La documentazione sanitaria. Luca Benci Firenze

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1 La documentazione sanitaria Luca Benci Firenze

2 La documentazione sanitaria Atti pubblici Atti privati

3 La documentazione sanitaria Cartella clinica Registro di sala operatoria Cartella infermieristica Modulistica consenso informato Registro di pronto soccorso Scheda di dimissione ospedaliera Lettera di dimissione Registro di carico e scarico stupefacenti Scheda infermieristica di triage

4 La documentazione sanitaria prossima ventura Le direttive anticipate Il testamento biologico Le dichiarazioni anticipate di trattamento

5 La funzione della documentazione clinica Documentazione di attività svolta Fornire una base informativa per le scelta assistenziali Identificare e consentire la rintracciabilità di tutte le attività svolte Garantire la continuità assistenziale

6 Le funzioni delle documentazione sanitaria Consentire l integrazione delle competenze (interprofessionali) polifunzionali Consentire la valutazione della qualità dell assistenza Tutelare gli interessi legali di tutte le parti interessate

7 Quali dati raccogliere: il principio della pertinenza Non esiste una fonte normativa che predetermini il contenuto della documentazione clinica

8 La documentazione sanitaria La regolare compilazione Il segreto e la riservatezza La conservazione La circolazione

9 La documentazione sanitaria I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi Ogni annotazione deve essere sottoscritta Ogni annotazione assume autonomo valore documentale e non può essere modificata successivamente Ogni verbalizzazione deve essere effettuata con grafia chiara e leggibile

10 I reati sulla documentazione Falsità ideologica in atto pubblico (art. 479 cp) Falsità materiale in atto pubblico (art. 476 cp)

11 La documentazione sanitaria (la mancata o la insufficiente annotazione di eventi clinici importanti) è indice di un comportamento assistenziale costantemente negligente e imperito..segno di un impegno mediocre..fonte certa di responsabilità. Cassazione civile, III sezione, sentenza 18577, 1998

12 Il valore dei documenti di programmazione professionale Procedure Protocolli Linee guida Job descriptions Percorsi diagnostico-terapeutici

13 Il valore dei documenti Il valore professionale Il valore giuridico

14 La validazione aziendale E necessaria?

15 La firma della documentazione Funzioni della firma

16 La documentazione informatica D.P.R n. 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa.

17 D.P.R n. 445 Per documento informatico si intende la rappresentazione informatica di atti, fatti o dati giuridicamente rilevanti. Per firma digitale si intende un particolare tipo di firma elettronica qualificata basata su un sistema di chiavi asimmetriche a coppia, una pubblica e una privata, che consente al titolare tramite la chiave privata e al destinatario tramite la chiave pubblica, rispettivamente, di rendere manifesta e di verificare la provenienza e l'integrità di un documento informatico o di un insieme di documenti informatici ;

18 D.P.R n. 445 Per firma elettronica si intende l'insieme dei dati in forma elettronica, allegati oppure connessi tramite associazione logica ad altri dati elettronici, utilizzati come metodo di autenticazione informatica

19 D.P.R n. 445 Per firma elettronica avanzata si intende la firma elettronica ottenuta attraverso una procedura informatica che garantisce la connessione univoca al firmatario e la sua univoca identificazione, creata con mezzi sui quali il firmatario può conservare un controllo esclusivo e collegata ai dati ai quali si riferisce in modo da consentire di rilevare se i dati stessi siano stati successivamente modificati

20 D.P.R n. 445 Per firma elettronica qualificata si intende la firma elettronica avanzata che sia basata su un certificato qualificato e creata mediante un dispositivo sicuro per la creazione della firma

21 D.P.R n. 445 Il documento informatico da chiunque formato, la registrazione su supporto informatico e la trasmissione con strumenti telematici, sono validi e rilevanti a tutti gli effetti di legge, se conformi alle disposizioni del presente testo unico

22 Tipologie di firme Firma digitale pesante Firma elettronica leggera

23 Il testo unico sulla privacy D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali

24 Trattamenti con strumenti elettronici art Il trattamento di dati personali effettuato con strumenti elettronici è consentito solo se sono adottate, nei modi previsti dal disciplinare tecnico contenuto nell allegato B), le seguenti misure minime: a) autenticazione informatica; b) adozione di procedure di gestione delle credenziali di autenticazione; c) utilizzazione di un sistema di autorizzazione; d) aggiornamento periodico dell individuazione dell ambito del trattamento consentito ai singoli incaricati e addetti alla gestione o alla manutenzione degli strumenti elettronici;

25 Valore della firma informatica La firma digitale definita firma forte ed è equivalente alla firma autografa La firma tramite PIN e password viene definita firma debole e tecnicamente è un sistema di autenticazione. La sua validità è accettata per l accertamento della provenienza delle verbalizzazione

26 Il ruolo delle diverse figure professionali Il ruolo del medico Il ruolo dell infermiere

27 L accesso del paziente alla documentazione sanitaria A chi compete l informazione al paziente?

28 Comunicazione di dati all interessato art I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere resi noti all interessato o ai soggetti di cui all art. 82, comma 2, lettera a), da parte di esercenti le professioni sanitarie ed organismi sanitari, solo per il tramite di un medico designato dall interessato o dal titolare. Il presente comma non si applica in riferimento ai dati personali forniti in precedenza dal medesimo interessato. D.Lgs 196/2003

29 Comunicazione di dati all interessato art Il titolare o il responsabile possono autorizzare per iscritto esercenti le professioni sanitarie diversi dai medici, che nell esercizio dei propri compiti intrattengono rapporti diretti con i pazienti e sono incaricati di trattare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a rendere noti i medesimi dati all interessato o ai soggetti di cui all art. 82, comma 2, lettera a). L atto di incarico individua appropriate modalità e cautele rapportate al contesto nel quale è effettuato il trattamento dei dati.

30 La risposta dei referti a) Attraverso la consegna dei dati al medico di fiducia che a sua volta li renderà noti all'interessato b) Attraverso una spiegazione orale da parte di un medico designato dal laboratorio di analisi o dall'organismo sanitario titolare del trattamento dei relativi dati personali. c) Un giudizio scritto del medico designato dal laboratorio di analisi o dall'organismo sanitario titolare del trattamento dei relativi dati personali. Luglio

31 Dm 3 agosto 2001 Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti per le unità operative 3. Il responsabile dell assistenza infermieristica è incaricato della buona conservazione del registro. Dopo due anni dalla data dell ultima registrazione il registro può essere distrutto.

32 Dm 3 agosto 2001 Approvazione del registro di carico e scarico degli stupefacenti 4. Il dirigente medico dell unità operativa è responsabile della effettiva corrispondenza tra la giacenza contabile e reale delle sostanze psicotrope e stupefacenti.

33 Il ruolo dell infermiere

34 Normativa mansionariale 1940 b) tenuta delle schede cliniche e del libro di guardia riflettente gli infermi; c) richieste per gli interventi d'urgenza dei sanitari; d) compilazione e registrazione del movimento ammalati del reparto; e) tenuta e compilazione dei registri e dei moduli per le richieste dei medicinali, ordinari e di urgenza, da sottoporre alla firma dei sanitari;

35 Normativa mansionariale 1940 f) ricevimento, registrazione e conservazione dei medicinali di uso comune, dei disinfettanti, dei veleni e degli stupefacenti; g) registrazione sistematica degli ordini ricevuti, compilazione dei rapporti e delle consegne

36 La normativa mansionariale..compete all infermiere l annotazione su apposito diario delle prescrizioni, delle consegne e delle osservazioni eseguite durante il servizio. DPR 14 marzo 1974, n. 225

37 Tradizionali compiti infermieristici sulla cartella clinica Annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza (temperatura, polso, respiro, pressione, secreti ed escreti) Conservazione di tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali

38 Attuali compiti dell infermiere nella documentazione sanitaria Annotare le attività svolte o rilevate nell attività clinica rilevante (nella parte clinica o comune) Documentare le attività connesse al piano di assistenza (nella parte infermieristica)

39 La cartella infermieristica Tar Trentino Alto Adige sede di Trento sentenza 75/2005 Al diario infermieristico, secondo la giurisprudenza (soprattutto penale) si deve invece riconoscere la qualifica di atto pubblico in senso Iato, sia pure atto interno, posto in essere da un pubblico impiegato incaricato di un pubblico servizio per "documentare fatti inerenti all'attività da lui svolta e al pubblico servizio per uno scopo inerente alle sue funzioni".

40 La cartella infermieristica Tar Trentino Alto Adige sede di Trento sentenza 75/2005 Peraltro, in mancanza di una puntuale determinazione normativa inerente i dati assistenziali e sanitari da riportarsi nella predetta, il contenuto della cartella deve ricavarsi dall'attività infermieristica, così come oggi la intende il quadro normativo dopo le innovazioni apportate con le riforme all'esercizio professionale operate dalle leggi 42/1999 e 251/2000.

41 La cartella infermieristica Tar Trentino Alto Adige sede di Trento sentenza 75/2005 Al riguardo dalla suddetta normativa e dallo stesso D.M. 739/94 possono evincersi gli elementi costitutivi della cartella infermieristica, anche quale documentazione, ai fini giuridici, degli atti assistenziali, identificabili nelle sottoelencate parti: - la raccolta di dati anamnestici; - la pianificazione degli interventi; - il diario infermieristico; - le schede della terapia, dei parametri vitali e degli esami diagnostici; - la valutazione dell' assistenza prestata all utente.

42 La cartella infermieristica Tar Trentino Alto Adige sede di Trento sentenza 75/2005 Orbene, ciò comporta, anche per quanto diffusamente sopra illustrato, che nella sostanza sussiste, non solo per i diari, ma anche per le cartelle infermieristiche, un preciso obbligo di tenuta e conservazione.

43 La cartella infermieristica Tar Trentino Alto Adige sede di Trento sentenza 75/2005 Natura quantomeno analoga deve presumibilmente riconoscersi alla cosidetta cartella infermieristica. Essa è un documento fondamentale secondo le moderne concezioni dell assistenza sociosanitaria.

44 L operatore socio sanitario Provvedimento 22 febbraio 2001 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano Gazzetta Ufficiale S.O. 19 aprile 2001

45 I nuovi ambiti di operatività Compiti gestionali, organizzativi e formativi Utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato durante il servizio Collabora alla verifica della qualità del servizio Concorre, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini e alla loro valutazione Collabora alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequenta corsi di aggiornamento

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