AMARCORD. Rimini 23-25/3/2011

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1 AMARCORD Rimini 23-25/3/2011

2 Tagli cesarei: di più o di meno? Daniele Pungetti Direttore UO Ostetricia e Ginecologia AUSL Cesena

3 Epidemiologia del TC ITALIA : 38% (2008) PORTOGALLO: 33% OLANDA : 15% SLOVENIA: 14 % MEDIA EUROPEA : 20-25% AUSTRALIA : 29,1 % (2004) USA : 30,2 % (2005) AMERICA LATINA : 33 % (2005)

4 ITALIA: VARIABILITA REGIONALE (2008) 23% : Prov.Aut.Trento e Friuli VG 28% : Toscana 28,7% : Veneto 29 % : Lombardia 29,9 % : Emilia-Romagna 30,7 %: Piemonte 39 % : Liguria 40-50% : Lazio,Abruzzo,Molise,Puglia,Basilicata,Calabria >50 % : Sicilia >60% : Campania

5 Pubblico e privato 34 % vs 57,8 % ( 74,2)

6 Parti/anno vs TC < 500 : 49,5 % : 43,4% : 37,3 % : 35,3 % >2500 : 31,3 % (Cedap 2006)

7 Il maggior ricorso alla pratica chirurgica non sembra comportare una riduzione del rischio materno-fetale, né tanto meno miglioramenti significativi degli esiti perinatali. Al contrario, i dati disponibili riportano una più alta mortalità perinatale nelle regioni ove la percentuale di tagli cesarei è più elevata.

8 La variabilità rilevata sembra essere un indizio di comportamento clinico-assistenziale non appropriato, riconducibile a molteplici fattori in parte indipendenti della necessità clinica: carenze strutturali ed organizzative, aspetti culturali che assimilano il taglio cesareo ad una modalità elettiva di nascita, scarsa competenza del personale sanitario a gestire la fisiologia ( taglio cesareo visto come pratica difensiva)

9 COMPORTAMENTO CLINICO- ASSISTENZIALE Etica della maternità Cultura della nascita Gestione clinica

10 ETICA DELLA MATERNITA La cultura nella quale siamo immersi non è in grado di reggere la violenza autentica della vita ed ha bisogno di esorcizzarla e coprirla con lo strumento che ha a portata di mano e che più venera : la scienza e la tecnica. Questa cultura non sopporta l ansia dell attesa e non regge la presenza di processi naturali sottratti alla previsione ed al controllo

11 Ciò è particolarmente visibile nel modo in cui la gravidanza ed il parto si stanno trasformando da processi naturali, bisognosi solo di ambiente tranquillo e sereno, in malattie e fatti drammatici, da tenere costantemente sotto controllo e da pilotare artificialmente.

12 Il segreto del grembo materno è continuamente violato dallo sguardo indiscreto dell ecografia che scruta ciò che la natura ha nascosto ; l amniocentesi fora la placenta ed insinua fin nello spazio del sacco amniotico l ago di una siringa per carpire cellule da analizzare ; il parto è chimicamente pilotato quando è naturale, sempre più spesso è un evento chirurgico nel quale il momento più importante della vicenda, quello in cui il neonato viene alla luce è segnato dall assenza della madre che è sotto anestesia. (m.moneti codignola,2008)

13 Questo generale darsi da fare è volto essenzialmente a due scopi: 1) evitare sorprese 2) fare coincidere sempre più il nascere 2) fare coincidere sempre più il nascere con fare che assomiglia al produrre, in cui sempre meno è lasciato all accadere ed alla sua logica, indipendentemente dal volere e dal desiderio.

14 Riflessioni Quindi rinunciare alla possibilità di provare meno dolore? Dolore come via di sublimazione? Lasciamo le cose come stanno perché sono più naturali? Basta con induzioni, tagli cesarei, monitoraggi, peridurale? Ritorno al passato?

15 Medicalizzazione della gravidanza e del parto Mobilitazione generale della medicina e della scienza intorno ai due momenti chiave dell esistenza umana: NASCITA e MORTE Incapacità di fronteggiare questi processi per i quali è venuto meno tutto l apparato di risorse mentali offerto dalla tradizione, dai miti e dalla religione Incapacità di mettersi nella disposizione del lasciar accadere

16 FARE o LASCIAR ACCADERE?

17 Riflessioni Ce lo possiamo permettere? Ruolo del medico Saggezza o vigliaccheria? Ritorno al passato?

18 Primo strumento: etica del TC Confronto dei rischi e benefici tra parto cesareo e parto vaginale Differenze tra cesareo programmato o eseguito in emergenza Scelta di un cesareo iterativo Taglio cesareo richiesto dalla paziente

19 OMS 15% di Tagli Cesarei, marcatore di buona qualità dell assistenza ostetrica

20 Rottura d utero 0,7-0,9 % ( 0,2-1,5%)

21 Aspetti culturali cesareo su richiesta, senza indicazione medica Mutate condizioni socio-economiche e culturali delle donne che sempre più frequentemente si trovano nella condizione dell attesa di un figlio prezioso ( perché arrivato tardi?) Volontà di evitare il dolore del travaglio che non viene ritenuto più necessario per la nascita di un figlio (TOCOFOBIA) Convinzione che il taglio cesareo rappresenti un modello di assistenza più moderno e di maggiore qualità rispetto al parto spontaneo

22 Quanto è vero? La preferenza delle donne in realtà è per un parto spontaneo ( 89,9% per donne che hanno partorito spontaneamente, 77% per donne che hanno subito un taglio cesareo )

23 In realtà quindi i comportamenti femminili non sono il frutto di una scelta consapevole ma sono fortemente condizionati da numerosissime variabili, tra le quali ha sicuramente grande peso la superficialità è l incompletezza delle informazioni fornite dai mass media ma anche dalla classe medica, che molte volte effettua un COUNSELLING basato più sulla propria esperienza personale e sui protocolli interni di gestione che non su un attento bilancio rischi-benefici

24 La scelta della donna è condizionata dall offerta del medico

25 Medicina difensiva? L aumento preoccupante delle cause medico-legali contro i ginecologi gioca certamente un ruolo determinante nel comportamento dei medici, che sono sempre più portati ad attuare una medicina difensiva che, nel taglio cesareo, vede una delle sue armi migliori.

26 Medicina difensiva? per un cesareo non è mai stato denunciato nessuno Ruolo taumaturgico della soluzione chirurgica

27 Messaggi contraddittori Se da un lato viene lanciato un allarme riguardo l eccessivo ricorso al parto chirurgico ( siamo il terzo paese al mondo), dall altro sembra comune il ricorso al taglio cesareo nel mondo che appare e che fa opinione (attori, politici, vip di varia grandezza) ove lo si considera la modalità giusta per avere il bambino perfetto

28 Cambiamento culturale? In realtà quello a cui oggi stiamo assistendo è conseguenza di un cambiamento culturale che, dietro la spinta di nuove tecnologie e delle potenzialità sempre maggiori della scienza, ha progressivamente determinato il passaggio da una medicina della persona ad una medicina tecnicizzata d organo e di apparato che in OSTETRICIA è decisamente INAPPROPRIATA.

29 Secondo strumento Forse il secondo strumento per la riduzione dei tagli cesarei è di tipo culturale e si basa su * il tipo di offerta ** il rapporto medico-paziente ***la formazione medica **** l informazione scientifica ***** la catena di comando ****** il ruolo dell ostetrica

30 L offerta La scelta della donna è condizionata dall offerta del medico L offerta del medico è condizionata dalla qualità della struttura ( nelle strutture di terzo livello la quota di cesarei è comprensibilmente alta, negli ospedali con basso tasso di cesarei l offerta di un parto di prova o di un rivolgimento per manovre esterne è accettata più frequentemente dalle donne)

31 La concentrazione delle gravidanze a rischio nei Centri di maggiori dimensioni non è sempre accompagnata da una più elevata frequenza di parti cesarei. All interno dei raggruppamenti di punti nascita di analoghe dimensioni si osserva una variabilità elevata del tasso di TC complessivo, nonché della diversa tipologia degli stessi. Tale differenza ( 24% - 64%) è ascrivibile solo in parte alla diversa popolazione afferente al centro o alla presenza o meno di un centro di Terapia Intensiva Neonatale. Esiste quindi, a parità di condizioni cliniche,una grande differenza di trattamento,che pone importanti interrogativi sulla appropriatezza ed efficacia di alcune pratiche.

32 Il rapporto medico-paziente COUNSELLING: i professionisti sanitari ( ostetrico ginecologi ed ostetriche in particolare) dovrebbero offrire attivamente a tutte le donne in gravidanza, fin dal secondo trimestre, informazioni basate su prove scientifiche riguardo alla gestazione ed alle diverse modalità del parto ed un sostegno adeguato che comprenda anche un confronto sulle opinioni e sulle eventuali preoccupazioni espresse dalla donna.

33 COUNSELLING Il comportamento dei sanitari nei confronti della indicazione al TC ( di elezione) riconosce diverse determinanti, legate al contesto culturale ed organizzativo in cui questi professionisti lavorano, alla loro storia personale e professionale ed alla loro formazione. Un supporto adeguato alla decisione sulla scelta del parto può derivare da diverse tipologie di intervento, come incontri specifici individuali e supporti informativi: tali interventi si sono dimostrati efficaci nel ridurre il conflitto decisionale circa la scelta della modalità del parto, nel contenere il livello d ansia legato all evento nascita e nell aumentare la soddisfazione della donna. Non si registra però una riduzione della percentuale dei cesarei,

34 La formazione medica Meno clinica ( travaglio e sala parto) Poca manualità Più rapida immissione nel mondo del lavoro ( è meglio ed è peggio) Meno figure di riferimento ( direttori più manager e meno sul campo quando ci può esser bisogno)?

35 Informazione scientifica Solo agendo secondo evidenze scientifiche forti ed in maniera omogenea che si può procedere in sicurezza nel programma di incentivazione del parto spontaneo. E scientificamente ed eticamente ingiustificabile considerare le richieste delle donne e gli spettri medico-legali dei ginecologi come indicazioni valide al taglio cesareo.

36 Ruolo dell ostetrica Figura di riferimento nella gravidanza e parto fisiologico, rappresenta la risposta più efficace all eccesso di medicalizzazione della nascita. L OMS ha dimostrato che dove il travaglio e parto fisiologico viene demandato all ostetrica i risultati in termini di salute per madre e bambino sono migliori e minore è la percentuale di parti operativi e chirurgici

37 OMS 15% di Tagli Cesarei, marcatore di buona qualità dell assistenza ostetrica

38 Rottura d utero 0,7-0,9 % (0,2-1,5%)

39 CLINICA

40 Classificazione di Robson (in Emilia-Romagna *Classe I: 30,3% dei parti - 10,3% dei TC *Classe IIa: 11,9% 8,8 % *Classe IIb: 5% 16,8% *ClasseIII: 24,1% 1,8% *ClasseIVa: 5,7% 1.0% *ClasseIVb: 2,2% 7,3% *ClasseV: 9,0% 26,2% *ClasseVI: 2,5% 7,9% *Classe VII: 1,5% 4,5% *ClasseVIII: 1,5% 4,5% *ClasseIX : 0,6% 1,3% *ClasseX: 5,7% 9,6%

41 Nelle classi IIb e IVb ( nullipare e pluripare, a termine, cesareo effettuato prima del travaglio: ELETTIVO, feto singolo in presentazione cefalica) è compreso il 7,2% dei parti, ma il contributo al totale dei cesarei e pari al 24,1%; La classe V (pregresso taglio cesareo) comprende solo il 9% dei parti, ma contribuisce al 26,2% dei cesarei Le classi VI e VII ( presentazione podalica) e la classe IX ( presentazione anomala)comprendono insieme il 4,6% dei parti e contribuiscono al 13,7% dei cesarei La classe VIII (gravidanze multiple) comprende l 1,5% dei parti e contribuisce al 4,5% dei cesarei La classe X (pretermine) comprende il 5,7% dei parti e contribuisce al 9,6% dei cesarei

42 Dove si può agire?

43 Pregresso Taglio Cesareo Il tasso di successo di un travaglio di prova (TdP) in donne con pregresso TC varia da 60 a 82% ( tasso combinato : 75,9) I tassi di mortalità materna e quelli di isterectomia non differiscono. Il tasso di infezioni è superiore nel TCe Una volta accertata l assenza di controindicazioni ad una donna con precedente TC con incisione trasversa sul SUI dovrebbe essere offerto un TdP con appropriata discussione dei benefici e rischi perinatali (2005)

44 Pregresso TC Poiché i benefici e rischi del TdP versus TCe permangono incerti le donne che hanno avuto pregresso Tc dovrebbero essere supportate nella loro scelta di un TdP ed informate : - la rottura d utero è molto rara ma aumenta nelle donne con TdP - il rischio di morte fetale in travaglio per donne con TdP è modesto ma superiore a quello associato a TCe - l effetto di TdP o TCe sulla paralisi cerebrale rimane incerto. - delle condizioni che aumentano o diminuiscono la probabilità di successo del TdP (età, età gestazionale, precedente parto vaginale, presenza di cervice favorevole, peso alla nascita, parto indotto, numero di Tc pregressi) * RUOLO DELLA VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLO SPESSORE DEL SEGMENTO UTERINO INFERIORE

45 Presentazione podalica 2005: presentazione podalica nel 4,13% 2005: nel 93,3% dei casi di presentazione podalica si è eseguito TC La versione cefalica di una presentazione La versione cefalica di una presentazione podalica può essere ottenuta con interventi di provata efficacia, come la versione cefalica per manovre esterne presso il termine e la moxibustione, riducendo con questa modalità il ricorso al TC

46 Gravidanza multipla Poiché NON sono disponibili prove di efficacia del TCe nel migliorare l esito del secondo gemello, NON proporre routinariamente un TCe. Se il primo gemello è in presentazione cefalica Se il secondo gemello è in presentazione podalica o trasversa? Mai fare il TCe prima della 38 settimana ( in fisiologia)

47 Parto pretermine La nascita pretermine rappresenta la causa più frequente di mortalità perinatale ed è associata ad un aumentato riscio di morbosità, come la paralisi cerebrale, ma l impatto della modalità del parto su questi esiti è incerto. La nascita pretermine può essere tanto la conseguenza di un travaglio spontaneo pretermine come di una scelta terapeutica determinata dallo stato di salute materno. La condizione patologica determina la scelta della modalità del parto Poiché l efficacia del TCe nel migliorare l esito del nato pretermine è incerta,non PROPORRE routinariamente un TCe.

48 Ritardi di Crescita intrauterina (IUGR) Poiché non sono disponibili prove dell efficacia del TCe nel migliorare l esito dei feti con ritardo di crescita intrauterino si raccomanda di non proporre routinariamente, in caso di IUGR il TCe

49 Richiesta materna di TC Non è etico praticare un TC senza indicazione medica, dal momento che non vi sono sufficienti prove di beneficio dall intervento ( FIGO,1999) In assenza di precisa indicazione, il clinico ha il diritto di rifiutare una richiesta di TC elettivo ( RCOG,2004) Il 78% degli ostetrici non ritiene il TCe l opzione più sicura per la donna, mentre il 51% la ritiene più sicura per il neonato Le convinzioni e le opinioni dei professionisti si riflettono nelle modalità con cui l informazione viene trasferita alla donna. Le più significative variabili associate ad offerta di TCe sono le caratteristiche dei professionisti ( specializzazione, età ed anzianità di servizio)

50 Taglio cesareo e paralisi cerebrale La grande maggioranza delle patologie neurologiche che causano paralisi cerebrale sono il risultato di eventi multifattoriali che per lo più non si possono prevenire, in particolare con il Taglio Cesareo Solo una più completa comprensione delle origini e della fisiopatologia della encefalopatia neonatale e della paralisi cerebrale potrà permettere di formulare e sperimentare ipotesi per ridurre la frequenza di queste patologie.

51 Il tasso di paralisi cerebrale non è diminuito negli ultimi trenta anni, nonostante l uso estensivo del monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale ed un incremento di circa 5 volte del tasso dei tagli cesarei. Non è eticamente ammissibile praticare il TC allo scopo di ridurre la frequenza della paralisi cerebrale

52 Il 34%degli ostetrici Usa ha riconosciuto insufficiente la propria conoscenza in materia di encefalopatia neonatale e paralisi cerebrale ed il 76% ha giudicato inadeguata la propria formazione in materia E gli ostetrici italiani? SOLO MOTIVAZIONI NON MEDICHE, che non incidono sulla salute delle donne e dei loro bambini, POSSONO SPIEGARE I MOTIVI PER CUI l ITALIA SIA IL PAESE CON IL PIU ALTO TASSO DI CESAREI NELL OCCIDENTE INDUSTRIALIZZATO.

53 Appare evidente che le situazioni nelle quali si può agire ( con numeri interessanti) sono: Pregressi TC Presentazione podalica TC su richiesta materna, senza indicazione clinica ( o con indicazione clinica sfumata) Gli ELETTIVI?

54 OMS 15% di Tagli Cesarei, marcatore di buona qualità dell assistenza ostetrica

55 Epidemiologia del TC ITALIA : 38% (2008) PORTOGALLO: 33% OLANDA : 15% SLOVENIA: 14 % MEDIA EUROPEA : 20-25% AUSTRALIA : 29,1 % (2004) USA : 30,2 % (2005) AMERICA LATINA : 33 % (2005)

56 COMPORTAMENTO CLINICO- ASSISTENZIALE Etica della maternità Cultura della nascita Gestione clinica

57 Linee Guida, Protocolli, Raccomandazioni (Società Scientifiche, Ministero Salute, Regioni) Formazione ( Università) Qualità della struttura in cui si opera ( presenza di TIN, numero di parti) Rapporto medico-paziente. Catena di Comando Ruolo delle ostetriche Analgesia farmacologica Ipoalgesia non farmacologica

58 CONCLUDENDO I TC che facciamo sono molti, probabilmente, troppi La crescita di questi anni, in larga misura non controllata, ha radici profonde in una mutata etica e cultura della nascita ( e di tutti gli altri eventi naturali, morte compresa). Il mondo occidentale è cambiato ed i riflessi di questo cambiamento si apprezzano anche, se non soprattutto, nell ostetricia ed in particolare nel numero dei TC. Si deve agire per cercare di ridurli non illudendosi che l etica della vita cambi, ed anche i cambiamenti culturali pur possibili ed auspicapili saranno lenti. Bisogna quindi agire sugli elementi che in questi ultimi anni hanno, con le loro carenze, contribuito a produrre questo effetto.

59 Concludendo Dobbiamo farci supportare da linee guida, protocolli, raccomandazioni adeguate, condivise, discusse e diffuse. Guardare i dati, i numeri, i risultati delle nostre azioni attuali e riflettere su di essi in modo critico, Dire che non ci sono più vantaggi che svantaggi, in molti casi, in un taglio cesareo rispetto ad un parto naturale; che in un buon numero di casi il rapporto costi/benefici non è a favore del taglio cesareo, né per la madre né per il bambino. Dobbiamo lavorare sulla formazione dei medici Dobbiamo lavorare molto sul rapporto medico-paziente che è il vero problema dal quale germoglia la malapianta chiamata malasanità

60 Concludendo Devono lavorare stato e regioni per migliorare i presidi ospedalieri ed i punti nascita, avendo il coraggio di chiudere i punti nascita al di sotto di certi numeri potenziando quelli rimasti in termini di personale e di risorse. Il vero problema è che le risorse sono sempre meno. Dovremo migliorare il rapporto tra medici ed ostetriche pensando che il parto è un evento fisiologico e chi meglio delle ostetriche in un rapporto one to one può fornire un adeguato supporto clinico e psicologico e gestire al meglio la fisiologia. Dobbiamo lavorare sulla analgesia peridurale e sulle altre forme di ipoalgesia non farmacolgica migliorando la compliance delle partorienti contribuendo così a ridurre il dolore e l ansia, che da esso deriva, favorendo la regolare evoluzione del travaglio.

61 NON DIMENTICHIAMOCI PERO CHE UNA BUONA OSTETRICIA NON SI GIUDICA SOLTANTO DA UN BASSO NUMERO DI TAGLI CESAREI