Ritardo Mentale Definizione ed Epidemiologia

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1 Ritardo Mentale Definizione ed Epidemiologia

2 Definizione dell AAMR Il Ritardo Mentale non è qualcosa che tu hai, come gli occhi blu o un cuore malato. Piuttosto è qualcosa che tu sei, come alto o magro. Non è disturbo mentale né una patologia medica.

3 Secondo l A.A.M.R. il RM è: Una condizione che si manifesta in età evolutiva in cui un funzionamento intellettivo generale significativamente al di sotto della media si associa ad un deficit del comportamento adattivo

4 Criteri diagnostici per il RM nell ICD-10 A. Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: un QI di circa 70 o inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente (in età infantile, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media). B. Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale (cioè, la capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute e sicurezza. C. L'esordio è prima dei 18 anni di età. Codificare sulla base del livello di gravità che riflette il grado di compromissione intellettiva: F70.9 Ritardo Mentale Lieve [317] livello di QI da a circa 70 F71.9 Ritardo Mentale Moderato [318.0] livello di QI da a F72.9 Ritardo Mentale Grave [318.1] livello di QI da a F73.9 Ritardo Mentale Gravissimo [318.2] livello di QI al di sotto di 20 o 25 F79.9 Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata [319]: quando vi è forte motivo di presupporre un Ritardo Mentale, ma l'intelligenza del soggetto non può essere verificata con i test standardizzati.

5 Classificazione etiologica del RM Malattie genetiche Malattie cromosomiche Mutazioni genetiche Microdelezioni Multifattoriali Malformazioni Esclusive del SNC Multiple Disordini pre-natali esterni Infezioni materne Uso di farmaci o tossici Difetti nutrizionali Diabete Radiazioni Traumi Disordini perinatali Infezioni Complicanze del parto Complicanze post-partum Disordini post-natali Infettive Tumori Problemi psico-sociali Psicosi Cause sconosciute

6 Cause Genetiche Sdr di Down, PKU, Sdr di Rett, Sdr X fragile, Pre e perinatali Alterazioni che si verificano durante la gravidanza (uso di alcol, farmaci, droghe, infezioni) o al momento del parto (traumi, danni da sofferenza, etc.) Post natali Infezioni, esposizione a sostanze tossiche (Pb o mercurio), malnutrizione grave Sconosciuta 1/3 dei casi!!!!!

7 EZIOLOGIA È variata nel corso del tempo nel nostro Paese e varia a livello internazionale. Identificazione variabile in funzione del grado del RM Globalmente: causa probabile 2/3 dei casi RM G: causa nota nel ¾ dei casi RML: causa nota ½ dei casi BD: cognitivo causa nota ¼ dei casi

8 Criteri DSM-IV e ICD-10 Funzionamento intellettivo < di 2 DS (QI </= 70) QI Popolazione normale RM Esordio prima dai 18 anni.

9 Epidemiologia Prevalenza: 1% - 2% Rapporto Maschi/Femmine = 1,5/ 1 Ne sono affetti individui di tutti i paesi e livelli sociali.

10 Attese epidemiologiche per il Ritardo Mentale (DSM-IV)

11 D istribuzione delle richieste di consultazione in età scolare 5% 8% 32% 46% 41% 5% 4% 5% psicopat rl rit pp dsa bl rm

12 16 Correlazione tra anno di nascita ed età I visita ANNO vs. ETAIVIS Correlation: r = -, ETAIVIS Regression 95% confid. ANNO

13 D istribuzione delle età di segnalazione del R itardo M entale RML RMM 12% 3% 0% 8% 0% 9% 76% 92% <6 6_10 11_14 >14 <6 6_10 11_14 >14

14 Ritardo Mentale Aspetti Clinici

15 Caratteristiche del RM (J.M. Choen, Ped. Ann., 1982) Lieve Moderato Grave Profondo Educabile fino ad una classe 4-5; capace di leggere e scrivere Può leggere e scrivere, ma in modo molto limitato (1-2) Gravemente incapace di leggere e scrivere Nessuna possibilità Relativamente indipendente in tutte le aree; possono essere richieste alcune istruzioni specifiche Da istruire in tutte le attività: può vestirsi, essere addestrato alla toilette, preparare il cibo Si può in parte istruire, dovrebbe acquisire le principali attività quotidiane; si può istruire all uso della toilette, può vestirsi, ma richiede assistenza Può talvolta essere istruito alla toilette; può vestirsi con assistenza; generalmente molto dipendente Può richiedere un addestramento per l uso del mezzo pubblico Viaggia solo con addestramento speciale; di solito richiede un trasporto speciale Potenziale di spostamento molto limitato Può non essere deambulante, richiede trasporti speciali Impiegabile, ma spesso ha bisogno di specifici addestramenti se è possibile un lavoro competitivo Nessun lavoro competitivo se non in un contesto molto ristretto; lavoro protetto possibilmente con training ad hoc Solo lavoro protetto con addestramento particolare Possibilità di addestramento per limitate funzioni lavorative

16 Caratteristiche del RM QI E.M. da adulti Sviluppo Adattame nto Lieve Medio Grave anni 6-9 anni 3-6 anni Difficoltà apprendiment o Marcate difficoltà di sviluppo e di apprendiment o Sviluppo limitato Soddisfacente inserimento sociale e lavorativo Necessità di supporto per l inserimento sociale e lavorativo Bisogno continuo di supporto Profondo <20 > 3 anni Grave limitazione nella cura di sé Grave limitazione nella comunicazione e nella mobilità

17 All interno di ciascuna fascia di gravità i tempi di acquisizione delle singole competenze appaiono più predittivi dello sviluppo successivo che non il livello cognitivo

18 Per il Ritardo Mentale Lieve e Medio E possibile formulare una diagnosi certa dai 2,6-3 anni (l alterazione di più linee di sviluppo è un indicatore attendibile di RM) E possibile formulare una diagnosi certa di gravità tra i 3 ed i 4,6 anni

19 Al di sotto dei 5 anni I risultati ai test intellettivi hanno bassa correlazione con quelli delle età successive Esistono accelerazioni e rallentamenti dello sviluppo intellettivo Esistono elementi qualitativi indicativi in senso diagnostico

20 Nell arco dell età evolutiva il 61% dei soggetti rimane nella stessa fascia di gravità Il 32% modifica positivamente il suo QI fino a passare nella fascia superiore Il 6% subisce un peggioramento fino a passare nella fascia di gravità inferiore

21 Sintomi che possono far pensare a un Ritardo Mentale Primi anni Età prescolare Età scolare Adolescenza Ritardo motorio Ritardo comunicazione Ritardo linguaggio Ritardo Svil. Grafico Ritardo Apprendimento Dist. psicopatologico

22 Sovrapposizione tra disturbi Autismo RM Dist Regolazione ASD Dist. Linguaggio Dist. Apprendimento

23 Sintomi in comune con l autismo e i ASD Deficit comunicativo Stereotipie Ecolalie Ritardo sviluppo simbolico Isolamento

24 Prime preoccupazioni dei genitori legate a: confronto raggiungimento tappe di sviluppo in altri bambini (esperienza) inserimento in scuola segnalazione del pediatra - Esiste una relazione tra l età media di segnalazione (e quindi di diagnosi) e il grado di ritardo mentale

25 Percorsi diagnostici per il Ritardo Mentale

26 Nel processo diagnostico si deve sempre considerare: uno stesso sintomo può far parte di quadri diversi b) l età cronologica del soggetto c) l età di sviluppo del soggetto Il rapporto tra EC e ES d) la stabilità e modificabilità del sintomo e del quadro clinico in generale

27 Modelli Diagnostici Diagnosi nosografica Diagnosi di sviluppo secondo DSM-IV e ICD 10 determinazione del profilo di sviluppo e organizzazione del disturbo.

28 DIAGNOSI - Anamnesi - Colloquio/Valutazione - Esame obiettivo - Esame neurologico - Esami strumentali (EEG, TC, RMN,) e di laboratorio

29 DIAGNOSI - Valutazione SOMMINISTRAZIONE TEST INTELLETTIVI VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI ADATTATIVE Valutazione neuropsicologica Valutazione psicodiagnostica

30 CARATTERISTICHE CLINICHE Problemi cognitivi di intelligenza di apprendimento Problemi affettivi - dissociazione cognitiva/affettiva - atipie dello sviluppo affettivo relazionale - progressiva consapevolezza delle difficoltà - immagine sociale riflessa negli altri

31 Le Caratteristiche Cliniche: 1. Variano in funzione del grado di RM e dell età 2. Esistono alcuni profili tipici di alcune Sdr 3. Differenze individuali sensibili - A parità di QI - A parità di EM con età diverse

32 Considerazioni Il ritardo mentale non è un rallentamento dello sviluppo. La relazione md-b può essere alterata ma questo è una conseguenza del RM e non la causa. L ambiente da solo non è una causa del RM

33 Considerazioni Soggetti con lo stesso QI o con la stessa età mentale possono avere capacità di adattamento, di apprendimento e strutture di personalità molto diverse tra loro Due bambini con la stessa EM, ma con diverse EC, si comportano in modo differente dal punto di vista cognitivo, affettivo, etc

34 Caratteristiche diagnostiche del RM per l intero arco di sviluppo Ampio range di prestazioni/deficit possibili Alta frequenza delle dissociazioni e dei falsi apprendimenti Alta frequenza di comorbidità con i disturbi psichiatrici Ritardo della segnalazione Ritardo nella diagnosi Ampio spettro di diagnosi differenziali

35 In generale: Sono più utili i test che esplorano competenze molari ed integrate (spesso le singole abilità sono sganciate dal controllo complessivo) Di fronte a dissociazioni importanti o a eccessivo ritardo di alcune acquisizioni può essere utile valutare competenze neuropsicologiche più molecolari I risultati vanno valutati rispetto all età mentale (problema delle norme di riferimento)

36 Elementi indispensabili per la diagnosi di RM Valutazione cognitiva per la definizione nosografica e della fascia di gravità, ma anche per l individuazione delle dissociazioni Valutazione dell autonomia personale e sociale (in relazione all età mentale) Valutazione delle relazioni sociali Valutazione degli aspetti psicopatologici Valutazione dell uso cognitivo delle competenze Valutazione della generalizzazione degli apprendimenti e delle acquisizioni

37 Ritardo Mentale Lieve: La diagnosi e l evoluzione

38 RM lieve Rappresentano l 87% della popolazione con RM. Il soggetto può raggiungere, da adulto, un EM di 8-11 anni. Controllo dell intelligenza operatoria concreta, difficoltà di quella formale.

39 R I TA R D O M E N TA L E L I E V E PERCORSO POSITIVO Non sofferenza perinatale Lieve ritardo sviluppo motorio (DA mesi) Lieve ritardo sviluppo prassico (pedalare < 4 anni; ponte 4 anni) Lieve ritardo sviluppo produzione verbale (SVO 3,6-4 anni) Lieve ritardo sviluppo comprensione verbale (ordine non situazionale 3-3,6 anni) Controllo sfinteri regolare Gioco simbolico, semplice e poco articolato, a 3 anni (preferiscono giochi di movimento) Livello linguistico a 6 anni compatibile con l E.M.) PERCORSO NEGATIVO Non sofferenza perinatale Lieve ritardo sviluppo motorio (DA mesi) Ritardo maggiore nello sviluppo prassico (pedalare 4-4,6 anni; ponte >4 anni Lieve ritardo produzione verbale (frase SVO 4-4,6 anni; 2 frasi >5 anni) Lieve ritardo sviluppo comprensione verbale (ordine non situazionale 3,6-4 anni) Controllo sfinteri regolare Gioco simbolico, semplice e poco articolato, a 3,6 anni (preferiscono giochi di movimento) Livello linguistico a 6 anni inferiore all E.M.

40 R I TA R D O M E N TA L E L I E V E Lettura e scrittura sillabe 7-7,6 Lettura e scrittura frasi semplici 7,6-8,6 anni Lettura e scrittura di un piccolo testo a fine V elementare PERCORSO POSITIVO Quattro operazioni e semplici problemi in V elementare Lievi problemi psicopatologici che non interferiscono con la vita di gruppo Rispondono a semplici domande su vissuti ed emozioni (sentimenti di disistima o inferiorità) Discreta autonomia personale e sociale PERCORSO NEGATIVO Lettura e scrittura sillabe 9-9,6 anni Lettura e scrittura parole >10 anni Addizioni e sottrazioni molto semplici in V elementare Precoce insorgenza di problemi psicopatologici (aggressività ed instabilità < 3 anni; comportamenti fobici ed inibizione a 6 anni; isolamento > 11 anni) Sentimenti di insicurezza, confusione, depressione, difficoltà a controllare gli impulsi Autonomia personale >10 anni; autonomie personali ridotte

41 In età prescolare: Domina il disturbo di linguaggio Emergenza graduale di difficoltà prassiche, simboliche e grafico-rappresentative Diagnosi differenziale con DSS DGS ADHD

42 In età scolare: Predomina il disturbo di apprendimento Ad emergenza iniziale o tardiva Frequente caduta logico-matematica Si stabilizzano le dissociazioni tra le competenze Emergono i falsi apprendimenti Diagnosi differenziale con: DSA ADHD DOP Depressione

43 In adolescenza: Si amplia il disturbo di apprendimento Emergono chiaramente le difficoltà logiche e l assenza di accesso al pensiero ipotetico Emergono le difficoltà di comprensione delle regole di interazione sociale, che accentuano le difficoltà di relazione Esplodono le difficoltà psicopatologiche (isolamento, dissocialità, break down psichiatrico) Diagnosi differenziale con Disturbi di Personalità e con esordi schizofrenici

44 Ritardo Mentale Medio: La diagnosi e l evoluzione

45 RM medio Il soggetto può raggiungere, da adulto, un EM di 5-7 aa; Controlla l intelligenza simbolica; Autonomie personali + sociali -

46 R I TA R D O M E N TA L E M E D I O PERCORSO POSITIVO Frequente sofferenza perinatale o altre alterazioni organiche Lieve ritardo sviluppo motorio (DA mesi) Ritardo maggiore nello sviluppo prassico (pedalare 4,6-5 anni; ponte 5,6-6,6 anni) Gioco simbolico semplice a 4 anni (prediligono giochi di movimento) Ritardo sviluppo produzione verbale (SVO 4-5,6 anni) Ritardo sviluppo comprensione verbale (ordine non situazionale 4,6-5 anni) A 6 anni non sono in grado di produrre un semplice racconto PERCORSO NEGATIVO Frequente sofferenza perinatale o altre alterazioni organiche Lieve ritardo sviluppo motorio (DA mesi) Ritardo maggiore nello sviluppo prassico (pedalare 6-9 anni; ponte >7 anni) Gioco simbolico semplice 5-6 anni (raramente 2 unità) Ritardo sviluppo produzione verbale (SVO 7-12 anni) Ritardo sviluppo comprensione verbale (ordine non situazionale 6-9 anni)

47 R I TA R D O M E N TA L E M E D I O Lettura e scrittura sillabe 8,6-9,6 anni Lettura e scrittura parole 9-14 anni Lettura e scrittura frasi > 10 anni Lievi problemi psicopatologici (aggressività ed instabilità in età prescolare; inibizione depressione a anni) che non interferiscono con la vita sociale PERCORSO POSITIVO Completa autonomia personale; autonomia sociale molto scarsa Immagine di sé parziale, difficoltà nell esprimere verbalmente emozioni e sentimenti PERCORSO NEGATIVO Lettura e scrittura singole lettere >8 anni Lettura e scrittura sillabe >11 anni (pochi) A fine V elementare non sono in grado di produrre un racconto visivo Importanti problemi psicopatologici (aggressività ed isolamento 4-5 anni, che peggiorano ed interferiscono con la vita sociale) Autonomia personale in genere scarsa; autonomia sociale fortemente limitata Non sono in grado di descrivere sentimenti ed emozioni; difficoltà nel controllo degli impulsi

48 In età prescolare: Emergenza iniziale delle difficoltà prassiche Domina il disturbo di linguaggio Difficoltà simboliche e grafico-rappresentative spesso misconosciute Marcati problemi comportamentali Diagnosi differenziale con Ritardo Psicomotorio DGS ADHD

49 In età scolare: Predomina il disturbo simbolico e di linguaggio Emerge il disturbo di apprendimento Meno evidente per gli aspetti meccanici Marcatissimo per il controllo del significato Si accentuano le dissociazioni tra le competenze Sono possibili alcuni falsi apprendimenti Emergono le difficoltà di comprensione delle regole di interazione sociale Diagnosi differenziale con: RML ADHD DGS

50 In adolescenza: Scarsa possibilità di usufruire dell insegnamento scolastico Emergono più chiaramente le difficoltà logiche e l assenza di stabilità del pensiero operatorio Si accentuano le difficoltà di comprensione delle regole di interazione sociale, che accentuano le difficoltà di relazione Esplodono le difficoltà psicopatologiche (isolamento, break down psichiatrico) Diagnosi differenziale con Disturbi di Personalità e con esordi schizofrenici

51 Le caratteristiche dell intervento nel RM Presa di coscienza della richiesta e delle caratteristiche del compito Frazionamento del compito per capirne i vari passaggi Guardare, scegliere, fare, verificare Trasferimento di acquisizioni Intermodalità Ricordo-recupero di processi

52 Modalità di attuazione dell intervento E necessario garantire la continuità dello sviluppo E necessario consentire anche uno sviluppo autonomo Esistono finestre terapeutiche sensibili Esistono miglioramenti legati all esperienza

53 RM grave Il soggetto può raggiungere, da adulto, un EM di 2-5 anni; Controlla poco e male il pensiero simbolico. Difficoltà nell interiorizzare le regole. Arrivano a una comprensione di richieste semplici (espresse con frasi SVOC). La produzione verbale è per P+P supportata dal gesto.

54 RM gravissimo Il soggetto può raggiungere, da adulto, un EM di < 2 anni; Raggiungono lo sviluppo sensomotorio. Comprendono parole + gesto + contenuto emozionale

55 Rischio Psicopatologico Il 20% - 60% presenta un disturbo psicopatologico associato. La frequenza dei disturbi psicopatologici è 3/4 volte superiore alla popolazione generale. Deficit sociali Fattori di rischio Deficit comunicazione Difficoltà temperamentali

56 FATTORI DI RISCHIO: Bassa autostima, Immagine negativa di sé, Scarsa tolleranza alle frustrazione Consapevolezza delle proprie difficoltà Consapevolezza della propria diversità Dipendenza interpersonale Rigidità cognitiva e emotiva nel risolvere i problemi sociale Difficoltà di mentalizzazione ed elaborazione contenuti mentali

57 FATTORI DI RISCHIO: Deficit sociali - difficoltà di comprendere le situazioni - il deficit delle capacità empatiche Deficit comunicazione - Difficoltà esprimere vissuti, - contenuti mentali, emozioni Difficoltà temperamentali difficoltà di modulazione affettiva.

58 Variabilità La variabilità dell EM è dovuta a percorsi positivi e percorsi negativi nello sviluppo del bambino con RM. Determinati da: Fattori Intrinseci al soggetto: dist. neuromotori, epilessia, condizioni mediche, dist. neuropsicol., dist. psicopatol. Fattori Estrinseci al soggetto: età diagnosi, qualità servizi, qualità intervento, condizioni socio-ambientali, lavoro integrato con la scuola.

59 COMORBIDITÀ - Varia in funzione del grado di ritardo - Tipologia del disturbo RML RMM: disturbi dell umore, disturbi d ansia, disturbi ossessivi, fobie,psicosi RMG RM Gravissimo: grave difficoltà di regolazione emotiva, isolamento ambientale, Stereotipie motorie, agitazione psicomotoria, auto ed eteroaggressività ***** Dps - epilessia - paralisi cerebrali infantili (pci)

60 APPROCCI TERAPEUTICI - Primaria Prevenzione - Secondaria (comorbilità) - Terziaria (handicap)

61 APPROCCI TERAPEUTICI Riabilitativo - Età prescolare, - Scuola elementare I ciclo elementare logopedia, piscomotricità - II ciclio in poi: educativa, cognitiva, occupazionale

62 APPROCCI TERAPEUTICI Counseling familiare per: elaborazione del lutto - intregrazione tra l immagine del bambino reale e quello immaginario desiderato - aspettative genitoriali - Risoluzione conflitti familiare - Condivisione approcci e obiettivi terapeutici

63 Rischio Psicopatologico Appare quindi fondamentale prevenire la comparsa di tali dist. attraverso un intervento mirato e adeguato, svolto su più fronti: - casa - scuola - vita sociale

64 DISTURBO BORDERLINE COGNITIVO Caratterisitiche cliniche Assente/Lieve ritardo acquisizione tappe di sviluppo Diagnosi scuola elementare I ciclo elementare ritardo nell apprendimento Letto-scrittura e calcolo II ciclo elementare e scuola media Disturbo di apprendimento Difficoltà di integrazione logico-linguistica Difficoltà di comprensione del testo scritto e orale Difficoltà di risoluzione di problemi logico-matematici