TRIAGE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON SINCOPE

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1 TRIAGE INFERMIERISTICO NEL PAZIENTE CON SINCOPE

2 IL TRIAGE NELLA SINCOPE Sintomo di frequente riscontro in pronto soccorso Nel cardiopatico la sincope può rappresentare il sintomo premonitore di un evento fatale Quindi L'infermiere di triage acquista un ruolo essenziale nel discriminare la gravita' del quadro clinico nel paziente con sincope e assegnare un corretto codice di priorità d'accesso all'ambulatorio

3 Triage Valutazione sulla porta ( " colpo d'occhio" ) A pervieta' delle viee aeree ( stridori, sibili, rantoli, segni di ostruzione ) B respiro ( tachipnea, bradipnea, muscoli accessori alla respirazione) C circolazione ( apllore, cianosi, evidenti emorragie ) D deficit neurologici/ alterazione stato coscienza ( irritabilità' non conosce ambiente /famigliari, assopito..) Raccolta dati : - valutazione soggettiva ( anamnesi patologica prossima e remota ) domande al paziente e ai testimoni oculari / parenti / genitori del bambino per orientarsi sulla possibile causa della sincope - Valutazione oggettiva ( misurazione parametri vitali..) Assegnazione codice priorità' Eventuali interventi sul paziente: reperire accesso venoso, medicazione di ferite..

4 Raccolta dati : valutazione soggettiva Chiedere al paziente se prima di perdere coscienza : ( IN QUESTA FASE DEL TRIAGE E' IMPORTANTE ESEGUIRE UN'ANAMNESI IL PIU' ACCURATA POSSIBILE CON DOMANDE MIRATE...) ha avvertito che stava per perdere conoscenza ( prodromi es: capogiri, nausea, sudorazione..) ha accusato dolore toracico o stava facendo uno sforzo importante, che tipo di dolore ha avuto, dove lo localizza, irradiazione, intensità', durata... ( può' essere che la sincope sia dovuta a cardiopatia ischemica acuta ) se e' avvenuta al passaggio clino/orto ( ipotensione ortostatica da assunzione di farmaci ma anche da ipovolemia da perdita ematica es. Melena )

5 Raccolta dati : valutazione soggettiva e' stata preceduta da intenso dolore ( indagare il dolore : dove, intensità, irradiazione, durata...) e' avvenuta durante manovre invasive / stress emotivo/ eccesso di tosse / defecazione/ minzione avete acceso fuochi in ambiente chiuso es. brace per grigliata ( possibile sincope da intossicazione da monossido ) se pz donna in eta' fertile ( dai 14 ai 44 anni circa ) chiedere l'ultima mestruazione e se ha avuto rapporti non protetti ( possibile sincope legata ad un eventuale maternità')

6 Raccolta dati : valutazione soggettiva Chiedere ai testimoni oculari ( se presenti ) durante la fase di perdita di coscienza il pz ha presentato : mioclonie o Ipertono muscolare quanto e' durata la sospensione della coscienza rilascio degli sfinteri al risveglio e' parso orientato o diceva cose senza senso

7 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA FARMACOLOGICA : diuretici, antiipertensivi, nitrati, b-bloccanti... ALLERGIE MALATTIE PREGRESSE : diabete, epilessia, cardiopatie (chiedere se portatore di PM, ICD..) USO DI ALCOOL / DROGHE

8 Raccolta dati : valutazione oggettiva Rilevazione dei parametri vitali : pressione arteriosa in clino e in orto frequenza cardiaca : valutare se polso radiale ritmico o aritmico ed eseguire ECG 12 derivazioni Glasgow Coma Scale e motilità' 4 arti glicemia ricerca di eventuali lesioni traumatiche

9 ASSEGNAZIONE DEL CODICE DI PRIORITA' CODICE ROSSO : PAZIENTE CRITICO, CEDIMENTO DI UNA FUNZIONE- VITALE ACCESSO IMMEDIATO IN AMBULATORIO CODICE GIALLO : POTENZIALE PERICOLO DI VITA,MINACCIA INCOM- BENTE DI CEDIMENTO DI UNA FUNZIONE VITALE ACCESSO IN AMBULATORIO ENTRO MINUTI RIVALUTAZIONE OGNI 5 MINUTI CODICE VERDE: VISITA MEDICA DIFFERIBILE SENZA RISCHIO EVOLU- TIVO, ACCESSO IN AMBULATORIO ENTRO MINUTI- RIVALUTA- ZIONE OGNI 30 MINUTI CODICE BIANCO : PZ CHE NON PRESENTANO ALCUNA SINTOMATO- LOGIA SIGNIFICATIVA, SINTOMI PRESENTI DA PIU' GIORNI O CRONICI ACCESSO IN AMBULATORIO IN 120 MINUTI- RIVALUTAZIONE OGNI 90 MINUTI.

10 ASSEGNAZIONE DEL CODICE DI PRIORITA'

11 Un esempio pratico... PAZIENTE MASCHIO DI 65 ANNI ACCOMPAGNATO IN PS DALLA MOGLIE PERCHE' TROVATO NELLA DOCCIA PRIVO DI SENSI (LA MOGLIE RIFERISCE CHE LA PERDITA DI COSCIENZA E' DURATA QUAL- CHE SECONDO) IL PAZIENTE RACCONTA CHE RICORDA DI AVER APERTO L'ACQUA E DI ESSERSI TROVATO A TERRA CON LA MOGLIE CHE LO CHIAMAVA. RIFERISCE CHE QUALCHE MINUTO PRIMA DI SVENIRE HA AVVERTITO DOLORE ACUTO IMPROVVISO ALL'ADDOME A TRIAGE: ( COLPO D'OCCHIO) VIGILE, AGITATO, CUTE SUDATA E PALLIDA. RIFERISCE DOLORE ADDOMINALE TUTT'ORA PRESENTE, NRS = 9/10, IL DOLORE E' DIFFUSO A TUTTO L'ADDOME ( ADDOME TRATTABILE, DOLENTE ALLA PALPAZIONE PROFONDA IN EPIGASTRIO E IN MESOGASTRIO ) IPERTESO, DIABETICO ASSUME : TRIATEC, METFORMINA. ALLERGIE: NON NOTE MISURAZIONE DEI PARAMETRI VITALI: PA= 100/60 MMHG, FC= 95 TC= 36,3 C SAT= 96% GLU= 110 MG/DL, FR =24 SI ESEGUE ECG ( VISIONATO DAL MDG COME SINUSALE ) SI REPERISCE ACCESSO VENOSO CODICE DI PRIORITA' ASSEGNATO: GIALLO