Questionario per la valutazione della funzionalità tiroidea

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1 Questionario per la valutazione della funzionalità tiroidea Per ricevere la propria valutazione gratuita, inviare il questionario compilato e firmato per la privacy a paolobianchininutrizionista@outlook.it. Nome Cognome Luogo e Data di nascita Codice Fiscale Telefono cellulare Indirizzo di Posta Elettronica Peso attuale (Kg) Altezza (m) Professione svolta Attività fisica SI NO Tipo di attività fisica Frequenza dell attività fisica Fumatore SI NO Come si presenta l alvo? NORMALE STITICO DIARROICO STIPSI E DIARREA SI ALTERNANO Eventuali patologie già diagnosticate Eventuali farmaci o integratori assunti

2 Test per la valutazione della funzionalità tiroidea Sezione A: Sintomi Evidenzia tutti i sintomi che ritrovi nella tua situazione attuale (entro 1 mese). 1. Fatica 2. Bassa temperatura corporea 3. Aumento di peso 4. Annebbiamento cerebrale 5. Difficoltà di concentrazione 6. Difficoltà di ideazione 7. Debolezza di memoria 8. Debolezza della memoria recente 9. Lentezza di pensiero 10. Difficoltà nella Matematica 11. Depressione 25. Vertigini e scarso equilibrio 26. Ritenzione di liquidi 27. Emicrania/cefalea ricorrente 28. Infezioni ricorrenti 29. Borse sotto gli occhi 30. Faccia gonfia 31. Pelle pallida ed impastata 32. Diminuzione dei peli corporei 33. Lingua ingrossata 34. Impronta dei denti sulla lingua 35. Assottigliamento delle ciglia 12. Ansia 13. Turbe caratteriali ed irritabilità 14. Scarso desiderio sessuale 15. Sonno inquieto 16. Insonnia 17. Apnee notturne 18. Perdita delle sopracciglia esterne 19. Perdita di capelli 20. Sensibilità al freddo 21. Mani e piedi freddi 22. Polso lento, bradicardia 23. Ipotensione (pressione bassa) 24. Meno di una evacuazione al giorno 36. Colore giallastro della pianta di mani e piedi 37. Pelle secca 38. Prurito cutaneo in inverno 39. Acne vulgaris 40. Acne rosacea 41. Diminuzione della sudorazione 42. Livelli elevati di colesterolo 43. Livelli elevati di zucchero 44. Congestione nasale 45. Torpore di mani e piedi 46. Voce rauca 47. Dolore e rigidità articolare 48. Dolori muscolari

3 49. Crampi muscolari 50. Debolezza muscolare

4 Sezione B: fattori di rischio personali 1. Hai malattie autoimmuni come Lupus, artrite reumatoide, sarcoidosi, celiachia? 2. Sei mai stato curato/a per qualche patologia della tiroide? 3. Hai mai assunto litio o amiodarone? Sezione C: fattori di rischio legati allo stile di vita 1. Hai mai fumato tabacco? 2. Hai mai fatto uso di integratori a base di iodio (alghe, sale iodato)? 3. Normalmente eviti di usare: sale iodato, frutti di mare, alghe, latticini? 4. Mangi spesso broccoli, cavoli, cavolo rapa, verze, ravanelli, navoni, rafani crudi, miglio, soia? Legati ai familiari 1. Qualche familiare ha malattie autoimmuni (lupus, artrite reumatoide, sarcoidosi, celiachia)? 2. Qualche familiare soffre di patologie tiroidee? Solo per le DONNE 1. Soffri di sindrome premestruale? 2. Hai mestruazioni abbondanti? 3. Hai avuto gravidanze? 4. Hai avuto aborti? 5. Hai 40 anni o più? Solo per gli UOMINI 1. Soffri di disfunzione erettile? 2. Hai ginecomastia (mammelle)? 3. Hai più di 50 anni?

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