Comune e indirizzo) Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 5

6 quale titolare e diretto gestore ovvero : quale rappresentante legale del soggetto gestore (indicare natura giuridica -pubblica o privata - del soggetto gestore e relativa denominazione) avente sede legale in... (Comune ed indirizzo) ed in nome e per conto del medesimo ed a ciò debitamente autorizzato con atto... (indicare data ed estremi della delibera o atto d incarico e relativo Organo deliberante) allegato alla presente in copia. COMUNICA ai sensi e per gli effetti del P.S.A. 88/90 apertura nuova struttura per la struttura dallo stesso gestita a titolo di... (proprietà, affitto, comodato, ecc.) denominata... ed adibita a CENTRO DIURNO PER ANZIANI sita in Comune di... via... per una ricettività di n...posti ed affidata alla responsabilità direzionale di... (indicare generalità e qualifica professionale di tale persona qualora diversa dal richiedente) A tal fine, presa visione dei requisiti al riguardo fissati dal piano regionale socio - assistenziale, il soggetto gestore dichiara di essere in possesso degli standard previsti e di impegnarsi comunque all osservanza delle prescrizioni che potranno al riguardo formare oggetto del provvedimento autorizzatorio, pena revoca dello stesso. Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 6

7 Si impegna altresì a tempestivamente comunicare la cessazione ovvero l eventuale cessione a terzi della gestione della struttura come pure eventuali successive variazioni di standard sia strutturali che organizzativi che abbiano ad incidere sull autorizzazione, qualora concessa. A tal fine dichiara Di essere in possesso dei diritti civili e politici Di non aver riportato condanne penali Di non aver procedimenti penali in corso Allega al riguardo la seguente documentazione: (barrare la documentazione consegnata) REQUISITI STRUTTURALI 12. Planimetria quotata con indicazione dei rapporti areoilluminanti e destinazione d uso dei locali, timbrata e firmata (se parziale evidenziare gli spazi utilizzati); 13. Certificato di agibilità 14. certificazione abbattimento barriere architettoniche 15. eventuale Certificato Prevenzione Incendi o dichiarazione di esenzione 16. dichiarazione di conformità impiantistiche (impianto elettrico, termico, idraulico) 17. verifica degli impianti di messa a terra 18. documentazione relativa al D. Lgs. 81/90 (ex 626/94) inviare solo frontespizio con data ultimo aggiornamento 19. gestione dell emergenza 20. assicurazione sull immobile 21. manutenzione ordinaria e straordinaria: piano e registro manutenzioni e revisioni 22. autorizzazione utilizzo cucina/convenzione con ditta per eventuale fornitura pasti REQUISITI ORGANIZZATIVI 12. autocertificazione relativa a : dichiarazione dei giorni e degli orari di apertura prestazioni/servizi erogati nominativo responsabile e relativo orario di presenza elenco degli utenti 13. assicurazione RCT Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 7

8 14. Dichiarazione sostitutiva di non aver riportato condanne penali e di non avere carichi pendenti in corso, a firma del Rappresentante Legale della struttura limitatamente ai casi in cui il soggetto gestore sia un privato (Certificato del casellario giudiziario)....., lì. (firma il legale rappresentante) la dichiarazione deve essere sottoscritta dal dichiarante e deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di vigenza Comunicazione Preventiva CENTRO DIURNO PER ANZIANI Pagina 8