STIPSI, DIARREA, NAUSEA E VOMITO. Dr. Alessandro Bernardini

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1 HOME DOLORE STIPSI, DIARREA, NAUSEA E VOMITO Dr. Alessandro Bernardini HOME STIPSI E DIARREA NORMALITA : : Nel 90% dei casi la frequenza di defecazione nei soggetti normali varia da 3 volte al giorno ad una volta ogni 3 giorni. STIPSI E DIARREA Il tratto gastrointestinale inferiore 1

2 STIPSI E DIARREA STIPSI LA STIPSI viene definita come una marcata riduzione della frequenza della normale funzione intestinale, inferiore alle 2 volte alla settimana, che avviene con notevole sforzo per eliminare feci di consistenza dura accompagnata da: sensazione di dolore oppure evacuazione incompleta. La DIAGNOSI richiede un'anamnesi accurata per identificare eventuali patologie o circostanze associate. 2

3 Oltre 700 prodotti medicinali, presentano come effetto collaterale una possibile stipsi. 3

4 INDICAZIONI FARMACOLOGICA TERAPIA ostruzione intestinale da parte del materiale fecale, stipsi associata a malattia, intervento chirurgico, gravidanza, alterazioni della dieta, stipsi secondaria all'impiego di farmaci, sforzo intestinale insopportabile come parte della preparazione intestinale alla chirurgia. TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO: trattamento di prima linea, eccetto che per i pazienti terminali aumento nell'assunzione di liquidi, riduzione di diuretici come the o caffè, fibre + 2 Litri di acqua/die incremento fisica. dell'attività 4

5 aumento nell'assunzione di liquidi, riduzione di diuretici come the o caffè, fibre + 2 Litri di acqua/die LASSATIVI: incremento dell'attività fisica. AGENTI FORMANTI MASSA trattengono liquidi, aumentano la massa fecale e stimolano la peristalsi. Semi di Ispagula, metilcellulosa, gomma sterculia fecale, (una mucillagine vegetale presente nel Normacol) e crusca (dietetici) sono tipici agenti formanti massa non digeribili + gravidanza, liquidi in quantità adeguata, per evitare ostruzione intestinale: gli agenti formanti massa trattengono liquidi, aumentano la massa fecale e stimolano la peristalsi. aumento nell'assunzione di aspettare liquidi, dalle 12 alle 36 ore chirurgia. Impiego anche durante la gravidanza (solo in caso di necessità) riduzione o di l'allattamento. diuretici come the o caffè, INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA ostruzione intestinale da parte del materiale stipsi associata a malattia, intervento chirurgico, alterazioni della dieta, stipsi secondaria all'impiego di farmaci, sforzo intestinale insopportabile come parte della preparazione intestinale alla fibre + 2 Litri di acqua/die LASSATIVI: incremento dell'attività fisica. 5

6 LASSATIVI FECALI EMOLLIENTI DOCUSATO SODICO, clisteri (Macrolax, Sorbiclis entrambi in associazione con sorbitolo) INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA ostruzione intestinale da parte del materiale fecale, è un lassativo di contatto (surfattante) non ionico che ha la propriet prietà di stipsi associata a malattia, ammorbidire le feci riducendo la tensione superficiale, intervento chirurgico, Per via rettale il docusato ha un tempo d'azione gravidanza, molto rapido,, che ne controindica l'impiego nei pazienti con emorroidi o ragadi anali. OLIO DI VASELINA alterazioni della dieta, stipsi secondaria all'impiego di farmaci, sforzo intestinale insopportabile aumento Il classico nell'assunzione lubrificante, la paraffina di liquida, non ha più un suo ruolo nella liquidi, moderna terapia. Gocciola dall ano ano e viene associata a chirurgia. reazioni granulomatose secondarie all'assorbimento anche di piccole quantità, riduzione di diuretici come the o caffè, a a polmonite lipoide in seguito ad aspirazione e a a malassorbimento delle vitamine liposolubili. come parte della preparazione intestinale alla fibre + 2 Litri di acqua/die LASSATIVI: incremento dell'attività fisica. LASSATIVI STIMOLANTI Bisacodile (Dulcolax), senna (Pursennid): INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA stimolazione diretta delle terminazioni nervose del colon, ed evacuazione delle feci entro ore. ostruzione intestinale da parte del materiale fecale, stipsi associata a malattia, intervento chirurgico, In genere viene raccomandata l'assunzione di gravidanza, una dose per via orale alterazioni della dieta, alla sera prima di coricarsi. stipsi secondaria all'impiego di farmaci, Per ottenere risultati più rapidi (nell'arco di sforzo minuti) intestinale si insopportabile hanno per aumento nell'assunzione di via rettale, sotto forma di supposta. liquidi, chirurgia. come parte della preparazione intestinale alla riduzione di diuretici come the o caffè, fibre + 2 Litri di acqua/die LASSATIVI: incremento dell'attività fisica. 6

7 SALI DI MAGNESIO (per os), LASSATIVI OSMOTICI rapido svuotamento intestinale effetto entro ore MACROGOL (in Moviprep, Movicol, Colirei), per os oppure uno svuotamento intestinale completo sforzo prima intestinale di esami insopportabile radiologici, aumento endoscopici nell'assunzione oppure interventi di chirurgici. liquidi, chirurgia. LATTULOSIO (Laevolac e Lattulac EPS, quest ultimo ultimo anche per via rettale) disaccaride semi-sintetico sintetico non assorbito dall'intestino. riduzione L effetto di per diuretici via rettale come dopo the 30 o minuti caffè, L effetto per via orale possibile anche dopo più di 48 ore INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA ostruzione intestinale da parte del materiale fecale, stipsi associata a malattia, FOSFATI come enteroclismi (Clisma Fleet): si tratta di farmaci c liquidi all'interno dell'intestino per via osmotica. Sono utili quando si desideri: FOSFATI come enteroclismi (Clisma Fleet): si tratta di farmaci intervento che chirurgico, agiscono trattenendo gravidanza, un rapido sollievo, entro i 30 minuti alterazioni della dieta, stipsi secondaria all'impiego di farmaci, come parte della preparazione intestinale alla fibre + 2 Litri di acqua/die LASSATIVI: incremento dell'attività fisica. aumento nell'assunzione di liquidi, INDICAZIONI TERAPIA FARMACOLOGICA ostruzione intestinale da parte del materiale fecale, stipsi associata a malattia, intervento chirurgico, gravidanza, alterazioni della dieta, stipsi secondaria all'impiego di farmaci, sforzo intestinale insopportabile come parte della preparazione intestinale alla chirurgia. riduzione di diuretici come the o caffè, fibre + 2 Litri di acqua/die LASSATIVI: incremento dell'attività fisica. 7

8 LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA 8

9 LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA Ostacola crescita: ph fecale acido ostacola la crescita dei microrganismi che producono ammoniaca. 9

10 LASSATIVI OSMOTICI STIPSI E DIARREA STIPSI E DIARREA DIARREA 10

11 Diarrea: evacuazione di feci liquide o acquose, generalmente con una frequenza di almeno 3 volte nell'arco di 24 ore. Può essere accompagnata da anoressia, nausea, vomito, crampi addominali o gonfiore. Non si tratta di una malattia specifica, ma di una manifestazione di una patologia sottostante,, quale una infezione oppure una malattia gastrointestinale. 11

12 cause più comuni cause più comuni È stato riportato che oltre prodotti medicinali sono in grado di causare diarrea. I farmaci più frequentemente coinvolti sono gli antibiotici ad ampio spettro come ampicillina ed eritromicina o l astinenza l da alcool e/o oppioidi. 12

13 cause più comuni Diarrea del viaggiatore cause più comuni Diarrea del viaggiatore La presenza di sangue nella diarrea viene definita come dissenteria, indicando in genere la presenza di un microorganismo aggressivo quale Campylobacter, Salmonella, Shigella o Escherichia coli

14 cause più comuni Diarrea del viaggiatore COPROCOLTURA In generale, è opportuna una coprocultura nei pazienti che presentano diarrea con tracce di sangue, sintomi gravi oppure senza alcun miglioramento entro 48 ore. Dopo viaggi all'estero: esame feci per uova, cisti e parassiti. Bambini < 5 anni: ricerca del rotavirus. Diarrea > 10 giorni: escludere presenza parassiti. cause più comuni DISIDRATAZIONE La diarrea causa perdita di liquidi ed elettroliti, che possono causare una vera e propria disidratazione 14

15 REIDRATAZIONE La correzione della perdita idro-salina mediante soluzioni reidratanti per via orale rappresenta in genere la principale strategia di trattamento, in particolare nei bambini e negli anziani. cause più comuni Diarrea del viaggiatore cause più comuni Diarrea del viaggiatore glucosio, sodio, potassio, cloruro e bicarbonato in soluzione pressoché isotonica. 15

16 cause più comuni Loperamide (Imodium) La loperamide è un analogo sintetico degli oppioidi, che esercita la sua azione legando i recettori degli oppioidi nelle pareti dell'intestino, riducendo la peristalsi propulsiva, aumentando il tempo di transito intestinale e il riassorbimento di acqua ed elettroliti, riducendo la secrezione Diarrea del dell'intestino viaggiatore ed aumentando il tono dello sfintere anale. Da evitare in caso di gravi gastroenteriti o di dissenteria, in quanto potrebbe precipitare occlusione intestinale e megacolon tossico. L effetto può manifestarsi entro 1 ora dalla somministrazione orale. A causa dell'elevato metabolismo di primo passaggio e dell'affinità per i recettori delle pareti intestinali, l'assorbimento sistemico è molto limitato. Alle dosi terapeutiche è relativamente esente da effetti sul SNC. Il racecadotril (Tiorfix) determina una riduzione dell'ipersecrezione intestinale dell'acqua cause più comuni e degli elettroliti indotta dalla tossina colerica o dallo stato infiammatorio Diarrea del viaggiatore 16

17 cause più comuni Diarrea del viaggiatore ANTIMICROBICI No -> > per evitare ulteriori resistenze. Si, se continua coprocultura positiva. Possono essere indicati in pazienti molto giovani e immunocompromessi: : fluorochinolonici negli adulti e trimetoprim nei bambini e/o attendere esito cultura (48 ore). cause più comuni Diarrea del viaggiatore La rifaximina (Normix, Rifacol) è scarsamente assorbita dal tratto gastrointestinale 17

18 cause più comuni Diarrea del viaggiatore Possono essere usati solo sopra i 12 anni. cause più comuni Diarrea del viaggiatore Probiotici: microrganismi viventi che, quando somministrati in in quantità adeguate, conferiscono benefici sulla salute dell'ospite. Sono utilizzati nella prevenzione della diarrea associata agli antibiotici e nel ripristino della flora microbica intestinale alterata nel corso di di dismicrobismi di di diversa origine. Es. Bacillus Clausii nell Enterogermina 18

19 cause più comuni Diarrea del viaggiatore nelle precedenti 6 settimane: cause più comuni Diarrea del viaggiatore nelle precedenti 6 settimane: Infiammazione del colon provocata da una prolungata assunzione di antibiotici (clindamicina,..). Nella flora batterica prevale il Clostridium difficile tossina in grado di danneggiare la mucosa del colon: pseudomembrane biancastre ricoprono la mucosa dell intestino crasso. 19

20 cause più comuni Diarrea del viaggiatore Possono essere usati solo sopra i 12 anni. nelle precedenti 6 settimane: HOME NAUSEA E VOMITO NAUSEA E VOMITO Nella comunità, la nausea (con o senza vomito), è più probabile che sia associata a infezione, in particolare gastrointestinale. 20

21 Rappresentazione schematica di meccanismi coinvolti nella nausea e vomito. Alcune classi di farmaci antiemetici disponibili antagonizzano i recettori dei neurotrasmettitori coinvolti nella patofisiologia della nausea e del vomito. Varietà dei recettori coinvolti: dopaminergici, serotoninergici, istaminergici e muscarinici. NAUSEA E VOMITO 21

22 NAUSEA E VOMITO Nausea e vomito sono sintomi. I farmaci antiemetici servono solo a curare il sintomo e non la causa. I pazienti devono essere visitati con attenzione (e rivisitati nel tempo) per identificare la causa esatta dei sintomi. NAUSEA E VOMITO VIA DI SOMMINISTRAZIONE DELLA FARMACOTERAPIA In caso di vomito le vie di somministrazione più frequenti sono quella parenterale, rettale, transdermica e sublinguale. 22

23 NAUSEA E VOMITO antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità PROFILASSI: NAUSEA E VOMITO POST-OPERATORI O DA CHEMIO: In certe condizioni si rende necessario un trattamento profilattico (cinetosi, nausea e vomito post-operatori, utilizzo di chemioterapici che inducono nausea-vomito.) NAUSEA E VOMITO 23

24 NAUSEA E VOMITO antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità NAUSEA E VOMITO antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità Antistaminici per via parenterale al momento dell'induzione dell'anestesia. Ognuno di questi farmaci può essere utilizzato in caso di emergenza quando si verifica vomito post-operatorio. 24

25 NAUSEA E VOMITO antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità vanno assunti con il cibo; FARMACI EMETIZZANTI: la tolleranza agli oppiacei si sviluppa entro pochi giorni e quindi una terapia antiemetica non è necessaria per lungo tempo. NAUSEA E VOMITO Gli antagonisti 5-HT3 sono una classe di farmaci che agiscono come antagonisti dei recettori 5-HT3, un sottotipo di recettore della serotonina che si trova nei terminali del nervo vago e in alcune aree del cervello. Con la notevole eccezione di alosetron e cilansetron, che sono utilizzati nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile, tutti i i 5-HT3 antagonisti sono antiemetici antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità vomito anticipatorio Evitando precedente vomito o lorazepam nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal trattamento - max entro le ore. 25

26 NAUSEA E VOMITO antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità vomito anticipatorio Evitando precedente vomito o lorazepam cisplatino ad alte dosi e anche con carboplatino, ciclofosfamide ed antraciclina nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal trattamento - max entro le ore. nausea ritardata avviene entro le 24 ore, con un massimo raggiunto in ore e una riduzione nei 2-33 giorni successivi. DESAMETASONE (Decadron, Soldesam) serve a potenziare NAUSEA E VOMITO PRIMO TRIM.GRAVIDANZA Nausea e vomito si verificano in circa il 70% delle donne durante il primo trimestre di gravidanza e non sono dannosi. Si possono controllare con l assunzione di pasti piccoli e frequenti ricchi in carboidrati,.. Occorre rassicurare la paziente. antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità vomito anticipatorio Evitando precedente vomito o lorazepam cisplatino ad alte dosi, anche con carboplatino, ciclofosfamide ed antraciclina nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro le ore. nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h DESAMETASONE (Decadron, Soldesam) serve a potenziare 26

27 NAUSEA E VOMITO Iperemesi gravidica (HG) è una forma grave malessere mattiniero, con nausea e / o vomito inesorabile, eccessivo, collegato alla gravidanza, che impedisce un adeguato apporto di cibo e liquidi antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità vomito anticipatorio Evitando precedente vomito o lorazepam cisplatino ad alte dosi, anche con carboplatino, ciclofosfamide ed antraciclina nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro le ore. nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h DESAMETASONE serve a potenziare Terapia solo per nausea gravidica ('iperemesis gravidarum"): metoclopramide, con fluidi ed elettroliti,.. NAUSEA E VOMITO Metoclopramide in associazione alle supplementazioni di fluidi ed elettroliti che si rendano necessarie, al riposo e se necessario alla nutrizione vomito anticipatorio parenterale antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità Evitando precedente vomito o lorazepam cisplatino ad alte dosi, anche con carboplatino, ciclofosfamide ed antraciclina nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro le ore. nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h DESAMETASONE serve a potenziare Terapia solo per nausea gravidica ('iperemesis gravidarum"): metoclopramide, con fluidi ed elettroliti,.. 27

28 NAUSEA E VOMITO antagonista dell acetilcolina, antisecretorio ma anche antispastico: inibisce motilità vomito anticipatorio Evitando precedente vomito o lorazepam cisplatino ad alte dosi, anche con carboplatino, ciclofosfamide ed antraciclina nausea acuta inizia entro 1 o 2 ore dal tratt - max entro le ore. nausea ritardata avviene entro le 24 ore, max 48-72h DESAMETASONE serve a potenziare Terapia solo per nausea gravidica ('iperemesis gravidarum"): metoclopramide, con fluidi ed elettroliti,.. 28