VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Transcript

1 MEDICINA INTERNA

2 Avviene mediante: 1. anamnesi 2. esame obiettivo 3. valutazione strumentale VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Anamnesi L anamnesi è la storia clinica e familiare di un paziente al fine dell inquadramento diagnostico, si divide in familiare, fisiologica, patologica remota e patologica prossima. Anamnesi familiare Storia clinica dei parenti di un paziente, esaminata allo scopo di evidenziare eventuali patologie congenite o predisposizioni a malattie ereditarie. Anamnesi fisiologica Si riferisce all anamnesi del normale funzionamento dell organismo. Anamnesi patologica remota In questo tipo di anamnesi viene domandato al paziente se ha avuto degli interventi precedenti. Inoltre ci interessa sapere in particolare modo se il paziente ha avuto un epatite, oppure la TBC. Per la TBC chiedere al pz se ha avuto una pleurite; 9 volte su 10 è tubercolosi. Se il paziente ha una malattia infettiva bisogna mettere in atto una serie di procedure. Anamnesi patologica prossima Bisogna descrivere quello che racconta il paziente con un linguaggio scientifico per descrivere il quadro patologico. Esame obiettivo Ricerca dei segni clinici(dati oggettivi apprezzabili con gli strumenti quali fonendoscopio,sfigmomanometro,ecc). Si divide in Generale (aspetto del paziente, della cute,delle mucose,lo stato di idratazione,aspetto del volto) e Distrettuale (Dell apparato cardiovascolare quindi mediato da strumenti come fonendoscopio,mani;) L esame obbiettivo va fatto quello di Base e nell evoluzione infatti non è solo importante come ci si presenta i soggetto al primo esame ma anche i cambiamenti che abbiamo nel corso del tempo. Nell esame obbiettivo dell apparato respiratorio è molto importante la Semeiotica fisica: Ispezione: si guarda la forma del torace, il tipo di respiro, espansione della gabbia toracica, l utilizzo dei muscoli accessori come gli scaleni e lo sternocleidomastoideo. Quando questi muscoli prendono parte al processo della respirazione siamo già in presenza di dispnea perché è il tentativo del soggetto di utilizzare altri muscoli per la respirazione perché quelli fisiologici non sono sufficienti. 2

3 Palpazione: si valuta il fremito vocale tattile. Quando un soggetto parla le onde sonore si espandono sulla superficie del torace e vengono percepite dalla mano messa a piatto sul torace. La modalità di trasmissione delle onde cambia in caso di patologie e quindi ci da informazioni su possibili patologie della gabbia toracica. E il classico Dica 33. Se ad esempio un soggetto ha un versamento pleurico le onde si trasmettono in malo modo alla gabbia toracica e quindi vengono percepite meno o per niente dalla mano del medico. Percussione: serve per mettere in risonanza le strutture al di sotto delle dita, dal rumore che si percepisce in risposta alla percussione si stabilisce il contenuto di aria a livello del polmone e la presenza o meno di altre condizioni che riducono la quantità di aria. Il suono in presenza di un versamento pleurico sarà diverso rispetto ad un enfisema dove la quantità di aria è aumentata. Auscultazione: si percepisce il suono fisiologico che si chiama murmure vescicolare, è il rumore che fa l aria fisiologicamente entrando negli alveoli. Il rumore può essere alterato e pio ci possono essere dei rumori aggiunti che possono essere secchi o umidi. Secchi sono di derivazione pleurica o bronchiale e sono di vario tipo: fischi, sibili, ronchi, si percepiscono soprattutto in caso di asma. Umidi: sono rantoli e crepitii e si verificano quando siamo in presenza di liquido infiammatorio o non, classica è la presenza nella broncopolmonite. 3

4 INDAGINI DIAGNOSTICHE Diagnostica per immagini Radiografia La tecnica si basa sulla formazione di un immagine per annerimento di una pellicola fotografica, abitualmente ortocromatica, cioè impressionabile solo da alcune lunghezze d onda, da parte di un fascio di radiazioni variamento assorbite al passaggio attraverso al corpo umano. I raggi X traenti origine si propagano in linea retta, incontrando un ostacolo, il fascio viene assorbito in misura più o meno elevata in rapporto alla quantità e alla qualità del materiale attraversato. Attraversando un solido non omogeneo, quale il corpo umano, il fascio che emerge si presenta in alcune zone attenuato, in altre poco modificato, in relazione appunto alla quantità e alle caratteristiche dei diversi elementi presenti nella regione attraversata. Il calcio, elemento presente in notevole quantità nel tessuto osseo, assorbe in modo considerevole il fascio: quindi la porzione di pellicola sottostante un segmento osseo sarà poco annerita, in quanto colpita da una quantità modesta di radiazioni. I tessuti molli, costituiti in prevalenza da idrogeno, ossigeno, e carbonio assorbono in modo assai più modesto il fascio; la pellicola sottostante si annerirà in misura maggiore. Queste caratteristiche suggeriscono le indicazioni attuali all impiego della radiologia tradizionale, che è da utilizzarsi ove esistono forti contrasti naturali, (torace e apparato scheletrico soprattutto). Invece la radiografia è inadatta allo studio degli organi parenchimatosi (fegato, pancreas, cervello ) così come i muscoli. La radiografia del torace è l esame diagnostico più comunemente utilizzato per l indagine delle malattie respiratorie. Fornisce informazioni sul parenchima polmonare, la pleura, le vie aeree e il mediastino, ma può anche evidenziare alterazioni delle strutture ossee. Molte strutture dotate di basso contrasto naturale possono essere studiate con un artificio, creando cioè un contrasto artificiale. Questo si realizza con l impiego di cosiddetti mezzi di contrasto che sono sostanze le quali, introdotte in cavità naturali o in sistemi di conduzione (vasi, tubo digerente ) creano artificiosamente un livello di contrasto tale da poter essere rilevato dalla radiografia. Il mezzo di contrasto intravasale rende opaco il territorio vasale in cui è stato introdotto; si realizza così le arteriografie (studio delle arterie), la sostanza introdotta in un vaso viene poi eliminata dai reni. Il mezzo di contrasto è introdotto in una vena: nei reni viene eliminato per filtraggio e avviato lungo i calici, la pelvi e l uretere sino alla vescica. Questa progressione rende tali strutture anatomiche visibili e quindi clinicamente studiabili. Oltre mezzi di contrasto opachi, come quelli impiegati in tutte le indagini suddette, possono essere usati mezzi trasparenti, per lo più gas, realizzando indagini contrastografiche denominate variamente: pneumoperitoneo, pneumomediastino. Queste ultime contrastografie sono oggi meno praticate che in passato, in quanto sostituite con esami meno invasivi. I limiti della radiologia convenzionale sono soprattutto connessi alla sua limitata risoluzione di contrasto, che ostacola particolarmente lo studio dei parenchimi. Le controindicazioni sono legate ai danni biologici che le radiazioni ionizzanti possono indurre, sia a dosi elevate sia a dosi moderate. A causa degli effetti biologici dannosi sono controindicati gli esami inutili. 4

5 (TAC) Tomografia assiale computerizzata La metodica utilizza un fascio di fotoni X prodotti da un tubo, che attraversa una sezione corporea seguendo traiettorie diverse. Tramite una complessa analisi dei dati, l elaboratore è in grado do fornire sezioni trasversali che, in sequenza, forniscono una rappresentazione fedele del corpo umano, ciascuna sezione prende il nome di scansione assiale. La tac viene impiegata nello studio di tutte le regioni del corpo umano e presenta alcuni limiti per quanto riguarda lo studio dell apparato cardiovascolare e del midollo.di notevole importanza è l impiego della tac in campo oncologico. La metodica viene utilizzata per la diagnosi e per la stadiazione dei tumori di tutti i distretti del corpo. L estrema utilità dell indagine è dovuta alla sua capacità di distinguere il tessuto neoplastico anche quando questo presenta caratteristiche simili alle strutture limitrofe. La risoluzione della metodica viene ulteriormente amplificata dall impiego di mezzi di contrasto iniettato per via endovenosa durante l esame, quando la sostanza è presente in concentrazione elevata nel compartimento vascolare, accentua ulteriormente le differenze di densità tra i diversi tessuti. Scintigrafia La scintigrafia polmonare permette l acquisizione di immagini del polmone dopo la somministrazione di isotopi radioattivi per via inalatoria o endovenosa. Il suo impiego più importante è nello studio della malattia embolia polmonare per mezzo della combinazione di due distinte metodiche: la scintigrafia endovenosa di microaggregati di albumina marcata, di individuare le aree polmonari non per fuse. La scintigrafia polmonare ventilatoria, invece, permette di studiare la ventilazione delle diverse regioni polmonari con la somministrazione per via inalatoria di xenon radioattivo. Dal confronto delle immagini ottenute con le due metodiche si può distinguere un embolia polmonare. Risonanza magnetica La risonanza magnetica sfrutta la perturbazione indotta da onde elettromagnetiche su di un sistema. Una caratteristica della risonanza magnetica è quella della multiplanarietà, cioè la possibilità di eseguire scansioni su tutti i piani dello spazio. Indicazioni all esecuzione della risonanza magnetica sono essenzialmente lo studio dell encefalo, dell apparato ateo-articolare e del midollo. Sono controindicazioni assolute all esecuzione di una risonanza magnetica la presenza di pace-maker, di corpi estranei ferromagnetici o clips metalliche vascolari. Sono controindicazioni relative la gravidanza. Angiografia L angiografia è una indagine radiologica che consente lo studio dei diversi distretti vascolari mediante l opacizzazione dei vasi, utilizzando mezzo di contrasto iniettato selettivamente nel lume del arterioso o venoso attraverso un catetere. Già l anno successivo alla scoperta dei raggi X veniva dimostrata la possibilità di visualizzare radiograficamente vasi arteriosi o venosi, iniettati con sostanze radiopache. Nacque così l angiografia che consentì i primi studi delle arterie (arteriografia) e delle vene (venografia). Tale procedura consiste, previa anestesia locale, nella puntura del vaso, in 5

6 genere viene utilizzato l arteria femorale, mediante un ago costituito da una cannula metallica con all interno un mandrino appuntito. La puntura è effettuata fino a trapassare la parete del vaso; in seguito, rimosso il mandrino, l ago viene lentamente sfilato. A questo punto all interno dell ago viene fatta scorrere una guida metallica fino in aorta addominale, sulla guida dopo aver sfilato l ago, si introduce il catetere agiografico. L angiografia è applicabile a quasi tutti i distretti del corpo: cuore, arterie coronarie, polmoni, encefalo, vari organi dell addome. Le indicazioni principali dell angiografia riguardano le malattie intrinseche delle arterie e delle vene. I vasi possono andare in contro a delle malattie che modificano il loro calibro. La stenosi del loro calibro sono dovuti a processi degenerativi di invecchiamento. In alcuni pazienti e possibile affiancare alla fase diagnostica la fase terapeutica, intervenendo mediante l iniezione con il catetere posto nella sede del sanguinamento di materiale particolari che occludono il punto dal quale si ha l emorragia. Le stenosi arteriose possono essere dilatate con l impiego di cateteri a palloncino i quali vengono distesi all interno del tratto stenotico, permettendo di ripristinare il calibro originario del vaso. Tale metodica è denominata angioplastica. Ecografia L ecografia non utilizza radiazioni ionizzanti, ma onde elastiche, gli ultrasuoni, identiche alle onde sonore. Il fascio ultasuonico nell attraversare la materia viene infatti riflesso ogni qualvolta incontra una superficie di separazione tra parti non omogenee. Nei liquidi omogenei, dunque, il fascio si propagherà senza alcuna sensibile attenuazione e riflessione, mentre nello studio dei vari parenchimi i fenomeni di riflessione e di attenuazione saranno tanto maggiori quanto più sensibile sarà la discontinuità dei tessuti attraversati e quanto più numerose saranno le superfici di separazione tra mezzi a differenza impedenza acustica. Questa è la ragione per cui le raccolte liquide e le cisti risultano ben distinguibili dalle formazioni solide. Nello studio degli organi superficiali non è richiesta alcuna preparazione specifica per il paziente. Per quanto riguarda l esame degli organi addominali, il meteorismo intestinale costituisce un ostacolo all esame ecografico, in quanto il fascio ultrasonoro viene totalmente riflesso dal gas intestinale. L ecografia della regione pelvica richiede una completa distensione della vescica, che viene utilizzata come finestra acustica, per la visualizzazione degli organi pelvici. PET Sigla di Positron Emission Tomography, tomografia a emissione di positroni, metodo radiologico che mira all ottenimento di immagini nitide con l utilizzo di radioisotopi emettitori di positroni. Può essere utilizzata per lo studio del metabolismo delle cellule cerebrali, oltre che in campo cardiologico e oncologico (per esempio per la diagnosi differenziale tra benignità e malignità nel caso di un nodulo solitario polmonare). Si utilizzano in genere molecole di glucosio marcato, che si concentrano nelle zone di tessuto ad alto metabolismo, come le cellule tumorali. Oltre all'impiego diagnostico, la PET ha in sè un potenziale terapeutico, in quanto riesce a irradiare la zona dove si concentra. 6

7 Mezzo di contrasto(mdc): Sostanza inserita nell organismo per varie vie essenzialmente orale o per via endovenosa, e che serve a dare un maggiore contrasto alle varie strutture. Se si inietta per via EV avrò che questo arriverà prima nelle strutture più vascolarizzate. Es in una Tac con MdC viene evidenziata attraverso la zona più opacizzata(la zona bianca)che assorbe più raggi X. Evidence Base Medicine: La medicina basata sull evidenza ovvero curare il paziente in base alle informazioni che si rilevano in base alla ricerca Medico scientifica (in base quindi agli studi clinici). Questo perché spesso la medicina è basata su consuetudini che non sempre sono sostenute dalle evidenze scientifiche, ma che vengono tramandate. Linee guida: sono consigli elaborati da esperti che danno dei suggerimenti su come si deve procedere in certe situazioni. La linea guida si applica in generale ma comunque deve essere considerata anche la complessità del paziente. 7

8 APPARATO RESPIRATORIO La funzione principale dell apparato respiratorio consiste nel rifornire l organismo di ossigeno, necessario per la produzione di energia, e nell eliminazione dell anidride carbonica, prodotto di scarto del metabolismo cellulare. Oltre allo scambio dei gas, l apparato respiratorio svolge anche altre importanti funzioni, quali il mantenimento, insieme al rene, dell equilibrio acidobase e la difesa contro le particelle e i microrganismi inalati. Anatomia delle vie respiratorie L aria entra attraverso il naso o la bocca, quindi attraversa la faringe, supera la glottide e poi, tramite la laringe, raggiunge l albero tracheo-bronchiale. La trachea è un condotto fibromuscolare formato da anelli cartilaginei che si divide a formare il bronco destro e il bronco sinistro. Successivamente i bronchi si dividono in bronchioli, nei quali cominciano ad essere presenti alcuni alveoli. Le vie aeree, a eccezione della faringe, della regione anteriore delle fosse nasali e dei bronchioli respiratori, sono rivestite da un epitelio cigliato ricoperto da muco. Il movimento delle ciglia provoca la progressione del muco e delle particelle inalate ristagnanti nelle vie aeree verso la faringe. Questo meccanismo di rimozione è coadiuvato dalla tosse. Nell alveolo avvengono gli scambi gassosi tra l aria inspirata e il sangue capillare. La superficie alveolare è costituita da un sottile strato di cellule epiteliali squamose intervallate da cellule cuboidali, che producono il surfactante. Esiste anche un terzo tipo di cellule, i macrofagi alveolari, che svolgono un azione di difesa. Il surfactante è fondamentale per la normale funzionalità alveolare; abbassando la tensione superficiale degli alveoli, ne stabilizza la struttura, impedendo così il loro collasso. La mancanza del surfactante alveolare nei polmoni dei bambini nati prematuramente è la cusa della sindrome da di stress respiratorio del neonato, così come il danno infiammatorio e ipossico delle cellule alveolari, e il conseguente deficit alveolare di surfactante, sono importanti fattori nella genesi della sindrome da di stress respiratorio acuto. Il polmone ha una doppia vascolarizzazione. Il flusso ematico polmonare che giunge al polmone tramite l arteria polmonare è costituito dall intera portata del ventricolo destro e consiste nel sangue venoso refluo dai tessuti dell organismo; è il sangue che giunge agli alveoli e partecipa agli scambi gassosi. La circolazione bronchiale irrora parte dell albero tracheo-bronchiale, fino ai bronchioli terminali, con sangue arterioso proveniente dall aorta. I bronchioli respiratori, i dotti alveolari e gli alveoli vengono ossigenati dall aria alveolare e nutriti dal sangue venoso misto della circolazione polmonare. Fisiologia della respirazione Lo scambio gassoso tra gli alveoli e i capillari avviene per diffusione attraverso la barriera alveolo-capillare in modo passivo, secondo i gradienti di concentrazione dei gas stessi. L ossigeno diffonde Dall aria inspirata (dove ha una pressione, PO2, di circa 150 mmhg ), al sangue venoso capillare (PO2 circa 40 mmhg). L anidride carbonica diffonde dal sangue capillare (dove ha una pressione, PCO2, di circa 45 mmhg) all aria inspirata (PCO2 0 mmhg). La ventilazione alveolare porta ossigeno nel polmone e rimuove l anidride carbonica, mentre il sangue capillare polmonare scarica anidride carbonica negli alveoli e assume ossigeno; 8

9 l efficienza di questi scambi dipende da valori ottimali della ventilazione alveolare e della per fusione dei capillari polmonari. I polmoni sono costituiti da materiale fibroelastico e si trovano all interno della gabbia toracica, separati da essa per mezzo di due foglietti sierosi, uno dei quali riveste la superficie esterna polmonare, (pleura viscerale), mentre l altro ricopre la superficie interna della parete toracica (pleura parietale). I foglietti racchiudono uno spazio virtuale (spazio pleurico). MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Tosse: Espirazione esplosiva che rappresenta un meccanismo di protezione per liberare le vie aeree di secrezioni o materiale estraneo, la tosse è un violento atto espiratorio a glottide chiusa. La brusca contrazione dei muscoli espiratori e della parete addominale provoca un improvviso aumento della pressione intratracheale, con successiva apertura della glottide e violenta fuoriuscita dell aria dai polmoni. Può essere volontaria o riflessa Stimoli alla tosse 1. Agenti irritanti che raggiungono le vie aeree per inalazione (fumo, poveri, vapori) o per aspirazione (secrezioni delle vie aeree superiori, corpi estranei, contenuto gastrico). 2. Infiammazione (bronchiti) 3. Stenosi o costrizione (asma) 4. Compressione delle vie aeree (linfonodi, aneurismi) 5. Infiltrazione (neoplasie) 6. Edema La tosse può essere secca e non accompagnata da emissioni di secrezioni. La tosse umida (anche detta rosse grassa) è caratterizzata dalla presenza di secrezioni nell albero bronchiale e i colpi di tosse sono in genere seguiti dalla loro eliminazione. Espettorato L espettorato è costituito da materiale proveniente dall albero bronchiale, generalmente emesso con i colpi di tosse. A seconda della sua natura se ne distinguono diversi tipi: 1. Espettorato mucoso, di colore bianco, vischioso, costituito quasi esclusivamente da muco. 2. Espettorato muco-purulento, di aspetto più torbido, e di colore che può variare dal giallognolo al verdastro per la presenza di leucociti frammisti a muco; si ritrova nella gran parte delle affezioni respiratorie. 3. Espettorato sieroso, schiumoso, spesso per la presenza di sangue; si riscontra nell edema polmonare. 9

10 Emottisi: L emottisi è l emissione, genere in seguito a colpi di tosse, di sangue puro o frammisto a muco proveniente dalle vie respiratorie. Il sangue è generalmente rosso chiaro perché arterializzato, cioè ricco di ossigeno, e spesso schiumoso poiché si mescola con l aria dei polmoni. Si riscontra nei tumori polmonari, nella tubercolosi polmonare, nell infarto polmonare, ma anche nelle polmoniti. E importante distinguere l emottisi dall ematemesi: nell ematemesi il sangue, proveniente dalle prime vie digestive, viene emesso con il vomito, è scuro, non schiumoso e spesso presenta dei coaguli, inoltre se il sangue viene dallo stomaco avrà un Ph acido. Diagnosi Differenziale: da sangue proveniente dal nasofaringe o dallo stomaco (ph) Cause di emottisi Tracheobronchiali - Neoplasie - Bronchiti - Traumi - Corpi estranei Parenchima polmonare - Polmonite (es. da germi comuni per distinguerli dal Myco-batterio della tubercolosi) - TBC - Vasculiti (infiammazioni della componente vascolare del polmone) Vascolari - Embolia polmonare - Aumento della pressione polmonare (es. stenosi mitralica (valvulopatia tra l atrio e il ventricolo sx) provoca un aumento della pressione a livello dell atrio sx che si ripercuote sulle vene polmonari e sui capillari polmonari e darà un ipertensione polmonare. Quindi ci saranno degli shunt (comunicazioni) attraverso i vasi bronchiali e non solo, che diventeranno più ingranditi ma possono rompersi e quindi dare emottisi) Dispnea: Una anormale e sgradevole consapevolezza della respirazione (perché comunque tutti hanno la percezione di una respirazione cosiddetta normale)la dispnea è diversa dalla Polipnea cioè l aumento degli atti respiratori che compare per es. dopo una corsa. D. da sforzo - Rapporto con l entità dello sforzo(quella che compare durante lo sforzo ma che comunque non è proporzionata allo stesso) D. a riposo (solitamente aggravamento della condizione da dispnea da sforzo) D. improvvisa D. notturna (es. può comparire nell asma quando questa compare di notte o nell insufficienza cardiaca con un quadro chiamato Dispnea Parossistica Notturna (comparsa improvvisa di notte)) 10

11 Ortopnea (dispnea che costringe il soggetto a mettersi in posizione seduta o eretta. Compare solitamente nell insufficienza cardiaca quando la persona è in posizione ortopnoica. Da ciò deriva il cosiddetto Decubito Ortopnoico(es. paziente con insufficienza cardiaca che deve stare con la testa sollevata rispetto al tronco per evitare la Dispnea) che farte dell esame obbiettivo generale ) Cause Ostruzione delle vie aeree Malattie parenchimali diffuse Malattie della cavità pleurica Malattie vascolari del polmone Alterazioni della parete toracica o dei muscoli respiratori Malattie cardiache Meccanismi Asma aumentato senso dello sforzo irritazione delle vie aeree Bronchite cronica Sforzo Ipossia Ipercapnia Compressione dinamica delle vie aeree Embolia polmonare stimolazione di recettori di pressione 11

12 INDAGINI DIAGNOSTICHE NELLE MALATTIE RESPIRATORIE Test di funzionalità respiratoria Spirometria: Serve per vedere i volumi (quantità)e i flussi (velocità con la quale un liquido oppure l aria si muove in un certo spazio che si può misurare in litri/sec)respiratori. Definizione dei volumi polmonari:statici, che sono illustrati nella figura Durante la respirazione tranquilla si ha ad ogni atto respiratorio la costante immissione ed emissione di una certa quantità di aria, che viene definita volume corrente (VC) ed è pari a circa ml nel normale. Un inspirazione profonda consente di incrementare al massimo il volume polmonare, fino al raggiungimento della capacità polmonare totale (CPT), che è intorno ai 6 l nell adulto. D altra parte, prolungando quanto più è possibile la espirazione, si espelle una certa quantità di aria (riserva espiratoria), ma non tutta quella presente nei polmoni. Quest ultima è detta volume residuo (VR) ed è pari a circa 1200 ml, mentre il volume di aria contenuto nei polmoni al termine di una espirazione tranquilla è definito capacità funzionale residua (CFR). La capacità vitale (CV) corrisponde al massimo di aria ventilabile, ed è ottenuto sottraendo il volume residuo alla capacità polmonare totale (CV = CPT VR = 5000 ml circa). Nel grafico sottostante abbiamo in ascissa il tempo e in ordinata i Volumi. La variazione dei volumi rapprsentati nel tempo rappresentano i flussi ovvero la maniera con la quale il volume si modifica nel tempo. 12

13 RV: volume residuo (1200ml). FRC:capacità funzionale residua VC: capacità vitale TLC: capacità polmonare totale VT: Volume corrente La spirometria serve quindi sia per evidenziare questi volumi ma anche per misurare come questi si modificano soprattutto durante una espirazione forzata (per evidenziare se c è un ostacolo all efflusso cioè alla espirazione di aria dai polmoni). Inoltre la spirometria è importante perché ci consente di dividere le malattie respiratorie in 2 grandi categorie: Ostruttive :cioè caratterizzate da un ostacolo all efflusso di aria.(es. Asma dove i bronchi sono costretti; Bronchiolite,ecc) Restrittive che si dividono a loro volta in parenchimali ed extraparenchimali. Nelle malattie restrittive il parenchima(la parte funzionale del polmone) polmonare è ridotto Le patologie restrittive parenchimali sono per es. pneumectomia totale cioè asportazione di un polmone; La fibrosi polmonare dove il parenchima è sostituito da tessuto cicatriziale ; Sarcoidosi patologia infiammatoria cronica del polmone dove questo si ritrova ad essere infiltrato da granulomi infiammatori che provocano riduzione dello spazio per lo scambio respiratorio. Nelle patologie restrittive extra parenchimali: la patologia non dipende dal polmone es. trauma toracico con rottura di coste che recidono i vasi intercostali e si accumula sangue nella cavità toracica.questo sangue tenderà a comprimere i polmoni e collassarli (Emotorace )che non potrà più ventilare o ventilare solo in parte. Un altro es. può essere lo schiacciamento;soggetti con malattie neurovegetative (come la poliomielite- in cui c è bisogno del polmone d acciaio) che coinvolgono i muscoli che partecipano alla respirazione (diaframma, intercostali,ecc); Nel grafico successivo abbiamo sempre i volumi in ordinata e i tempi in ascissa. All apice delle curve siamo nella situazione in cui il soggetto ha fatto un inspirazione massimale. A questo punto viene invitato ad espirare più rapidamente possibile. Misurando il volume che viene espirato nel primo secondo (VEMS (corrisponde nel disegno alla FEV) e significa volume espiratorio massimo al primo secondo) abbiamo una misura dell eventuale presenza di una ostruzione all efflusso di aria. Nella situazione B abbiamo una patologia ostruttiva. Quindi si parte da un volume più alto (perché l aria viene inspirata correttamente ma non inspirata completamente ) e al primo secondo la quantità di aria espirata(vems) è minore rispetto alla normalità. Quindi il polmone tenderà in questa forma ad essere iperinsuflato. 13

14 Nella situazione C abbiamo una patologia restrittiva. Abbiamo sempre una riduzione della VEMS ma associata ad una riduzione di tutti i volumi. Quindi si parte da un volume più basso rispetto alla normalità e la quantità aria espirata al primo secondo (VEMS)è minore. Nella situazione A abbiamo la respirazione normale. Emogasanalisi sistemica: L emogasanalisi arteriosa è di fondamentale importanza nella valutazione dell efficienza degli scambi gassosi. Il prelievo può essere effettuato dall arteria radiale, brachiale o femorale. Permette la misurazione del ph, della PO2, della PCO2 e dei bicarbonati. Diagnostica per immagini Radiografia Tomografia computerizzata: (+ HRCT) può essere fatta ad alta risoluzione per vedere le malattie del parenchima polmonare Scintigrafia: si usa soprattutto la scintigrafia di perfusione (ovvero per evidenziare in che modo i polmoni sono per fusi dalle arterie polmonari. Questa è molto importante nella diagnostica dell embolia polmonare) Angiografia: (o Angiopneumografia): si vanno a visualizzare i vasi polmonari soprattutto le arterie polmonari ma in questo caso non si introduce un catetere arterioso, ma venoso attraverso la vena femorale, si risale vena cava, poi si arriva al ventricolo dx, e infine nel tronco dell arteria polmonare dove viene iniettato il MdC per evidenziare se ci sono dei trombi o emboli,ecc. Inoltre oltre ad essere una tecnica diagnostica è anche terapeutica quando per es. viene utilizzata per dilatare restringimenti di vasi (Angioplastica) Ecografia: si usa poco ma può servire per le malattie della pleura es. versamenti pleurici in cui il liquido separa il foglietto parietale da quello viscerale. L endoscopia: può essere sia diagnostica(prelievo materiale biologico) che terapeutica(asportazione di corpo estraneo attraverso delle piccole pinze che vengono 14

15 fatte passare attraverso un condotto centrale dell endoscopio oppure ancora somministrazione farmaci, ancora biopsia bronchiale,rimozione stenosi bronchiale,rimozione polipi,ecc). L introduzione dello broncoscopio si ha (strumento flessibile in fibra ottica alla cui estremità presenta una telecamera) attraverso il naso trachea bronchi che va ad evidenziare l aspetto macroscopico e le alterazioni (sanguinamenti, coaguli, neoformazioni, secrezioni purulente, corpo estraneo). Durante l introduzione dall endoscopio viene spruzzato un anestetico locale che consente al soggetto di tollerare la presenza dell endoscopio. Raccolta di materiale biologico Analisi dell espettorato: l escreato viene raccolto con facilità in caso di tosse produttiva, ma, in alcuni casi per la presenza si scarse secrezioni bronchiali o di tosse poco efficace dovuta alle scadute condizioni del paziente, è necessario stimolare la produzione delle secrezioni con la somministrazione di aerosol si soluzione salina. Le secrezioni bronchiali emesse con la tosse, però, vengono facilmente contaminate da materiale proveniente, dal cavo orale e dalle alte vie respiratorie, e ciò ne rende poco significativo lo studio. Può essere di aiuto l esame delle cellule presenti nell escreato: un elevato numero di macrofagi alveolari e leucociti polimorfinucleati indica che il campione proviene dalle basse vie aeree, mentre l abbondante presenza di cellule squamose epiteliali è indice di significativa contaminazione con le secrezioni delle alte vie aeree. Toracentesi: la toracentesi, cioè il prelievo del liquido pleurico mediante puntura della parete toracica, può essere effettuata a scopo diagnostico o a scopo terapeutico (toracentesi evacuativa), al fine di alleviare la dispnea alla presenza di un versamento pleurico. Biopsia percutanea: può essere utilizzata quando la toracentesi non permette una diagnosi, in caso si sospetti una tubercolosi o una neoplasia. Broncoscopia: la broncoscopia permette, oltre a una visualizzazione diretta dei bronchi, il prelievo di materiale direttamente dall albero tracheobronchiale e l esecuzione di biopsie delle vie aeree, del parenchima polmonare e delle strutture mediastiniche. I campioni possono essere prelevati mediante lavaggio (istillazione e riaspirazione di soluzione salina). La broncoscopia può avere, inoltre, finalità terapeutiche, come per esempio la rimozione di corpi estranei, l interruzione di un sanguinamento mediante catetere gonfiabile o il posizionamento di stent endobronchiali. Toracoscopia (VATS): La toracoscopia cioè l esame della cavità pleurica dopo induzione di pneumotorace, permette di prelevare campioni bioptici. Recentemente il toroscopio è stato utilizzato anche nella chirurgia toracica video-assisstita (VATS). 15

16 Mediastinoscopia: Viene utilizzata per il prelievo di campioni bioptici da masse e linfonodi mediastinici. 16

17 CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELLE MALATTIE RESPIRATORIE Ostruttive: Le malattie polmonari caratterizzate da un ostruzione delle vie aeree, con una conseguente riduzione dei flussi espiratori e, spesso, con un aumento della capacità funzionale residua e del volume residuo, cioè della quantità di gas che rimane intrappolata negli alveoli alla fine dell espirazione. Le principali malattie responsabili di ostruzioni delle vie aeree sono l asma, B.P.C.O e bronchiolite. Asma Broncopneumopatia cronica ostruttiva Bronchiolite Restrittive parenchimali Fibrosi polmonare Sarcoidosi Pneumoconiosi Interstiziopatie Restrittive extraparenchimali Neuromuscolari Di parete Restrittive vuol dire che la quantità di parenchima è minore sia che è ridotta la mole di parenchima sia perché sono meno quelle strutture che consentono una regolare espansività del polmone. 17

18 DISTURBI DEGLI SCAMBI GASSOSI E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Requisiti per un corretto scambio gassoso: Ventilazione: Il processo della ventilazione è quello per cui si ha un espansione della gabbia toracica dovuta all azione dei muscoli intercostali e del diaframma e dei muscoli accessori (come gli scaleni, e lo sterno cleido mastoideo) che consente introdurre negli alveoli aria ricca di ossigeno tramite l inspirazione e di eliminare aria ricca di anidride carbonica durante l espirazione. Vi è un alterazione della ventilazione quando vi è un alterazione neuro-muscolare che impedisce il corretto funzionamento del mantice polmonare. Per fusione: gli alveoli sono circondati dai capillari polmonari nei quali circola il sangue venoso che proviene dalle arterie polmonari. Questo sangue che proviene dal circolo sistemico arriva alle cavità destre del cuore e viene immesso nel circolo polmonare attraverso l arteria polmonare che poi si dirama, fino ad arrivare attorno agli alveoli dove chiaramente se il sangue non arriva in maniera congrua non avremo un adeguato scambio gassoso. Diffusione: Processo per cui il sangue povero di ossigeno (emoglobina a bassa saturazione di ossigeno) si arricchisce di ossigeno mentre cede anidride carbonica a livello alveolare. Rapporto ventilazione/per fusione: infatti gruppi di alveoli possono avere una discrepanza tra ventilazione e perfusione. Esempio:l emoglobina a livello della giunzione alveolo capillare deve rilasciare CO 2 e legare Ossigeno. E evidente che c è bisogno sia dell ossigeno,sia dell emoglobina per avere un corretto scambio e basta che non si realizzi una delle due condizioni perché ci sia un alterazione del rapporto ventilazione / perfusione. Es. In una situazione di embolia polmonare nella quale un coagulo o materiale insolubile blocca il flusso arterioso del polmone,non arriverà il sangue in alcune zone per via dell ostruzione anche se posso avere comunque un adeguata ventilazione. Questo è un classico esempio di alterazione del rapporto ventilazione /per fusione nel senso che ci saranno alveoli ben ventilati, ma poco per fusi. Altro esempio: bronco polmonite dove avremo che il sangue fluisce a livello dei capillari ma l aria non arriva perché gli alveoli sono occupati da materiale infiammatorio liquido. Altro esempio: è l edema polmonare, dove gli alveoli in tal caso sono ben per fusi ma poco ventilati 18

19 Valutazione degli scambi gassosi a) Emogasanalisi sistemica arteriosa: Si punge con una siringa eparinata l arteria radiale a livello del polso e si preleva sangue arterioso che sarà analizzato con una speciale macchina detta EMOGAS ANALIZZATORE che ci informa sullo stato dei gas sanguigni. Si fa a livello del polso perché anche se ci sono altri vasi come l arteria brachiale non si usa perché essendoci intorno il plesso brachiale può risultare doloroso. Quando non si punge la radiale si punge la femorale, arteria molto grossa ma che presenta 2 problematiche: 1) Se il paziente ha una posizione ortopnoica per edema polmonare metterlo disteso per pungere la femorale può essere problematico 2) A livello della radiale c è un piano osseo sottostante che permette di metterci una garza e di incerottare per evitare l ematoma (vista la pressione alta dell arteria di 100 mmhg non ci si può lasciare un cerotto come in una vena)mentre a livello della femorale non essendoci piani ossei il paziente se non è in grado di premere c è bisogno che l operatore lo faccia per lui. L emogasanalisi arteriosa sistemica ci da informazioni riguardo: Gas (che ci consentono di valutare l equilibrio respriratorio) PH (acidità del sangue).abbiamo quindi informazioni sull equilibrio acido-base molto relazionato a quello respiratorio. OSSIGENAZIONE DEL SANGUE(PaO2) misurato con la pressione parziale di ossigeno (PaO2 misurata in mm di mercurio). Questa pressione varia con l età ed è in genere attorno ai 90 mmhg. N.b.Esiste una formula che ci consente di calcolare il valore della PaO2 e consiste nel sottrarre 1/3 dell età da 103. esempio: in un soggetto con 30 anni 1/3 di 30 è 10 sottrarrò 10 da 103 (103-10= 93) e quindi 93 è la pressione parziale d ossigeno ideale nel soggetto. PRESSIONE PARZIALE DI CO2(PaCO2) si misura anch essa in mmhg ed è in genere attorno ai senza superare 40; SATURAZIONE IN OSSIGENO DELL EMOGLOBINA (VAL.NORMALI: 90-99%)si misura in %, e rappresenta la percentuale dell emoglobina satura(occupata) di ossigeno. Comunque è proporzionale alla PaO2 CONCENTRAZIONE ARTERIOSA DEI BICARBONATI HCO3 -. In base a tali parametri si valuta se c è insufficienza respiratoria, se c è acidosi e se l acidosi è respiratoria o metabolica ( causata dall insufficienza renale) o situazioni miste. L acidosi infatti può essere compensata o scompensata: il nostro organismo mette in atto meccanismi di compenso per cercare di mettere a posto le cose. La formazione di acido quando c è insufficienza respiratoria dipende dal fatto che quando c è un accumulo di CO2 questo determina maggiore formazione di acidi, in quanto la CO2 si trasforma in acido carbonico. A questo punto il rene tenderà a trattenere bicarbonato per compensare questo accumulo di acido. L acidosi è scompensata quando si ha una diminuzione di PH ( livello di acidità del sangue) al di sotto del 7.34 e in tal caso si parla di ACIDOSI CON ACIDEMIA o SCOMPENSATA. 19

20 b) Pulsossimetria: si fa grazie ad uno strumento detto pulsossimetro (da puls polso-battito, ossimetro cioè misuratore di ossigeno)che si posiziona ad un dito (esistono forme anche per il lobo dell orecchio) e serve per monitorizzare in maniera non invasiva la saturazione di O2. Inoltre ci informa sulla FC (per percepire infatti la saturazione di ossigeno c è bisogno di rilevare l onda sfigmica:ovvero il fatto che con ciascun battito il sangue raggiunge la periferica). Esistono anche metodi invasivi per monitorizzare la saturazione, usati in ambienti di terapia intensiva e che prevedono l incanulazione di un arteria (nel caso ci sia bisogno di frequenti analisi, per non bucare ogni volta il paziente). La cannula è tappata con tappino eparinato per non dare luogo alla formazione di coaguli ed è collegata tramite un tubicino ad un Emogasanalizzatore. Oltre a tali parametri i moderni strumenti hanno anche una sorta di mini laboratorio che ci offre informazioni aggiuntive su: LATTATI, ELETTROLITI, GLUCOSIO,ALTRI(informazioni che possono risultare utili in situazioni di urgenza). c) Capacità di diffusione: metodica attraverso cui si fanno ispirare al soggetto piccole quantità CO (ossido di carbonio) come tracciante che poi si ricercherà nel sangue. In base a quanto ne viene ritrovato nel sangue si può valutare se il processo della diffusione è normale oppure è alterato. Si fa in genere assieme alla SPIROMETRIA. Esempio: in un soggetto che ha ipossiemia (ridotta pressione parziale di O2 nel sangue). Per capire il motivo farò la spirometria valutando se è una forma ostruttiva, restrittiva oppure se è normale mentre la diffusione del CO ci permette di valutare le condizioni della membrana, quindi se c è un alterata diffusione dei gas tra alveolo e i capillari alveolari. Il CO è usato perché non è presente normalmente nell aria ispirata. Soprattutto nell embolia polmonare ma anche nella BPCO ci sono variazioni nell emogasanalisi diverse che ci aiutano nella diagnosi. Figura a: Nell ipoventilazione alveolare il flusso ematico è normale e avremo quindi tali alterazioni: bassi livelli di pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso e alti livelli di CO2 perché c è poco arrivo di aria ossigenata e si riesce ad espellere poca aria ricca di CO2. Figura b: Shunt destrosinistro :situazione limite con zero perfusione dell alveolo o di un gruppo di alveoli. Infatti il sangue dell arteria polmonare non ossigenato (venoso) in alcune malformazioni cardiache va direttamente nel circolo del cuore sx senza passare dal polmone. Questo esempio rappresenta un livello estremo di alterazione ma che comunque è molto raro. 20

21 Figura c: alterazione del rapporto ventilazione/per fusione dove abbiamo alveoli che sono normalmente perfusi e ben ventilati e alveoli poco ventilati e ben per fusi come avviene nella bronco polmonite. In questo caso succede che fino ad un certo grado della patologia avremo iperventilazione ( in seguito alla tachipnea cioè aumento degli atti respiratori nel soggetto)che può supplire la capacità del polmone di eliminare la CO2 ma ciò nonostante non si riesce a supplire la capacità di ossigenare il sangue. In altri casi possiamo aver ridotta pressione parziale di ossigeno ma una pressione parziale di CO2 normale o addirittura, nell embolia polmonare in cui inizialmente la ventilazione non è alterata una ipossiemia ( riduzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue e un ipocapnia ( ridotta pressione parziale di CO2 nel sangue) questo perché il soggetto sente la ridotta pressione parziale dell ossigeno e tende a iperventilare in maniera così efficace da eliminare il sovraccarico della CO2 ma da non riuscire a ossigenare il sangue. Figura d: le alterazioni della diffusione: La membrana risulta più spessa e questo significa che lo spazio tra alveolo e il capillare è ingrossato e quindi la diffusione è alterata. Ciò avviene ad esempio nella fibrosi polmonare nella quale tessuto fibroso si va ad inserire nell interstizio tra alveolo e polmone compromettendo la diffusione dell ossigeno più che quella della CO2. 21

22 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Si definisce insufficienza respiratoria una significativa riduzione della capacità dell apparato respiratorio di ossigenare il sangue e di rimuovere l anidride carbonica. Può essere dovuta ad alterazione degli scambi gassosi intrapolmonari o a un inefficace ventilazione polmonare. Per convenzione, si parla di insufficienza respiratoria quando la PaO2 è inferiore a 60 mmhg (ipossiemia) e la PaCO2 è superiore a 50 mmhg (ipercapnia), per cause respiratorie. Quindi si ha sempre PaO2<60 nell insufficienza respiratoria. Il fatto che la ridotta PaO2 sia associata o meno all aumento della PaCO2 dipende dal fatto che se il processo di ventilazione è alterato si ha un eccesso di CO2 e una mancanza di O2. Quando invece il processo alterato è quello a livello alveolo-capillare ci può essere un alterato rapporto ventilazione/perfusione distrettuale in una zona del polmone in cui arriva sangue e non l aria con l O2 ( ad esempio in un caso di bronco polmonite) e quindi il sangue che arriva agli alveoli poco ventilati, ripartirà con poco O2 e tanta CO2. Tutto ciò viene percepito a livello dei centri del respiro encefalici che aumenterà allora il drive respiratorio determinando l iperventilazione in modo che se le altre zone del polmone sono poco compromesse in modo da eliminare la CO2 in eccesso, nel sangue arterioso la CO2 si riporterà a valori normali, ma l ossigeno rimane basso. Tutto ciò succede perché la diffusibilità dell anidride carbonica è molto più alta e generalmente più efficiente rispetto a quella dell ossigeno e quindi l iperventilazione compensa molto meglio l alta CO2 che i bassi livelli di ossigeno Cause di insufficienza respiratoria: 1. alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) 2. ipoventilazione alveolare 3. shunt destro-sinistro 4. riduzione della diffusione dei gas a livello della membrana alveolo-capillare 5. riduzione della pressione parziale di O2 nell aria inspirata Le prime due cause ricoprono il ruolo di maggiore importanza e ricorrono con più frequenza. Tutte le cause di insufficienza respiratoria sono in grado di determinare ipossiemia. Cause di ipercapnia sono l ipoventilazione alveolare e la grave alterazione dei rapporti ventilazione/per fusione da malattie polmonari gravi. Alterazione dl rapporto V/Q: E una frequente causa di ipossiemia nella maggior parte delle malattie polmonari, e più comunemente responsabili sono quelle che determinano una ridotta ventilazione di ampie zone polmonari quali le malattie ostruttive, le polmoniti, le atelettasie e l edema polmonare. L ipossia alveolare, dovuta alla ridotta ventilazione, provoca una vasocostrizione locale e una ridistribuzione del flusso sanguigno verso le regioni meglio ventilate; grazie a questo meccanismo, le aree ben ventilate sono anche adeguatemente per fuse e l emoglobina ne esce saturata di ossigeno. Quando tale meccanismo di compenso non è più sufficiente si ha una riduzione della PaO2. Gravi alterazioni del rapporto V/Q possono causare anche ipercapnia. 22

23 Ipoventilazione alveolare: E la causa più comune di ipercapnia, anche molto severa, accompagnata, comunque, sempre da un certo grado di ipossiemia. L ipoventilazione alveolare può essere dovuta ad alterazione della attività dei centri respiratori, a malattie neuromuscolari o scheletriche o ad affaticamento dei muscoli respiratori. La funzione del centro del respiro può essere alterata da gravi malattie cerebrali o per intossicazione da farmaci. Importanti malattie neuro-muscolari sono la poliomielite, la distrofia muscolare progressiva o malattie della gabbia toracica. Shunt destro-sinistro: le cause più frequenti di shunt destro-sinistro intrapolmonare sono le malattie polmonari che causano un estrema alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, con alveoli non ventilati, ma perfusi. Il sangue non entra in contatto con l aria respirata e giunge nelle cavità sinistre del cuore senza essersi ossigenato e senza essersi liberato di anidride carbonica. Mancando il contatto tra aria e sangue in aree polmonari più o meno estese, l ipossiemia è scarsamente correggibile anche con elevate concentrazioni di ossigeno. Le cause che non riguardano i polmoni possono essere: 1) SNC es. la poliomielite bulbare ove il snc non funziona bene; si altera in tale situazione il processo della respirazione; avremo infatti un insufficienza respiratoria ipossica e ipercapnica in fase avanzata. 2) MIDOLLO SPINALE nel midollo abbiamo i motoneuroni che controllano i muscoli che permettono l espansività della gabbia toracica tra cui il diaframma. Le alterazione del midollo potranno essere dovute a traumi della colonna vertebrale, poliomielite, sclerosi multipla. Anche qui c è deficit ventilatorio. 3) STRUTTURE NEURO MUSCOLARI: non riguardano solo i neuroni ma tutte le strutture che si possono alterare ad esempio per neurite periferica, botulismo,tetano(malattie muscolari della placca neuro muscolare. ). Queste malattie impediscono al muscolo di contrarsi correttamente, 4) PARETE TORACICA dove si avrà un deficit ventilatorio dove nel caso del pneumotorace siamo nell ambito di un insufficienza respiratoria perché interessa anche il polmone. 5) VIE AEREE SUPERIORI O PARENCHIMA riguardano il polmone in prima persona. 6) SISTEMA CARDIO VASCOLARE es. embolia polmonare o edema polmonare cardiogeno perché se il polmone si riempie di liquido avremo un alterazione respiratoria ma per una causa di origine cardiaca. N.B. L OSSIGENOTERAPIA In un soggetto che ha problemi di ventilazione o comunque un insufficienza respiratoria ipossica e ipercapnica, aumenta la pressione parziale d ossigeno ma la CO2 rimane comunque alta, vista l alterazione ventilatoria. Quindi nell emogasanalisi saremo di fronte a valori adeguati di O2(grazie all ossigenoterapia), ma la CO2 rimarrà sempre alta. Questo perché miglioro l ossigenazione ma non agisco sulla ventilazione. In tal caso mi trovo di fronte a un ipercapnia pur non essendoci una ipossiemia che può essere molto dannosa. 23

24 Meccanismi: 1. Intrapolmonari 2. Extrapolmonari 24

25 L insufficienza respiratoria si divide in: Ipossiemica (ridotta PaO2<60mmHg) Cause: Edema polmonare Embolia polmonare Asma bronchiale Forme dove primitivamente è alterata la ventilazione es. soggetto con l asma e che ha dispnea x ore, avrà ad un certo punto affaticamento dei mm. Respiratori con successivo deficit respiratorio. Ipercapnica (aumentata PaCO2>50mmHg) Cause: Patologie del SNC Patologie neuromuscolari Disfunzione dei muscoli respiratori 25

26 CIANOSI La cianosi è uno dei segni più frequenti dell ipossia(ma potrebbe non comparire in caso di ipossia es. in pazienti anemici) e compare quando i valori dell Hb ridotta (non ossigenata) sono uguali o superiori a 5g/dl. Il colorito cianotico, ovvero il colorito bluastro della cute e delle mucose(come letto ungueale, labbra,), si ha quindi in tutti i casi in cui è aumentato a livello dei capillari il contenuto di emoglobina ridotta o per difetto di ossigenazione del sangue o per mescolamento del sangue venoso con l arterioso La cianosi si distingue in : CENTRALE: (dovuta ad una riduzione di sangue ossigenato perché il legame all O2 a livello alveolare è stato inefficiente. Quindi si ha una ridotta saturazione dell Hb) Le cause sono: 1. Ridotta saturazione di ossigeno (situazione di ipossiemia) cioè il sangue a livello delle vene polmonari che arriva al ventricolo è poco ossigeno. 2. Ridotta pressione atmosferica (dovuta per es. all altitudine) 3. Alterata funzione polmonare Ipoventilazione alveolare Alterazione del rapporto ventilazione/per fusione Alterata diffusione dell ossigeno 2. Shunts anatomici (es dx-sx) Alcune cardiopatie congenite Fistole artero-venose polmonari Piccoli shunts intrapolmonari 3. Anolamlie dell emoglobina Meteglobinemia (ereditaria, acquisita) Sulfemoglobinemia (acquisita) Carbossiemoglobinemia (non vera cianosi): intossicazione da CO (ossido di carbonio): l emoglobina satura di CO invece che di O2 e non c è cianosi bluastra come per l ossigeno. PERIFERICA: situazione nella quale i/il tessuti dove arriva il sangue ossigenato necessitano di una quantità maggiore di O2 (forma eccessiva di ossigeno) e quindi si avrà un eccessivo rilascio di O2 rispetto a una situazione normale. Le cause sono: Insufficienza cardiaca: il cuore nell insufficienza cardiaca invia meno sangue e quindi emoglobina(hb) in periferia. I tessuti aumenteranno perciò l estrazione di ossigeno dall Hb che arriva ai tessuti causando cianosi a livello dei tessuti. (periferia) Esposizione al freddo: avremo in tal caso una vaso costrizione e il flusso sanguigno sarà rallentato e meno carico di O2. Redistribuzione del flusso ematico: il sangue si ridistribuisce in alcune zone rispetto ad altre 26