DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA CROCE ROSSA ITALIANA. Il sottoscritto nat a il, residente a prov. via n. C. A. P. telefono cellulare C. F.

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1 Tel Fax sito Al Commissario Prov. della Croce Rossa Italiana FAX DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA CROCE ROSSA ITALIANA Il sottoscritto nat a il, residente a prov. via n. C. A. P. telefono cellulare C. F. : C H I E D E di entrare a far parte della Croce Rossa Italiana, riportando di seguito la città con priorità di preferenza ove svolgere il corso di formazione base della durata di 26 ore minimo: 1) 2) 3) Ai sensi del DPR 445/00 art. 76, consapevole delle pene previste per dichiarazioni false e mendaci, sotto la propria responsabilità dichiara: ( cancellare la voce che non interessa) di essere cittadino: ; di non essere stato condannato, con sentenza passato in giudicato, per uno dei reati che comportano l interdizione dai pubblici uffici; di non essere stato espulso da alcuna Componente C. R. I. ; di essere iscritto alle seguenti altre associazioni di essere in possesso del seguente titolo di studio di essere iscritto al seguente istituto classe/anno di conoscere le seguenti lingue : correttamente scolasticamente di avere il seguente Gruppo Sanguigno : Rh ; di aver preso visione sito internet dello Statuto della Croce Rossa Italiana, del Regolamento di funzionamento delle Componenti Volontaristiche CRI, e del

2 Regolamento della Componente Giovane, di accettarli incondizionatamente, sin dalla data di presentazione della domanda; di assumere l impegno di assumere a svolgere gratuitamente, senza nulla a pretendere, le attività anche di tipo intellettuale e professionale di cui alla Statuto ed ai regolamenti, di cui al punto precedente; di impegnarmi a mantenermi aggiornato sulle nuove normative che dovessero essere emanate attraverso la consultazione dei siti internet e nonché a prendere visione delle note pubblicato sull albo pretorio del comitato o gruppo periferico di appartenenza; di essere a conoscenza che l iscrizione alla C. R. I., in qualità di Socio Ordinario, è subordinata al versamento quota associativa di. 16,00 valida per l anno di iscrizione, con termine al 31 dicembre, e che la stessa deve essere rinnovata annualmente, secondo le direttive del comitato o gruppo di appartenenza; di essere a conoscenza che la propria iscrizione alla C. R. I. è subordinata alla frequenza del corso, al superamento dei relativi esami ed alla partecipazione delle attività del Gruppo e del nel periodo di tirocini della durata di 3 mesi dalla data dell esame ; di restituire, dietro richiesta degli organi CRI competenti, tutti i documenti ed il materiale che gli saranno concessi in uso temporaneo dalla C. R. I.; Che l uso improprio sarà punito in termine di legge; di impegnarsi a comunicare alla segreteria del Gruppo e del Comitato di appartenenza ogni variazione relativa alle notizie fornite nel presente modulo; a tutti gli effetti di Legge, impegnandosi sotto la propria responsabilità a comunicare ogni eventuale variazione di domicilio. Di essere fin d ora a conoscenza che tutte le attrezzature, i DPI, l acquisto del libro, saranno a totale carico dello scrivente; di autorizzare, ai sensi e per gli effetti del D.lgs n.196 del , recante Codice in materia di tutela dei dati personali, l inserimento e la raccolta presso banche dati cartacee o informatiche - gestite dall Associazione della Croce Rossa Italiana - di dati e di informazioni, contenute nel suddetto modulo di iscrizione nonché in ogni altro documento in possesso della C.R.I. dallo stesso sottoscritto o da esso tratti; di consentire l elaborazione e la diffusione di tali dati ed informazioni esclusivamente per scopi connessi con l attività nell ambito della C.R.I. e comunque rientranti nelle finalità di quest ultima, a condizione che l elaborazione e la diffusione avvengano nell ambito della stessa. NOTE Sommatino, / /201_ Firma

3 Tel Fax sito AUTORIZZAZIONE DEL GENITORE ESERCITANTE LA PATRIA POTESTA' (se minorenne) Con la presente, io sottoscritto/a nato/a a il genitore esercitante la patria potesta su nato a ii AUTORIZZO mio figlio/a ad iscriversi alia Croce Rossa Italiana, Comitato Provinciale di Caltanissetta, ed ad accettare contestualmente i diritti e i doveri dettati dallo Statuto dell'associazione e dei vari Regolamenti vigenti. Sommatino, / /201_ Firma

4 Tel Fax sito IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA PROV DICHIARA Che ii servizio che andrò a svolgere è a carattere esclusivamente volontario e gratuito, e assumo a mio carico e rischio gli eventuali danni che potessero derivarmi, fatta salva la copertura Assicurativa come previsto dai Regolamenti vigenti della CRI. Nel contempo esonero, fin da ora, di qualsivoglia responsabilita la Croce Rossa Italiana. Sommatino, / /201_ Firma del volontario Firma anche di un genitore se minorenne

5 COMITATO LOCALE DI CALTANISSETTA INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Decreto Legislativo 196/03) Ai sensi del Decreto Legislativo 196/03, recante Testo unico in materia di trattamento di dati e di informazioni personali, si informa che i dati che Vi riguardano da Voi forniti formeranno oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata, per provvedere agli adempimenti connessi all attività e ai fini istituzionali della Croce Rossa Italiana ed in particolare: per dare esecuzione alle finalità gestionali, formative, socio - assistenziali e sanitarie dell Associazione; per dare esecuzione presso ogni Ente pubblico o privato agli adempimenti connessi al rapporto intercorrente; in forma anonima, per effettuare statistiche e ricerche mirate allo sviluppo dell attività dell Associazione. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato mediante strumenti automatizzati anche gestiti da terzi, atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. I dati a Voi riferibili potranno essere comunicati: a soggetti esterni che svolgono specifici incarichi per conto della nostra Associazione, nell ambito dell attività esercitata e dei sottostanti adempimenti; a soggetti pubblici e privati con cui la Croce Rossa Italiana intrattiene rapporti di servizio o di collaborazione; nei casi previsti dalla Legge. In relazione ai predetti trattamenti potrete esercitare tutti i diritti di cui all articolo 13 della Legge 675/96 tra cui in particolare, il diritto di conoscere i Vostri dati personali registrati, ottenerne la cancellazione, l aggiornamento, la rettifica o l integrazione, opporvi a trattamenti di dati illegittimi o effettuati per fini di informazione e comunicazione commerciale. Il responsabile del trattamento dei dati è l Ispettore pro-tempore ai vari livelli. Ulteriori informazioni potranno essere direttamente richieste all Ufficio Amministrativo dell Unità C.R.I. o alla Segreteria della Componente di Appartenenza. Il Vertice di Gruppo

6 DA CONSEGNARE AL VERTICE DI COMPONENTE ED INSERIRE NEL FASCICOLO PERSONALE DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/03 Io Sottoscritto nato a ( ) il / / Residente a Prov. ( ) in Via/Piazza n.. ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo 196/03, recante Testo unico in materia di trattamento di dati e di informazioni personali l inserimento e la raccolta presso banche dati cartacee o informatiche - gestite dall Associazione della Croce Rossa Italiana - di dati e di informazioni, contenute in ogni documento in possesso della C.R.I. dallo stesso sottoscritto o da esso tratti; AUTORIZZO di consentire l elaborazione e la diffusione di tali dati ed informazioni esclusivamente per scopi connessi con l attività nell ambito della C.R.I. e comunque rientranti nelle finalità di quest ultima, a condizione che l elaborazione e la diffusione avvengano nell ambito della stessa; la Croce Rossa Italiana alla diffusione della propria immagine, ritratta nell ambito delle attività svolte come volontario della Croce Rossa Italiana, attraverso volantini pubblicitari, comunicati stampa, pagine web ed altri mezzi che rientrino nel settore promozionale dell Associazione; la Croce Rossa Italiana alla diffusione dei seguenti dati personali: cognome, nome, età anagrafica, professione, caratteristiche e durata degli incarichi e delle mansioni svolte all interno della Croce Rossa Italiana, attraverso volantini pubblicitari, comunicati stampa, pagine web ed altri mezzi che rientrino nel settore promozionale dell Associazione; Esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali per le finalità sopra indicate, ai sensi del Decreto Legislativo 196/03. Luogo e data Firma Firma anche di un genitore se minorenne

7 Tel Fax sito DICHIARAZIONE CESSIONE DIRITTI DI IMMAGINE _l_ sottoscritt NELL ESPLETAMENTO DELLE ATTIVITA ISTITUZIONALI ORGANIZZATI DALLA CROCE ROSSA DICHIARA DI Aver acconsentito alle fotografie e alle riprese audio e video della proprio persona. Essere stato edotto dagli incarichi della produzione che l anzidetta immagine potrà esser inserita per la conseguente diffusione televisiva, cinematografica, telematica o su carta stampata. Prestare ogni più ampio ed incondizionato consenso all utilizzo della suddetta ripresa per la sua libera diffusione tramite qualsiasi mezzo conosciuto e/o di futura invenzione, da chiunque fatta in Italia o all estero. Il sottoscritto dichiara pertanto di non aver nulla a pretendere della CROCE ROSSA ITALIANA per le fotografie e per le riprese della propria persona nelle circostanze sopraindicate, in quanto trattasi di prestazione a titolo gratuito. Luogo e data Firma Firma di un genitore se minorenne

8 Tel Fax sito DICHIARAZIONE E ACCETTAZIONE CODICE ETICO Io sottoscritto confermo di aver letto e compreso il Codice etico di cui all O.C. n 0565 del 11/11/2010, ne accetto i termini contenuti in esso nel pieno rispetto e osservazione dei Sette Principi Fondamentali, come condizione indispensabile per I'adesione e I'appartenenza leale alla Croce Rossa Italiana, SOMMATINO FIRMA LEGGIBILE

9 Gent.mo Dott., nell ottica di uno sviluppo delle attività di volontariato rese a favore dei disagiati, degli infermi, dei tossicodipendenti, dei malati e dei meno abbienti della città, Le chiedo gentilmente voler collaborare a titolo gratuito con questa Croce Rossa Italiana nella compilazione del sotto riportato Certificato di Buona Salute, indispensabile per la Prima iscrizione alla Croce Rossa Italiana. La ringrazio a nome di tutti i cittadini che potranno usufruire dei servizi espletati dai volontari della C.R.I. IL COMMISSARIO -Nicolò Piave- Croce Rossa Italiana CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTE Cognome: Nome: Nato/a a Provincia di il / / Residente a Provincia di Via n Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata e dai dati anamnestici raccolti, risulta in apparente stato di buona salute e non presenta attualmente segni o sintomi riconducibili a patologie psicofisiche in atto tali da controindicare la pratica di attività di volontariato presso la Croce Rossa Italiana. Il presente certificato ha validità di 12 (dodici) mesi dalla data del rilascio, ed è valido esclusivamente per la prima iscrizione alla Croce Rossa Italiana. Non è valido come visita annuale prevista dal Regolamento ed il Funzionamento delle componenti volontaristiche della Croce Rossa Italiana., / / TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO

10 Requisiti per accedere alla Croce Rossa Italiana e al corso base Essere cittadino italiano Aver Compito almeno 14 anni Essere Socio della C.R.I. (con il pagamento della quota associativa) 16 euro Non essere state condannato, con sentenza passata in giudicato, per reati comportanti la destituzione dai pubblici uffici Essere in possesso di certificato medico di idoneita psico-fisica Avere compilato e sottoscritto la domanda di iscrizione al Comitato Di Croce Rossa Assumere I'impegno a svolgere gratuitamente Ie attivita, anche di tipo intellettuale o professionale, previste dal Regolarnento Allegando i seguenti documenti in allegato alla presente: Fotocopia Carta identità Fotocopia codice fiscale Certificato medico di idoneita psico-fisica Certificato di vaccinazioni (rilasciato dall A.S.P) per informazioni dei corsi del gruppo di Sommatino e per ogni dubbio crisommatino@libero.it (Emanuele Sciortino)