LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA. Le nascite nel Lazio Rapporto 2008

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1 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA Le nascite nel Lazio Rapporto 2008 Gennaio 2010

2 Le nascite nel Lazio Anno 2008 a cura di: Domenico Di Lallo Sara Farchi Arianna Polo Alessandro Natali Gabriella Guasticchi Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica Regione Lazio Gennaio

3 RINGRAZIAMENTI Si ringraziano tutti gli operatori dei reparti ostetrici e neonatali del Lazio per l accurata compilazione delle schede RAD-neonato ed i responsabili dei Servizi SIO ospedalieri ed aziendali per l attività di controllo ed invio dei dati all ASP. Un ringraziamento va inoltre a Paolo Papini, Alessandra Sperati e Marcello Villeggia di Laziosanità - Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio per il supporto tecnico. 2

4 INDICE Sintesi dei risultati principali pag. 3 Introduzione pag. 5 Metodi pag. 5 Risultati pag Natalità e Fecondità pag Caratteristiche dei neonati e delle mamme pag Accertamenti prenatali pag Luogo di nascita pag Caratteristiche del parto pag Nati da donne con luogo di nascita estero pag Neonati patologici pag Mortalità Infantile pag. 40 Allegati Allegato 1. Nati vivi per residenza della madre ed area di nascita. Lazio, pag. 44 Allegato 2. Nati vivi per istituto di nascita. Lazio, pag. 45 Allegato 3. Alcune statistiche perinatali per istituto. Lazio, pag. 47

5 2 Le nascite nel Lazio, 2008

6 Sintesi dei risultati principali Nel 2008, i nati vivi nel Lazio sono stati , di questi il 95,3% (N=52.772) era figlio di donne residenti in regione. Il costante decremento della natalità e della fecondità iniziato da metà degli anni 90 sembra essersi arrestato, anche grazie ad un aumento del fenomeno migratorio (nel 2008 il tasso di natalità e fecondità erano rispettivamente del 10,2 per 1000 e 42,5 per 1000). L andamento del basso peso alla nascita (<2500 gr.) fra i nati vivi singoli è rimasto costante dal 1982 al 2008, intorno a valori del 4%-5%. Solo nel 2003 e 2006 ha raggiunto un valore rispettivamente pari al 5,2 e 5,1%. La percentuale di pretermine (<37 settimane gestazionali) è aumentata costantemente nel periodo da un valore di circa il 5% nei primi anni 80 al 7% nei primi anni del L incremento del tasso di pretermine è principalmente dovuto alla quota di nati con età gestazionale compresa fra 32 e 36 settimane (quota di parti pretermine attribuibile in parte all aumento dei parti cesarei programmati). Nello stesso periodo si è anche osservato un aumento dei parti plurimi: da 1,4% del 1982 al 3% del Si assiste nel Lazio, così come in altre regioni e paesi, ad un cambiamento delle abitudini riproduttive. Le donne con una età al parto superiore a 34 anni rappresentavano circa il 10% negli anno 80 ed il 34% nel Contemporaneamente si sono ridotte le nascite da donne sotto i 20 anni (da 5% nel 1982 a 1,4% nel 2008). Aumenta, inoltre, in modo consistente la quota di donne al primo figlio con età superiore o uguale a 30 anni (17% nel 1984 e 62% nel 2008). Dal 1994, la quota di nascite da donne nate all estero è aumentata dal 6% al 21% del La maggioranza proviene da Paesi a forte pressione migratoria, con una forte prevalenza di donne dell Europa dell Est (principalmente Romania). I dati presenti nella scheda di dimissione neonatale ci permettono di valutare l effetto di alcuni indicatori di svantaggio sociale (neonato riconosciuto da nessuno o da un solo genitore o con madre cittadina straniera) o di scarse risorse culturali (basso titolo di studio materno) su alcuni indicatori perinatali. I risultati ottenuti confermano la presenza di importanti disuguaglianze nell accesso alle cure prenatali, nella durata della gravidanza e nel peso alla nascita. Negli ultimi anni si è assistito ad una riduzione del numero di punti nascita (54 nel 2008); nonostante ciò ancora il 31% delle maternità aveva un volume di attività ancora molto basso (< 500 nati l anno), mentre solo 12 superavano la soglia dei 1500 nati l anno nel 2008, situati tutti a Roma tranne 1. Il 92% dei nati di peso <1500 grammi è stato assistito alla nascita in unità perinatali di III livello, anche se alcune di queste strutture hanno un volume di attività mediamente basso (4 su 11 non raggiungono i 1500 nati). Si conferma la crescita del ricorso al taglio cesareo: fra i nati vivi singoli la proporzione è passata da 22,3% del 1985 a 43% del 2008 (44% se si considerano anche i plurimi). L aumento del tasso 3

7 di taglio cesareo si osserva in tutte le tipologia di maternità (pubbliche, universitarie, private accreditate e non accreditate) ma in misura maggiore in quelle private non accreditate (da 32,1% nel 1985 a 79% nel 2008). Si osserva inoltre un ampia variabilità dei tassi anche fra strutture con la stessa tipologia a dimostrazione di una variabilità nelle pratiche assistenziali indipendente da fattori clinici. Analizzando i dati per classi di Robson, che definiscono raggruppamenti omogenei dei parti per caratteristiche cliniche, si rileva un elevato tasso di cesareo del 36,8% nel gruppo a basso rischio ossia i neonati singoli a termine, da madre nullipara e con presentazione di vertice (classe I-II). Continua a ridursi la durata della degenza del neonato da parto vaginale di 1-2 giorni (6,5% nel 1996 e 26,5% nel 2008) e da taglio cesareo inferiore ai 3 giorni (2,3% nel 1996 e 46,4% nel 2008). Nel 2008 i nati vivi con DRG patologico sono stati il 21%. Di questi il 4,6% aveva meno di 32 settimane di gestazione ed il 23,5% tra le 32 e le 36 settimane. I DRG più frequenti sono risultati il 390 (neonati con altre affezioni significative) e il 389 (neonati a termine con affezioni maggiori). È possibile che parte della quota di neonati con DRG patologico (ad esempio in strutture di I livello) sia dovuta in parte ad una modalità di classificazione piuttosto che ad una effettiva presenza di condizioni cliniche effettivamente patologiche. Nel 2008 vi sono stati 1210 trasferimenti neonatali di sola andata, pari ad un tasso di trasferimento del 2,1% (fonte: sistema OPTIN, Occupazione Posti letto Terapie Intensive Neonatali). Fra i trasferimenti per motivo medico (71,6% del totale) una quota consistente (34%) si riferisce a neonati trasferiti da unità perinatali di III livello ad altre unità di III livello. Nel periodo la mortalità infantile si è notevolmente ridotta: siamo passati da 8,4 per nati vivi nel 1987 (N=411) a 3,4 per mille nati vivi nel 2007 (N=182). Le cause di mortalità maggiormente riportate sono state prematurità e condizioni correlate (33,5%) e malformazioni congenite (31,3%). 4

8 Introduzione Nel documento vengono presentate le analisi sulle nascite nel Lazio riferite all anno La descrizione delle caratteristiche materne, neonatali ed assistenziali è stata effettuata sui dati presenti nella scheda di Rapporto Accettazione Dimissione (RAD) neonatale; quella sui trasferimenti neonatali è stata ricavata dal sistema informativo OPTIN coordinato dall Agenzia di Sanità Pubblica e dal Servizio Trasporto ed Emergenza Neonatale (STEN); l analisi sui decessi nel primo anno di vita deriva dall archivio del Sistema Informativo di Mortalità regionale. Nell archivio SDO neonato erano registrati nati vivi nell anno 2008 (nel rapporto non vengono presentati i dati sulle morti fetali a causa della elevata sottostima del fenomeno). Le tabelle e figure, contenenti informazioni relative a caratteristiche individuali della madre o del bambino fanno riferimento ai soli nati vivi residenti (n= ), mentre quelle contenenti informazioni su variabili assistenziali (istituto di nascita e modalità del parto) fanno invece riferimento al totale dei nati vivi presenti. Metodi Precedentemente al 1995 i dati sui nati derivavano dal flusso informativo basato sul Certificato di Assistenza al Parto (CedAP). Il documento, compilato al momento della nascita, veniva consegnato ai genitori e da questi dato all ufficio di stato civile del comune di nascita il quale provvedeva ad inviarlo all Azienda Sanitaria Locale (ASL) di residenza. La ASL riportava su di una scheda riassuntiva le informazioni relative a ciascun nato e provvedeva ad inviarle alla Regione la quale aveva la responsabilità del controllo di qualità ed analisi dei dati e della produzione di rapporti periodici. Dal 1995, per tutte le nascite avvenute presso istituti di ricovero, pubblici e privati, accreditati e non, viene prevista la compilazione della scheda RAD-neonato. La scheda contiene, oltre alle informazioni sul ricovero, tutte quelle che erano presenti nel CedAP più alcune informazioni aggiuntive di interesse ostetrico e neonatale. I dati presenti nella scheda vengono inseriti in un database ed inviati, a scadenza trimestrale, all Agenzia di Sanità Pubblica da parte delle Direzioni Sanitarie degli istituti. Alcune variabili relative ai nati sono derivate da informazioni presenti nella scheda RAD-neonato: l'età materna dalla data di nascita della madre e del neonato; il giorno della settimana di nascita dalla data di nascita del neonato; la dimensione della maternità dal numero di nati nell'anno; il comune di nascita dal codice dell istituto; l età gestazionale in settimane compiute dalla data dell ultima mestruazione e dalla data di nascita, laddove l informazione in settimane fosse mancante. Nella fase di controllo di qualità dei dati i record sono stati automaticamente esaminati per la presenza di codici errati, di eventuali doppioni o di valori agli estremi del range di plausibilità e, quando possibile, corretti. E stato fatto anche un controllo manuale su alcune informazioni, in particolare è stato confrontato il peso alla nascita del bambino con l età gestazionale. Le correzioni sono state fatte laddove l errore era evidente. La plausibilità dei valori, comunque, è stata valutata con le diagnosi principali e secondarie del nato. 5

9 Le schede RAD-neonatali sono state accoppiate con quelle di dimissione (RAD) delle madri per verificare eventuali problemi di sottonotifica in alcune strutture e per confrontare l indicazione di taglio cesareo riportato nella scheda RAD-neonatale con le procedure chirurgiche presenti nel RAD della madre. Come per gli anni precedenti, non sono stati inclusi ed analizzati i nati morti a causa di una notevole sottonotifica di questi eventi da parte dei singoli istituti di nascita, pertanto tutte le tabelle e figure che utilizzano le informazioni presenti nel file RAD-neonato fanno riferimento solamente ai nati vivi. In tabella 12 sono presentati i dati relativi al flusso sulla mobilità extra-regionale per avere la dimensione numerica delle nascite da donne residenti avvenute fuori regione. Nelle tabelle ed in figura 16 sono presentati alcuni dati relativi ai neonati patologici (RAD) e ai trasferimenti neonatali (OPTIN). Nelle tabelle sono riportati i dati riferiti ai decessi nel primo anno di vita raccolti dal Sistema Informativo di Mortalità (SIM), precedentemente chiamato ReNCaM (Registro Nominativo delle Cause di Morte). Si tratta di una semplice descrizione del numero assoluto di eventi per età e per raggruppamento diagnostico in quanto, la mancanza di informazioni utili ad un record linkage con l archivio delle nascite, impedisce di calcolare i tassi di mortalità infantile. Gli allegati riportano, sotto forma di tabelle, la mobilità intraregionale (allegato1) e, per ogni punto nascita, la frequenza dei nati vivi (allegato 2) ed una serie di dati di popolazione, di indicatori di assistenza e di esito (allegato 3). I risultati presentati nel rapporto sono sotto forma di distribuzioni di frequenza semplici, tabelle di contingenza multiple e tassi grezzi. Risultati 1. Natalità e Fecondità In tabella 1 e figura 1 sono presentati i tassi di natalità (N. nati vivi per 1000 abitanti) nel Lazio ed in Italia per il periodo ricavati da Fonte ISTAT. L andamento nel Lazio è simile a quello osservato in tutto il Paese: il tasso di natalità è diminuito in modo significativo fino a metà degli anni 80 (dal 1973 al 1986 la riduzione è stata del 42,2%); dalla metà degli anni 80 ai primi anni 90 il tasso è rimasto sostanzialmente stabile intorno a valori del 9,5-10 per mille; dal 1992 si è osservato un ulteriore decremento del tasso di natalità, fino a raggiungere, nel 1995, il valore di 8,9 nati per mille. Negli ultimi anni i valori sono rimasti invece costanti intorno al 9 per 1000; nel 2008 il valore del tasso ha raggiunto il 10,2 per mille. Si conferma, come per gli anni precedenti, una certa variabilità fra le regioni nei tassi di natalità e fecondità (N. nati vivi per 1000 donne di età anni). Nel 2008, i tassi di natalità e fecondità del Lazio, pari rispettivamente al 10,2 e 42,5 per mille, erano simili alle regioni del Nord quali Lombardia, Veneto e Val d Aosta ed erano i più alti delle regioni del Centro (Toscana, Marche ed Umbria) e delle regioni del Sud ad eccezione della Campania (10,5 per mille). (tabella 2) 6

10 Tabella 1 - Nati vivi, popolazione residente e tassi di natalità. Italia e Lazio, (Fonte: ISTAT) ANNO Nati vivi Popolazione residente Tasso di natalità x 1000 ab. Italia ,0 Lazio ,5 Italia ,2 Lazio ,8 Italia ,0 Lazio ,7 Italia ,2 Lazio ,8 Italia ,3 Lazio ,8 Italia ,0 Lazio ,8 Italia ,9 Lazio ,9 Italia ,4 Lazio ,4 Italia ,4 Lazio ,0 Italia ,4 Lazio ,2 Italia ,4 Lazio ,7 Italia ,5 Lazio ,0 Italia ,5 Lazio ,7 Italia ,7 Lazio ,2 7

11 Figura 1 - Tassi di natalità. Italia e Lazio, (Fonte: ISTAT) Italia Lazio Tasso per 1000 abitanti residenti Anno Tabella 2 - Nati vivi, tassi di natalità e fecondità per regione di residenza. Italia, (Fonte: ISTAT). Regione Nati vivi Tasso di natalità x 1000 abitanti Tasso di fecondità x 1000* donne anni Piemonte ,0 40,5 Val d'aosta ,3 45,2 Lombardia ,2 44,3 Trentino Alto Adige ,8 45,9 Veneto ,1 43,2 Friuli Venezia Giulia ,6 39,5 Liguria ,7 37,0 Emilia Romagna ,8 43,8 Toscana ,1 41,1 Umbria ,4 41,5 Marche ,4 41,7 Lazio ,2 42,5 Abruzzo ,9 37,9 Molise ,8 33,7 segue 8

12 continua Regione Nati vivi Tasso di natalità x 1000 abitanti Tasso di fecondità x 1000* donne anni Campania ,5 41,2 Puglia ,4 38,3 Basilicata ,3 34,8 Calabria ,0 36,3 Sicilia ,9 40,5 Sardegna ,1 33,1 ITALIA ,7 41,2 * Tasso calcolato sulla popolazione femminile anni. ** stime ISTAT 2. Caratteristiche dei neonati e delle mamme Nella tabella 3 è riportata la distribuzione delle nascite per sesso e tipo della gravidanza, singola o plurima. La frequenza di nati plurimi è risultata pari al 3% nel 2008, come nel 2006 e nel 2007 (dati non mostrati ma consultabili sul sito Il trend temporale (dal 1982 al 2008, dati non presentati in tabella), mostra un incremento significativo (test per il trend p< 0,0001) dei nati da parti plurimi che passano da 1,4% nel 1982 al 3% nel Va detto che la modalità di registrazione dei dati precedente al 1995 non permetteva di valutare quanto di questo incremento fosse dovuto ad un aumento dei parti gemellari o a quelli di ordine superiore. Sul totale dei nati vivi residenti da parto plurimo, il 4,6% era riferito a gravidanza trigemine o di ordine superiore Il rapporto tra i sessi (maschi su femmine) fra i nati singoli era 1,05 mentre fra i plurimi è risultato pari a 0,97. Tabella 3 - Nati vivi, singoli e plurimi, per sesso (residenti). Lazio, Nati vivi Sesso* Totale Singoli Plurimi Maschi Femmine Totale Rapporto fra sessi (M/F) 1,05 0,97 1,05 * Ci sono 36 neonati con sesso non definito Nella figura 2 è riportato l andamento temporale del rapporto fra i sessi (maschi/femmine) nel periodo Ad eccezione di una flessione nel biennio l indicatore rimane stabile nel tempo con un rapporto sempre superiore all unità (prevalenza dei maschi). 9

13 1,09 Figura 2- Rapporto fra sessi (M/F). Lazio *. 1,08 1,07 Rapporto M/F 1,06 1,05 1,04 1,03 1,02 1,01 1, Anno *Fonte ISTAT dal 1980 al 1996; fonte SIO dal 1997 Nella tabella 4 e nella figura 3 viene presentata la distribuzione del peso alla nascita. La frequenza di nati vivi singoli di peso molto basso (<1499 grammi) era 0,7% e quella di nati di basso peso (< 2499 grammi) 5%. Fra i plurimi, come atteso, la percentuale di nati di basso peso risulta più elevata: 9% nel gruppo <1499 grammi e 61% in quello <2499 grammi. L andamento temporale della frequenza dei nati vivi singoli con peso inferiore a 2500 grammi nel periodo mostra un incremento costante dalla metà degli anni 80 al 2003 ed una stabilizzazione nei tre anni successivi (5% nel 2008). Tabella 4 - Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di peso alla nascita (residenti). Lazio, Peso alla Singoli Plurimi Totale nascita* (gr.) N. %** N. %** N. %** < ,0 12 0,7 27 0, ,3 45 3, , ,7 94 9, , , , , , , , , , ,9 segue 10

14 continua Peso alla Singoli Plurimi Totale nascita* (gr.) N. %** N. %** N. %** , , , , , , , , ,4 > , , ,0 Totale ** Percentuale cumulativa % 6 Figura 3 - Incidenza di basso peso alla nascita (nati vivi singoli residenti). Lazio, Peso alla nascita: 1499 gr gr gr Anno I nati vivi pretermine (<36 settimane di età gestazionale) sono risultati complessivamente il 7,5%, mentre la quota di nati con meno di 32 settimane risultava pari allo 0,9%. Così come per il peso, nei nati plurimi si osserva una quota significativamente più elevata di nascite pretermine (tabella 5). In figura 4 è riportato l andamento temporale delle nascite pretermine dal 1982 al 2008, a differenza del peso alla nascita si osserva un aumento costante in tutto il periodo considerato (da circa il 5% nei primi anni 80 a 7,5% nel 2008), quasi esclusivamente a carico delle nascite comprese fra 32 e 36 settimane. 11

15 Tabella 5 - Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di età gestazionale (residenti). Lazio, Età gestazionale Singoli Plurimi Totale (settimane)* N. %** N. %** N. %** < ,1 25 1,5 88 0, ,3 33 3,6 87 0, ,7 96 9, , , , , , , ,9 > , , ,0 Totale * Un dato mancante per l età gestazionale **Percentuale cumulativa Figura 4 - Nati vivi pretermine (età gestazionale e settimane) residenti. Lazio, % Età gestazionale: settimane settimane * *Dati fonte ISTAT Anno La tabella 6 riporta la distribuzione, in valori assoluti, dei nati vivi singoli o plurimi del 2008 per classe di età materna e parità. Considerando il dato relativo alla sola parità le nascite da donne alla prima gravidanza rappresentavano, sul totale dei nati vivi singoli il 56%, quindi più della metà erano primi figli, valore simile a quello dei tre anni precedenti. Fra le nascite da gravidanza plurima la quota di donne nullipare era il 68%. La percentuale di donne al primo figlio diminuisce al crescere dell età della donna: ad esempio, tra quelle di età anni il 77,6% era al primo figlio, mentre tra quelle con più 39 anni questa percentuale scende al 40%. 12

16 Sul totale delle nascite del 2008, l 1,4% aveva una età della madre inferiore a 20 anni, l 8% tra 20 e 24 anni, il 21% tra 25 e 29 anni, il 36 % tra 30 e 34 anni, il 27% tra 35 e 39 anni e il 6,8% oltre 39 anni. Nelle figura 5 viene presentato l andamento temporale delle nascite nelle due classi estreme, inferiore o uguale a 19 anni e superiore o uguale a 35 anni. Si osserva un incremento costante della quota di donne con più di 34 anni che passa dal 9% nel 1982 al 34% nel 2008; viceversa si riduce dal 5% a 1,4% la quota di nati da donne con età inferiore a 20 anni. Tabella 6 - Nati vivi, singoli e plurimi, per classe di età materna e parità (residenti). Lazio, Età materna Numero parti precedenti* Nati vivi Singoli Plurimi Totale <19 Totale > Totale > Totale > Totale > segue 13

17 continua Età materna Numero parti precedenti* Nati vivi Singoli Plurimi Totale Totale > >40 Totale > Totale Totale > *2 dati mancanti per la parità Figura 5 - Nati vivi singoli in particolari classi di età materna (residenti). Lazio, % età della madre: * 96* *Dati fonte ISTAT Anno 14

18 Nella figura 6, per lo stesso periodo, è mostrata la frequenza dei nati da donne con più di 34 anni residenti a Roma città, nel resto della provincia e nel resto delle altre province del Lazio. Nelle tre aree geografiche si osserva un andamento simile se pur con valori differenti. Nell anno 2008 la quota di madri con età superiore a 34 anni era pari al 39% nella città di Roma, al 29% nel resto della provincia ed al 27% nelle altre province. Figura 6 - Nati vivi singoli con età materna > 35 anni per area di residenza. Lazio % Residenza: Roma Comune Roma Provincia Resto del Lazio * 96* * Dati fonte ISTAT Anno Nella figura 7 è rappresentato l andamento temporale delle nascite da donne con età compresa fra anni e superiore fra le primipare (17% nel 1984 e 62% nel 2008). Ormai quindi fra le nascite primipare più della metà si riferisce a donne con età uguale o superiore a 30 anni. 15

19 Figura 7 - Percentuale di nati vivi da donne primipare con età anni e superiore (residenti). Lazio % età della madre: anni 35 anni Anno Nella tabella 7 alcune variabili materne sono messe in relazione con indicatori di salute del neonato e di assistenza alla gravidanza e al parto. In questa analisi sono stati considerati tutti i nati vivi nel Lazio anche non residenti. Come indicatori di potenziale svantaggio sociale sono stati considerati il riconoscimento da parte di uno o nessuno dei genitori, il basso titolo di studio (licenza elementare o media inferiore) e la cittadinanza straniera. Come indicatori di salute del neonato, il basso peso alla nascita e la gravidanza pretermine. Come indicatori di accesso alle cure ed assistenziali, la frequenza di nascite con il primo controllo in gravidanza dopo le 12 settimane, la frequenza di amniocentesi fra le donne con più di 34 anni ed il tasso di taglio cesareo. I due indicatori neonatali (basso peso e pretermine) risultano maggiormente frequenti nelle tre condizioni definite di svantaggio sociale; nel gruppo di nascite non riconosciute da uno o da entrambi i genitori si hanno valori più elevati (11%) rispetto alle nascite da coppie legittime. Il primo controllo in gravidanza effettuato tardivamente dopo le 12 settimane risulta molto più frequente fra i nati non riconosciuti da entrambi i genitori (8%) e fra i nati da donna con cittadinanza estera (6%). Fra le donne con età uguale o superiore a 35 anni l accesso all amniocentesi risulta inferiore fra quelle con basso titolo di studio e con cittadinanza estera; un minor ricorso al taglio cesareo si osserva per tutte le condizioni di potenziale svantaggio sociale. 16

20 Tabella 7 - Riconoscimento del neonato, titolo di studio e cittadinanza della madre per alcuni indicatori neonatali ed assistenziali (nati vivi). Lazio, Riconoscimento legale* N. Peso < 2499 gr. EG < 36 sett. 1a visita > 12 sett. amniocentesi > 35 anni cesarei N. % N. % N. % N. % N. % Legittimo , , , , ,0 Entrambi i genitori , , , , ,5 Uno o nessuno dei genitori** , ,2 92 7, , ,0 Titolo di studio* Nessuno/Elementare , , , , ,2 Medie , , , , ,4 Diploma , , , , ,3 Laurea , ,2 85 0, , ,1 Cittadinanza* Italiana , , , , ,8 Estera , , , , ,2 *Ci sono 22 nati con riconoscimento legale sconosciuto, 122 con titolo di studio della madre sconosciuto e 24 nati con cittadinanza della madre sconosciuta. ** Non riconosciuto o riconosciuto da un solo genitore 3. Accertamenti prenatali Nella tabella 8 è presentata la frequenza d uso di accertamenti prenatali presenti nella Scheda RAD del neonato. Nel 21% delle nascite si è fatto ricorso all amniocentesi, nello 0,5% al prelievo dei villi coriali e nel 23% ad altre indagini prenatali, probabilmente riferite ad esami sul sangue materno o ecografici (nella scheda questa condizione non è ulteriormente specificata). Il ricorso all amniocentesi aumenta con l aumentare dell età; dal 3% fra le nascite da donne con meno di 20 anni al 47% per quelle da donne con più di 39 anni. Non si osservano particolari andamenti nella frequenza d uso dell amniocentesi dal 2000, anno in cui è stata inserita l informazione nella SDO del neonato. Complessivamente il 58% degli esami è stato effettuato in nati da donne con più di 34 anni di età. Per i villi coriali nella classe di età anni si osserva la percentuale più alta e pari al 29%. 17

21 Tabella 8 - Nati vivi per classi di età materna e per accertamenti prenatali. Lazio, Accertamenti prenatali* Età materna Totale Nessuno Amniocentesi Villi Coriali Altro N. % N. % N. % N. % N. < ,5 24 2,8 1 0, , , ,9 18 0, , , ,1 50 0, , , ,3 75 0, , , ,0 72 0, , > , ,8 47 1, , Totale , , , , *Ci sono 22 nati con accertamenti prenatali sconosciuti 4. Luogo di nascita l risultati riportati in questa sezione fanno riferimento a tutti i nati vivi presenti. Nel 2008 erano presenti nel Lazio 55 maternità (anche se in realtà sono 54 in quanto c è stato uno spostamento dell attività ostetrica-neonatale da Gaeta a Formia): 36 pubbliche o classificate, 3 universitarie, 9 private accreditate e 7 private, queste ultime tutte concentrate nelle città di Roma (tabella 9). Negli ultimi anni si è assistito ad una riduzione del numero di punti nascita (infatti erano 73 nel 1997 e 60 nel 2002). Tabella 9 Numero Istituti e percentuale di nascite per tipologia amministrativa della maternità e provincia. Lazio, Provincia (numero nati) Tipo di maternità Roma Comune (N=37.539) % Ist. nati Roma Provincia (N=6.225) % Ist. nati Viterbo (N=2.058) Rieti (N=752) Latina (N=4.364) Frosinone (N=3.897) Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Ist. % nati Ist. Lazio (N=54.835) Pubb./Class , , , ,0 5 87,6 5 93, ,6 Universitaria 2 12, ,4 Privata accr. 7 19, ,4 1 6,5 9 15,0 Privata non accr. 7 4, ,0 Totale , , , , , , ,0 % nati 18

22 Nel 2008 nel Lazio il 74% delle nascite ha avuto luogo in maternità pubbliche o classificate, l 8% in maternità universitarie, il 15% in strutture private accreditate ed il 3% in case di cura private non accreditate (tabella 9 e figura 8). Si è osservato un leggero aumento delle nascite nelle strutture private accreditate (dati non mostrati). Le maternità che hanno effettuato meno di 500 parti l anno sono state 16 (29,6%) con il 7,7% delle nascite totali; sempre nel 2008, 12 maternità (22%) hanno effettuato più di 1500 parti l'anno ed in queste ha avuto luogo il 53% di tutte le nascite (tabelle e figura 9). Figura 8- Nati vivi per tipologia della maternità e luogo di nascita. Lazio, % Tipologia della maternità: Pubb./Class. Universitaria Privata accr. Priv. non accr. Roma Com. Roma Prov. Viterbo Rieti Latina Frosinone Lazio Luogo di nascita Tabella 10 - Nati vivi per dimensione della maternità e luogo di nascita. Lazio, Luogo di nascita Roma Roma Viterbo Rieti Latina Frosinone Comune Provincia Dimensione maternità (n. nati per Totale anno) N. % N. % N. % N. % N. % N. % N. % < , , ,5 0 0, , , , , ,6 0 0, , , , , , , ,5 0 0, , , ,0 > ,7 0 0,0 0 0,0 0 0, ,7 0 0, ,9 Totale , , , , , , ,0 19

23 Tabella 11 - Numero di istituti e di nati vivi per tipologia amministrativa e dimensione della maternità. Lazio, Dimensione della maternità (numero nati per anno) Tipo maternità <= >=1500 Totale Media Istituti Nati Istituti Nati Istituti Nati Istituti Nati Istituti Nati Nati Pubblica/Class Universitaria Privata accr Privata non accr Totale n. medio nati vivi % maternità 31,5 27,8 18,5 22,2 % nati vivi 9,1 18,0 20,0 52,9 % Figura 9 - Distribuzione delle maternità e dei nati vivi per dimensione della maternità. Lazio, Maternità Nati vivi <= >=1500 Dimensione della maternità (numero nati per anno) Nella figura 10 viene mostrata la frequenza di nati di peso molto basso (<1500 grammi) nelle maternità con un numero di nascite annue superiore a 1500 nel periodo Si osserva un costante incremento di questo indicatore che passa dal 51% nel 1994 al 81% nel

24 Figura 10- Nati vivi di peso molto basso (<1500 gr.) in maternità con>1500 nati per anno. Lazio % Anno La figura 11 riporta la distribuzione dei nati vivi per peso alla nascita e livello assistenziale delle strutture definito sulla base del piano di riorganizzazione della rete ospedaliera contenuto nella DGR n. 4238/97. Nel 2008, la gran parte delle nascite con peso molto basso (<1500 grammi) è avvenuta in strutture di III livello (unità in grado di assistere gravidanze ad alto rischio e neonati che necessitano di cure intensive). Va comunque rilevato che alcune di queste strutture hanno un volume di attività mediamente basso (4 su 11 hanno meno di 1500 nati l anno). Figura 11 - Distribuzione dei nati vivi per peso alla nascita per livello di assistenza perinatale delle strutture. Lazio, % 100 Peso alla nascita: <1500 gr gr. >=2500 gr I II III Livello di assistenza perinatale 21

25 I dati presentati nel rapporto non includono quelli relativi alle nascite fuori del Lazio da donne residenti in regione. Dall archivio della mobilità extra-regionale è possibile stimare la dimensione numerica del fenomeno. Nell anno donne residenti nel Lazio hanno partorito in strutture di altre regioni. Dalla tabella 12 si osserva che le regioni con maggiore attrazione sono quelle confinanti (Umbria e Campania) e le province da cui emigrano sono quelle più vicine a queste aree (Viterbo e Rieti). Si tratta quindi probabilmente di una mobilità dovuta alla maggior vicinanza della struttura. Si ricorda che a fronte di ciò vi sono state, nel 2008, donne residenti in altre regioni o all estero che hanno partorito nel Lazio. Tabella 12 - Parti in altre regioni di donne residenti nel Lazio (mobilità passiva). Anno Regione di erogazione della prestazione Roma Comune Roma Provincia ASL di residenza della madre Totale Viterbo Rieti Latina Frosinone N. % Piemonte ,3 Lombardia ,7 Bolzano ,2 Trento ,6 Veneto ,3 Friuli Venezia Giulia ,0 Liguria ,8 Emilia Romagna ,1 Toscana ,0 Umbria ,1 Marche ,4 Abruzzo ,4 Molise ,0 Campania ,3 Puglia ,1 Basilicata ,3 Calabria ,5 Sicilia ,4 Sardegna ,5 Totale complessivo ,0 22

26 5. Caratteristiche del parto Nella tabella 13 viene mostrata la presentazione al parto per i nati vivi singoli e plurimi. Anche in questo capitolo i dati fanno riferimento a tutti i nati vivi nel Lazio. Nel 2008, il 95% dei nati singoli aveva una presentazione di vertice, il 4% di podice e l 1% un altra presentazione; i nati da parto plurimo si distinguono dai singoli per avere una frequenza di nati di podice molto più alta, pari al 27%. Tali valori sono simili a quelli riscontrati negli anni precedenti. Tabella 13 - Nati vivi, singoli e plurimi, per presentazione del parto. Lazio, Presentazione Singoli Plurimi Totale al parto N. % N. % N. % Vertice , , ,3 Podice , , ,5 Altro 580 1,1 64 3, ,2 Totale , , ,0 Per quanto riguarda la modalità del parto (tabella 14), nel 2008 i nati con forcipe o ventosa sono risultati essere in totale l 2,5% fra i nati vivi singoli e lo 0,2% fra i plurimi. Il taglio cesareo è stato praticato nel 43% dei parti di nati vivi singoli. Il ricorso al cesareo è stato naturalmente più elevato tra i nati plurimi (91,6%); questi due valori insieme portano a un valore totale regionale pari a 44,4%. Tabella 14 - Nati vivi, singoli e plurimi, per modalità del parto. Lazio, Modalità del Singoli Plurimi Totale parto N. % N. % N. % Vaginale , , ,2 Cesareo , , ,4 Forcipe\Ventosa ,5 3 0, ,4 Totale , , ,0 Il ricorso al cesareo aumenta con l età della madre: 26% fra i nati da donne con meno di 20 anni al 61% tra le donne con più di 39 anni (tabella 15). 23

27 Tabella 15 - Nati vivi per classe di età materna e modalità del parto. Lazio, Età Modalità del parto della Vaginale Cesareo Forcipe/Ventosa Totale madre* N. % N. % N. % N. < , ,3 30 3, , , , , , , , , , , , , > , ,4 48 1, Totale , , , Il ricorso al taglio cesareo non differisce molto per parità (tabella 16), mentre vi è un maggior utilizzo della forcipe\ventosa per le donne nullipare (3,8% rispetto allo 0,5% tra le pluripare). Tabella 16 - Nati vivi per modalità del parto e parità. Lazio, Numero di parti precedenti* Modalità del Totale 0 >1 parto N. % N. % N. % Vaginale , , ,2 Forcipe\Ventosa , , ,4 Cesareo , , ,4 Totale , , ,0 *3 dato mancante per la parità della madre In figura 12 è riportato l andamento delle nascite con taglio cesareo fra i nati vivi singoli dal 1985 al Si osserva un aumento costante del fenomeno che è passato dal 22,3% del 1985 al 43% del Questo incremento si osserva nei tre gruppi di maternità, con un valori più alti nel gruppo delle maternità private non accreditate (da 32% nel 1985 al 79% nel 2008). 24

28 Figura 12 - Tassi di taglio cesareo per 100 nati vivi singoli per tipologia amministrativa della maternità. Lazio, % Tipologia della maternità: *Istituto ASL, Az. Ospedaliera, Az. Universitaria, Ospedale Classificato. Pubblica* Privata Accreditata Privata non Accreditata Totale Anno Nella figura 13 per ciascuna maternità, contrassegnata da simboli differenti a seconda della tipologia amministrativa (pubblica/classificata, universitaria, privata accreditata e privata non accreditata), è riportato il tasso di cesarei nel Ciascun punto è ordinato sull asse orizzontale in funzione della numerosità dei parti (numero di nati vivi nell anno). La linea continua orizzontale corrisponde al tasso regionale medio nel 2008 (44%). Le due curve superiore ed inferiore alla linea orizzontale corrispondono ai limiti di confidenza al 95% superiore ed inferiore del tasso regionale calcolati per diverse numerosità di nascite. I punti che si trovano nell area compresa fra le due curve non si discostano in modo statisticamente significativo dal valore regionale, mentre quelli posti sopra la curva superiore o sotto quella inferiore rappresentano valori significativamente differenti dal valore medio regionale. Nel 2008 avevano valori significativamente più alti del tasso regionale 5 maternità pubbliche/classificate, 1 universitaria, 5 private accreditate e le 7 private non accreditate. 25

29 Figura 13 Distribuzione del tipo di maternità per tasso di taglio cesareo e numero annuale di nati vivi. Lazio, Tasso TC x 100 nati vivi Tipologia della maternità: Pubblica* Privata Acc. Privata non acc. Universitaria Media IC 95% Numero nati vivi per anno *Istituto ASL, Az. Ospedaliera, Ospedale Classificato. In tabella 17 sono riportati il numero di nati vivi totale e la proporzione di cesarei in ciascuna maternità del Lazio, in ordine decrescente per tasso di cesarei del Si osserva una forte variabilità, con proporzioni di cesareo nel 2008 dal 30% all 85%, anche fra strutture con la stessa tipologia a dimostrazione di una variabilità nelle pratiche assistenziali non totalmente dipendenti da fattori clinici. 26

30 Tabella 17 - Frequenza di taglio cesareo per maternità (in ordine decrescente per tasso). Lazio, Comune Istituto Tipo** Nati vivi Cesarei Tasso (%) Roma Quisisana CNA ,0 Roma Villa Mafalda CNA ,1 Roma Villa Flaminia CNA ,1 Roma Villa Margherita CNA ,3 Roma Mater Dei CNA ,5 Roma Villa Pia CA ,3 Roma Santa Maria di Leuca CNA ,1 Cassino Sant' Anna CA ,6 Colleferro Parodi Delfino H ,4 Roma Policlinico Umberto I AU ,6 Roma Villa Salaria CNA ,5 Bracciano Padre Pio H ,3 Roma Nuova Itor CA ,0 Roma Annunziatella CA ,7 Roma Città di Roma CA ,5 Roma San Filippo Neri AO ,9 Alatri San Benedetto H ,6 Rieti San Camillo de Lellis H ,4 Roma M. G.Vannini - Figlie di San Camillo CL ,9 Civitavecchia San Paolo H ,1 Roma Sandro Pertini H ,8 Subiaco Angelucci H ,8 Roma Santa Famiglia CA ,5 Monterotondo Santissimo Gonfalone H ,4 Roma Policlinico A. Gemelli AU ,3 Roma San Giovanni Calibita - FBF CL ,2 Tarquinia Civile di Tarquinia H ,1 Cassino Santa Scolatica H ,7 Velletri Civile Paolo Colombo H ,8 Tivoli San Giovanni Evangelista H ,8 Roma San Camillo-Forlanini AO ,3 Roma Sant'Eugenio H ,8 Roma Fabia Mater CA ,3 Roma San Giovanni AO ,2 Roma Aurelia Hospital CA ,2 Roma San Pietro - Fatebenefratelli CL ,0 segue 27

31 continua Comune Istituto Tipo** Nati vivi Cesarei Tasso (%) Genzano di P.O. Albano-Genzano Stab. H ,7 Roma Genzano Palestrina Coniugi Bernardini H ,6 Civitacastellana Andosilla H ,5 Aprilia Città di Aprilia CA ,3 Sora Santissima Trinità H ,2 Frosinone Umberto I H ,3 Anagni Civile di Anagni H ,2 Roma Policlinico Casilino H ,6 Priverno P.O. Latina Nord-Stabilimento Priverno H ,3 Marino San Giuseppe H ,2 Fondi P.O. Latina Centro-Stabilimento Fondi H ,9 Roma P.O.Santo Spirito H ,6 Formia/Gaeta P.O. Latina Sud H ,3 Roma Giovanni Battista Grassi H ,0 Roma Cristo Re CL ,9 Anzio P.O. Anzio-Nettuno Stab.Anzio H ,2 Latina P.O. Latina Nord-Stabilimento Latina H ,5 Viterbo Belcolle H ,8 Totale ,4 La distribuzione delle nascite per modalità del parto, giorno della settimana e tipologia amministrativa della maternità è riportata nella tabella 18. I nati da parto vaginale si distribuiscono in modo omogeneo durante la settimana, con una leggera flessione la domenica. Per le nascite con taglio cesareo si rileva invece una forte relazione con il giorno della settimana: la domenica si osserva una diminuzione consistente delle nascite con taglio cesareo in tutte e quattro le tipologie di maternità. In generale, considerando tutte le modalità di parto e tutte le tipologie di strutture, il martedì è il giorno della settimana in cui si sono verificate più nascite. 28

32 Tabella 18 - Nati vivi singoli per modalità del parto, giorno della settimana e tipologia amministrativa della maternità. Lazio, 2008 Tipo di maternità Totale Giorno di Pubb./Class. Universitaria Privata accr. Privata non nascita della accr. settimana N. % N. % N. % N. % N. % VAGINALE Lunedì , , , , ,1 Martedì , , , , ,0 Mercoledì , , , , ,3 Giovedì , , , , ,7 Venerdì , , , , ,3 Sabato , , , , ,2 Domenica , , , , ,3 Totale , , , , ,0 FORCIPE E VENTOSA Lunedì , , ,4 1 6, ,2 Martedì , , ,0 5 33, ,0 Mercoledì , , ,3 2 13, ,8 Giovedì , , ,0 1 6, ,7 Venerdì , , ,6 2 13, ,8 Sabato , , ,3 4 26, ,7 Domenica , , ,6 0 0, ,8 Totale , , , , ,0 CESAREO Lunedì , , , , ,3 Martedì , , , , ,8 Mercoledì , , , , ,4 Giovedì , , , , ,0 Venerdì , , , , ,0 Sabato , , , , ,8 Domenica , , ,3 56 4, ,8 Totale , , , , ,0 Nella tabella 19 sono presentati i tassi di primi cesarei e cesarei ripetuti per tipologia amministrativa della maternità. Il tasso di primi cesarei è risultato 33,8%. I valori più alti sono presenti nelle maternità private non accreditate (tasso medio: 69%). Il tasso di cesarei ripetuti è risultato molto vicino al 100% (96%), senza particolari differenze fra le quattro tipologie della maternità e rispetto agli anni precedenti, ad eccezione delle strutture private accreditate (70%). 29

33 Tabella 19 - Tasso di cesarei per storia di cesarei ripetuti e per tipologia amministrativa della maternità. Lazio, Pregresso cesareo* Tipo maternità Tot. Nati NO Cesarei Tasso TC (%) Tot. Nati SI Cesarei Tasso TC (%) Tot. Nati Pubblica/Class , , Universitaria , , Privata accr , , Privata non accr , , Totale , , * Ci sono 20 casi con pregresso cesareo sconosciuto. Per poter meglio valutare le differenze osservate nel ricorso al taglio cesareo, è stata utilizzata la classificazione di Robson 1 che permette di raggruppare i parti in 10 classi sulla base della parità, del numero di feti, dell anamnesi ostetrica, dell età gestazionale e del decorso del travaglio e del parto (tabella 20). Tabella 20 Classificazione dei parti secondo Robson. Classe Descrizione I II III IV V VI VII VIII IX X Nullipare, singolo cefalico, >37 settimane di gestazione, travaglio spontaneo Nullipare, singolo cefalico, >37 settimane di gestazione, travaglio indotto o TC prima del travaglio Multipare (escluso precedente TC), singolo cefalico, >37 settimane di gestazione, travaglio spontaneo Multipare (escluso precedente TC), singolo cefalico, >37 settimane di gestazione, travaglio indotto o TC prima del travaglio Precedente TC, singolo cefalico, >37 settimane di gestazione Nullipare, presentazione podalica Multipare, presentazione podalica (incluso precedente TC) Gravidanze multiple (incluso precedente TC) Tutte le altre presentazioni anomale Pretermine (<36 settimane di gestazione), singolo cefalico (incluso precedente TC) Non essendo presente nella scheda RAD neonatale l informazione relativa alle modalità del travaglio, le classi I e II sono state unite, così come le classi III e IV. Utilizzando questa classificazione è stato calcolato il peso percentuale di ciascuna classe sul totale delle nascite, sul totale dei nati vivi con taglio cesareo e infine la percentuale di cesarei in ogni singola classe (figura 14). La prima colonna fornisce la grandezza relativa di ciascuna delle 8 classi sul totale dei nati vivi; quelle più rappresentate sono, come già osservato nelle tabelle precedenti, le nullipare, con nato singolo a termine e presentazione cefalica (46,4%), seguite dalle multipare, senza taglio cesareo precedente, con nato singolo a termine e presentazione cefalica (24,4%). 1 Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2001; 15:

34 Per quanto riguarda il contributo di ciascuna classe al totale dei cesarei (seconda colonna grigia) emerge anche l importanza della classe V (nato vivo singolo cefalico, a termine, con precedente taglio cesareo) che costituisce il 32,4% di tutti i cesarei. Insieme le classi I+II e V costituiscono più del 71% di tutti i cesarei. Nell ultima colonna viene presentato il tasso di taglio cesareo per 100 nati vivi per classe di Robson: nelle classi VI, VII e VIII la quasi totalità dei parti è stata effettuata con taglio cesareo, mentre percentuali più basse si osservano per la III+IV classe (10,5%). Figura 14 - Contributo percentuale di ogni classe di Robson al totale delle nascite e al totale delle nascite con taglio cesareo e % di cesarei per classe di Robson (nati vivi). Lazio, Contributo % al tot parti Contributo % al tot cesarei TC in ogni gruppo Distribuzione percentua I+II III+IV V VI VII VIII IX X Classi di Robson Nella tabella 21 è stata analizzata la durata della degenza per parto vaginale e taglio cesareo e tipologia amministrativa della maternità. L analisi è stata effettuata su di una categoria di nascite a basso rischio (nati vivi dimessi a domicilio con peso alla nascita uguale o superiore a 2500 grammi). Complessivamente, per i nati da parto vaginale, la degenza media è stata di 3,3 giorni e la quota di degenze brevi, uguali o inferiori a 2 giorni, è stata del 26,5%. Le degenze uguali o superiori a 5 giorni sono più elevate nelle maternità universitarie (20% rispetto all 11,8% medio regionale). I nati da taglio cesareo hanno avuto una degenza media di 4,1 giorni con un 20,3% che ha avuto una degenza uguale o superiore a 5 giorni (era 74,5% nel 1998); percentuali più elevate di nati con degenze di 5 giorni o superori si osservano nelle maternità private non accreditate (41,5%). La figura 15 mostra l andamento dal 1996 al 2008 delle degenze brevi, riferite ai nati da parto vaginale (<2 giorni) e da taglio cesareo (<3 giorni). L incremento per entrambe le modalità del parto è costante: per i nati da parto vaginale le degenze brevi sono passate dal 7% nel 1996 al 27% nel 2008, per i nati con taglio cesareo sono aumentate dal 2% al 46%. 31

35 Tabella 21 - Durata della degenza per modalità del parto e tipologia amministrativa della maternità (solo nati vivi dimessi a domicilio con peso alla nascita > 2500 grammi). Lazio, Tipo di maternità Privata non Totale Giorni di degenza Pubb./Class. Universitaria Privata acc. acc. N. % N. % N. % N. % N. % VAGINALE* ,7 10 0, , , , , , , , , , , , , ,0 5 o più , , ,3 25 7, ,8 Totale , , , , ,0 Degenza media 3,3 4,2 3,0 3,5 3,3 CESAREO ,5 5 0,3 78 2,1 9 0, , , , , , , , , , , ,3 5 o più , , , , ,3 Totale , , , , ,0 Degenza media 4,1 4,7 3,7 4,5 4,1 * Sono inclusi anche i neonati con forcipe/ventosa 32