EPIDEMIOLOGIA. Osservazioni artroscopiche molto frequenti spesso asintomatiche e non sempre correlate al quadro clinico.

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "EPIDEMIOLOGIA. Osservazioni artroscopiche molto frequenti spesso asintomatiche e non sempre correlate al quadro clinico."

Giulia Vitali
5 anni fa
Visualizzazioni

1 EPIDEMIOLOGIA Osservazioni artroscopiche molto frequenti spesso asintomatiche e non sempre correlate al quadro clinico. Curl et al, 1997 Pellacci et al, 1999 Hunt et al, 2001 Volpi et al, A A A 100 LCA/A Pz. (63%) Pz. (91,9%) 853 Pz. (85,3%) 80 Pz. (80%)

2 DIAGNOSI Clinica (dolore, versamento, crepitio, cedimento, ecc.) Cadiologica (escludere deviazione di asse F/R - F/T) Strumentale (R.M.) ARTROSCOPICA

3 CLASSIFICAZIONE Fratture condrali Lesioni condrali acute/croniche Bauer, 1988 (artroscopica) lineare, stellata, flap, cratere, fibrillare, degenerativa Outerbridge rammollimento, framment./fibrill. < a 1,3 cm., framment./fibrill. > a 1,3 cm., erosione osso subcond. ICRS

4 CLASSIFICAZIONE

5 STRATEGIA TERAPEUTICA STRATEGIA TERAPEUTICA (recupero anatomo funzionale dell articolazione) Menisco LCA Cartilagine

6 TRATTAMENTO CONSERVATIVO Diminuzione di peso Attività fisica in scarico (ginnastica, cyclette, piscina) Fisioterapia Farmaci Indirizzo allo sport (scelta di un nuovo sport) Riduzione dell attività sportiva

7 CARTILAGINE Imaging Artroscopia Conoscenza delle lesioni e consapevolezza dei limiti del naturale processo riparativo Recente, grande interesse verso tecniche di riparazione e rigenerazione

8 TRATTAMENTO CHIRURGICO 1) Diagnosi artroscopica 2) Lavaggio, asportazione di corpi mobili debridement, shaving 3) Coblazione (radiofrequenze) 4) Tecniche che tendono alla stimolazione della crescita di fibrocartilagine (collagene tipo I). 5) Tecniche che mirano al ripristino della cartilagine ialina (collagene di tipo II).

9 TRATTAMENTO CHIRURGICO ARTROSCOPIA (diagnosi) Lavaggio (asportazione dei detriti articolari e corpi mobili) Debridement, shaving

10 TRATTAMENTO CHIRURGICO COBLAZIONE (radiofrequenze) Pulizia condrale Stimolazione (?) (2 3 Outerbridge)

11 TRATTAMENTO CHIRURGICO Tecniche di stimolazione Perforazioni (Pridie, 1959) Condroabrasione (Johnson, 1986) MICROFRATTURE (Steadman,1992) (3-4 Outerbridge in lesioni relativamente recenti)

12 TRATTAMENTO CHIRURGICO Innesti Osteocondrali OATS-MOSAICPLASTY-COR difetti di piccole dimensioni sede condilica. (3-4 Outerbridge in lesioni inveterate)

13 INNESTI CONDROCITARI ACI - MACI Innesto di materiale biologoco autologo nella sede di lesione Femoro-tibiale / Femoro-rotulea Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. 1994

14 INNESTI Resistenza dell impianto a lungo termine 84% buoni-eccellenti F.U. a 7.3 anni Peterson, Brittberg, AJSM, Dramatic cost-saving effect dopo ACI in 10 anni Lindhal, Peterson, Knee Surg Sports Traumat. is capable of not only cartilage repair but, in some cases, regeneration, via enzymatic degradation and synthesis of newly formed type II collagen. Roberts S, Hollander AP, Arthritis Rheum 2001

15 INNESTI CONDROCITARI Il Ginocchio deve essere stabile Non deve esserci malallineamento Femoro-tibiale Femoro-rotuleo

16 The Cochrane Library, Issue 1, Autologous cartilage implantation for full thickness articular cartilage defects of the knee (Cochrane Review) Wasiak J, Villanueva E No information is available from RCTs which can influence current practice. Therefore, since current evidence is subject to the inherent weaknesses of case series or reports, ACI must currently be considered as a technology under investigation whose effectiveness is yet to be determined in well designed and conducted clinical trials. The results of ongoing randomised clinical trials will help improve this situation. Evidence Based Medicine

17 TRATTAMENTO CHIRURGICO INNESTI CONDROCITARI AUTOLOGHI (ACI) difetti di maggior dimensioni (3-4 Outerbridge) - con lembo periostale (Carticel) - con membrana di collagene (Maci) - con matrice di acido ialuronico (Hyaff)

18 TRATTAMENTO CHIRURGICO INNESTI CONDROCITARI AUTOLOGHI (ACI) a) età, etiologia traumatica, sovrappeso, artrosi b) instabilità, deviazioni assiali, più localizzazioni Lesione isolata A (P) LCAA (LCA-P) FRA (P) Int. Ch. a gg. Int. Ch. a 3 mesi Int. Ch. a gg.

19 TRATTAMENTO CHIRURGICO ALGORITMO I L II L RF III RF MC IO ACI IV MC IO ACI L Lavaggio RF Radiofrequenze MC Microfratture IO Innesti Osteocondrali ACI Innesti Condrocitari Autologhi (Classific. Outerbridge) < 1,5 cm. > 1,5 cm.

20 TRATTAMENTO CHIRURGICO Linee guida Etiologia della lesione (OCD - traumatica - degenerativa) Localizzazione (CF - PT - TF - R) Timing (intervallo fra lesione e trattamento) Dimensioni (diametro - area)

21 RIABILITAZIONE Programma Post.Op. (Tipo e sede del trattamento) Ritorno allo sport (4-6 mesi MC/IO mesi ACI) Aspetti medico legali (Consenso - informazioni sui tempi di recupero)

22 Programma Riabilitativo Conoscenza del gesto chirurgico Tempi biologici di riparazione del tessuto Effetti del carico sul tessuto riparato Effetti degli esercizi sul tessuto riparato Effetti degli agenti fisici sul tessuto Riabilitazione non ancora ben documentata in letteratura Read the Tissue

23 Individualizzazione Sono unici per ciascun entità del danno tissutale e entità della perturbazione potenziale di guarigione cellulare Il potenziale di guarigione cellulare è genetico (DNA) e diverso per ciascun individuo e del del controllo motorio cerebellare

24 Programma Riabilitativo R.O.M. RINFORZO MUSCOLARE CARICO

25 Biomeccanica Area di contatto articolare

26 Area di Contatto femoro-tibiale Biomeccanica Lesioni spesso tra 30 e 70 di Flessione Rosempberg, JBJS, 88

27 Programma Riabilitativo R.O.M. Se controllato favorisce la riparazione tissutale Previene effetti della immobilizzazione Recupero immediato della estensione Evitare forze tangenziali CPM Salter, Clin. Orthop., 89 Se reazione infiammatoria: Variare intensità/frequenza/durata/rom

28 Programma Riabilitativo FUNZIONE MUSCOLARE FORZA E RESISTENZA MUSCOLARI Assorbimento dei carichi Dissipazione delle forze agenti sul ginocchio CONTROLLO NEUROMUSCOLARE Stabilizzazione dinamica articolare

29 Programma Riabilitativo FUNZIONE MUSCOLARE Sede di Lesione: evitare engagement articolare Esercizio Isometrico: * effetto carryover * max efficacia a 90 Bandy, Phys Ther., 93 Esercizio Eccentrico * Assorbe i carichi durante il cammino(contatto e Perry, Gait Analysis, 92midstance)

30 Programma Riabilitativo CARICO Dipende da Procedura chirurgica Localizzazione della lesione Stabilità della fissazione Estensione della lesione progressione del carico

31 Esercizio al Cicloergometro Lesione-specifico R.O.M. RINFORZO MUSCOLARE CARICO Backward Pedalling Riduce stress su Femoro/Tibiale Forward Pedalling Riduce stress su Femoro/Rotulea Neptune RR, Clin Biomech., 2000

32 Programma Riabilitativo 4 fasi riabilitative Fase 1 = Fase della protezione dell innesto (0-6 sett) Fase 2 = Fase di transizione (6-12 sett.) Fase 3 = Fase della maturazione ( sett.) Fase 4 = Fase del recupero funzionale (24-52 sett.)

33 Fase 1 = Fase della protezione dell innesto (0-6 sett) Tutore Bloccato a 0 durante la deambulazione Sbloccato 0-30 dalla 3 sett. (se lesione lo permette) Tutore bloccato di notte per 2 settimane Abbandonato il tutore dalla 5 sett. Carico Scarico per 1,2 sett. Carico sfiorante 3 sett. Carico parziale (1/4 del p.c.) 4,5 e 6 settimana con bastoni

34 Fase 1 = Fase della protezione dell innesto (0-6 sett) Articolarita Mobilizzazione immediata (CPM 0-40 ) 6 ore, per 2 sett. Incremento 5-10 ogni giorno, quanto tollerato Mobilizzazione rotulea Flessione passiva assistita 2 volte al dì Flessione a 90 dopo 2 sett Flessione a 105 dopo 4 sett. Flessione a 120 dopo 6 sett. Stretching flessori, tricipite s., quadricipite

35 TRATTAMENO DELLE LESIONI CONDRALI INNESTI CONDROCITARI Ritorno allo Sport Sport a basso impatto ( ciclismo, nuoto ) 7 mesi Sport a medio impatto (jogging, corsa, aerobica) 9-10 m. Sport ad impatto elevato ( calcio sci tennis rugby ecc. ) 12 mesi

36 CONCLUSIONI Importanza delle riparazioni delle lesioni condrali Rispetto delle indicazioni Conoscenza di differenti tecniche Controllo dei risultati

37 Chirurgia Biologia (cellulare) Genetica (molecolare)

Documenti analoghi

M. Guelfi E. Abello, F. Priano

CONDROPATIE: tecniche di stimolazione della rigenerazione cartilaginea M. Guelfi E. Abello, F. Priano CONDROPATIA CLASSIFICAZIONE GRADO 1 Rammollimento e fibrillazione GRADO 2 Fissurazione e crollo superficie