umero 36 /2012 Emersione e riconoscimento delle malattie professionali in Europa: atti del dibattito di Eurogip

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1 umero 36 /2012 Emersione e riconoscimento delle malattie professionali in Europa: atti del dibattito di Eurogip EUROGIP ha pubblicato gli atti della Conferenza annuale che quest'anno è stata dedicata al tema Emersione e riconoscimento delle malattie professionali in Europa, a dibattere del tema insieme a rappresentanti degli Istituti Assicurativi di Francia, Germania, Svezia, Danimarca, Belgio, Spagna, della Commissione Europea, dell'osha 1 è stato chiamato anche il nostro Patronato con la sua Consulenza Medico-Legale nazionale. I dati disponibili confermano che siamo in presenza di un aumento delle malattie professionali sia segnalate che riconosciute dagli Istituti Assicuratori dei diversi paesi 2, anche se, al contrario di quanto avviene per gli infortuni sul lavoro, i dati nazionali non sono confrontabili tanto che Eurostat dal 2008 ha cessato di pubblicare statistiche sul tema delle malattie professionali. I confronti europei sono difficili da realizzare per diversi ordini di fattori quali: 1) le modalità di definizione delle liste nazionali delle malattie professionali, pur se le patologie ammesse al riconoscimento sono sovente identiche (in particolare la lista europea del 2003 ha costituito un buon punto di partenza per i paesi nuovi entrati e per il tentativo in corso di armonizzazione). Fra l'altro la diversità nei contenuti delle liste ma anche nelle modalità di riconoscimento tende a scontrarsi sempre più con la mobilità dei lavoratori fra i diversi paesi della UE a 27 ma anche con la 1 OSHA = Agenzia Europea per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro 2 In Olanda valutano a oltre i lavoratori che muoiono ogni anno a causa di una malattia professionale (tumori, malattie cardio-vascolari, ecc.).

2 latenza lunga di molte mp; 2) la forza della presunzione di origine che hanno le diverse liste nazionali; 3) i criteri di riconoscimento (criterio di lista, apertura di specifico dossiers per ogni nuovo caso, ecc); 4) attrattiva del sistema di indennizzo; 5) capacità di diagnosticare le mp e di avviare la procedura di riconoscimento assicurativo. Le nuove malattie professionali portano l'attenzione immediatamente ai cambiamenti nelle condizioni di lavoro e alle modificazioni delle postazioni di lavoro ma occorre non dimenticare che siamo in presenza di nuove malattie professionali che sono legate a rischi antichi i cui effetti non si era stati fino ad ora in grado di definire. Esemplificativa delle nuove malattie professionali in attività storicamente date è certamente la polineuropatia dei macelli, diagnosticata per la prima volta negli Stati Uniti. Fra l'altro questa nuova patologia dimostra come sia fondamentale un sistema di registrazione dei casi sospetti e come questo sia ancora più importante nel caso di una epidemiologia dei piccoli numeri. Diviene fondamentale a questo riguardo la collaborazione internazionale fra istituti specializzati con lo scambio rapido dei risultati delle ricerche. Rispetto al tema dei nuovi rischi l'osha ha svolto una ricerca nelle PMI (piccole e medie imprese) intervistando i datori di lavoro ed i quadri con risultati che la stessa Agenzia definisce sorprendenti. Infatti se alcuni rischi tradizionali continuano ad essere presenti pur tuttavia sempre più i rischi sono funzione della dimensione aziendale del carico di lavoro, dell'età del lavoratore (livello nella gerarchia aziendale, assenza di una forte pressione ecc) ma stante il loro carattere multifattoriale il loro riconoscimento rimane assai difficile Altro tema con cui siamo chiamati a confrontarci nel ragionare di malattie professionali è certamente quello della globalizzazione e della conseguente difficoltà di controllare

3 l'intera catena come dimostrato dai casi di patologie neurologiche nei dockers tedeschi ed olandesi ma anche dalle attuali esposizioni ad amianto nei paesi (e sono molti) in cui non si è ancora avuta la messa al bando di questo materiale. In tutti i paesi si rileva come ogni medico approcci una determinata patologia da una angolatura diversa: paziente per il medico curante, lavoratore per il medico del lavoro, assicurato per il medico dell'assicurazione, nessuna di queste figure ha una visione globale e sopratutto non vi è trasversalità fra i diversi punti di approccio. Per tentare di dare una risposta concreta a questa tematica sono stati messi in atto diverse politiche da parte sia di istituzioni scientifiche che assicurative. Fra questa particolare intesse, a nostro avviso, riveste il metodo SISTEPACA delle regione francese Provence-alpes-cote d'azur realizzato per coadiuvare i medici di medicina generale a diagnosticare meglio le MP. Attraverso un sito internet vengono fornite risposte alla domande più frequenti quali: come identificare una malattia professionale? Per questo il sito propone indicazione su come raccogliere l'anamnesi lavorativa ma anche liste delle malattie e delle situazioni di lavoro a rischio; come avviare la denuncia di malattia professionale?; quali sono i diritti del lavoratore ammalato? Inoltre questo metodo dedica particolare attenzione alle situazioni in cui la malattia professionale (ma anche comune) lascia dei postumi permanenti e dunque la problematica del ritorno al lavoro. Le risposte contenute nel sito sono in funzione della particolare normativa francese ma esse possono essere, riteniamo, rese compatibili con le specifiche normative dei diversi paesi. Il metodo prevede, infatti, che il lavoratore, sulla base delle indicazioni delle altre figure (mmg o medico della assicurazione mp) venga esaminato dal medico del lavoro (medico competente) prima della ripresa dl lavoro e questa visita deve permettere di anticipare i problemi, di studiare il posto di lavoro e di avanzare proposte

4 per il miglioramento e/o di richiedere l'intervento delle altre figure impegnate sul tema del mantenimento al lavoro. Naturalmente nel campo delle malattie professionali particolare importanza assumono le campagne di ricerca attiva e di emersione di malattie anche conseguenti ad esposizioni remote nel tempo per le quali occorre spesso anche una difficile ricostruzione della storia espositiva. A questo riguardo sono stati presentati i risultati delle ricerca avviata dalla CNAMTS in Normandia e nel Nord_Pas de Calais-Picardie per l'emersione dei tumori della vescica da rischio lavorativo. I medici della Cassa francese hanno intervistato i soggetti a cui è stata posta diagnosi di tumore della vescica, nel periodo 2008/2010 sono stati esaminati casi e nel 67,5% dei casi i medici hanno posto diagnosi professionale. In Normandia sono stati, poi, studiati casi e ben 700 di questi sono stati chiamati per approfondimenti e in questo caso il percorso diagnostico è ancora in corso. Fra il 2008 ed il 2011 la metodologia si è affinata e si è passati, così, da un tasso di riconoscimento del 40% a quello del 65% registrato nel Per pervenire alla diagnosi professionale i medici, stante la chiusura di molte delle fabbriche di coloranti chimici e di vernici, hanno fatto riferimento ai dati degli archivi della Securité Sociale (che datano dal 1947) ma quello che emerge dai dati è che la maggior parte di casi non sono dovuti alla esposizione alle ammine aromatiche ma, bensì; agli IPA con professioni molto esposte come i posatori di tubi o i saldatori. In Germania questo compito di ricostruzione delle esposizioni lavorative risulta facilitato in quanto gli organismi incaricati della prevenzione dei rischi professionali sono gli stessi che garantiscono la copertura sociale. Stante il fatto che gli ispettori visitano regolarmente i luoghi di lavoro consigliando le imprese, svolgendo la formazione e indicando strumenti di prevenzione si può dire che in seno all'organismo che si occupa del riconoscimento

5 delle mp vi sia una buona conoscenza delle specifiche condizioni di lavoro. Inoltre in Germania ogni medico ha l'obbligo di segnalare una sospetta mp, si tratta di un semplice ruolo di notificatore in quanto il medico stesso non ha il compito di provare la sospetta mp. Per ogni caso viene istituito un dossier in cui vengono raccolte le informazioni provenienti dai diversi settori e viene, poi, attribuito ad un medico esterno l'organismo assicurativo di definire l'origine professionale della malattia. Per migliorare il livello di denuncia delle mp e sopratutto per far si che sempre meno siano le denunce che vengono fatte tardivamente rispetto alla diagnosi anche in Germania è stato messo a punto un sistema informatico di aiuto per i medici di medicina generale. Abbiamo, infine, il progetto messo in atto in una delle 17 comunità autonome spagnole e denominato SISVEL che si basa su un dossier medico individuale informatizzato, in cui vengono raccolte le informazioni mediche ma anche quelle riguardanti l'ambiente di lavoro e l'esposizione a prodotti tossici, che viene elaborato da un sistema informatico di allerta. Questo sistema informatico permette non solo di far emergere i casi di sospetta mp ma anche di aiutare i medici delle AVS (assicurazione sociale) a determinare i livelli espositivi con l'aiuto di personale specializzato. SISVEL che è anche un dispositivo di sorveglianza epidemiologica è stato creato nel 2010 e gradualmente esteso a tutti i medici e a tutte le 80 patologie ricomprese nelle liste di legge. Fra il 2010 ed il 2012 vi è stato, ad esempio, un aumento del 75% di diagnosi professionali di tunnel carpale e del 50% dei casi di asma professionale. Stante il particolare sistema spagnolo basato sulle mutuas questo sistema riveste particolare importanza in quanto è importante che i casi di malattia professionale siano diagnosticati in modo da farli uscire dal circuito pubblico di indennizzo trasferendoli alle

6 Mutuas interessate. Una volta migliorati i sistemi di emersione delle malattie professionali ci si deve confrontare con i diversi sistemi di riconoscimento assicurativo. In Danimarca ogni anno vengono riconosciute malattie professionali. La maggior parte di questi riconoscimenti riguardano malattie ricomprese nelle liste di legge. La presenza nelle lista di legge presuppone che vi siano prove scientifiche che la malattia sia legata ad una esposizione professionale. 300 caso ogni anno sono trattati in base al sistema extratabellare e due sono i criteri che possono portare al riconoscimento delle forme non previste in tabella: 1) la malattia è causata al di là di ogni ragionevole dubbio dal lavoro; 2) il Consiglio di Stato consulta un comitato di esperti medici e di rappresentanti sociali. In questi casi la valutazione viene fatta per ogni singolo caso e molte sono le prove che sono ammesse per definire l'origine professionale. Nel 2007 il Consiglio Nazionale IL/MP ha revisionato la posizione in merito al tumore del seno da lavoro di notte validando una pratica che raccomanda il riconoscimento come malattia professionale nel caso in cui la lavoratrice abbia svolto lavoro di notte almeno una volta alla settimana per 20 anni. Nel casi sono giunti alla valutazione e in 12 di essi il Consiglio Nazionale ha raccomandato il riconoscimento, si trattava in genere di infermiere. Più recentemente il comitato delle malattie professionali danese ha assunto dei criteri per la valutazione della depressione come conseguenza dello stress lavorativo, criteri che verranno pubblicati nei mesi a venire. La Svezia è l'unico paese europeo a non avere un sistema di lista per cui tutti i casi segnalati vengono valutati singolarmente da parte dell'agenzia Nazionale di sicurezza sociale sulla base del cosiddetto sistema di prova. Questo sistema si basa sulla

7 definizione da parte del SBU di revues degli studi scientifici per singola patologia professionale. A questo lavoro scientifico si affianca quello dei tecnici che esaminano le condizioni di lavoro e evidenziano i rischi lavorativi presenti. Questa metodologia è stata messa recentemente in discussione in quanto si è rilevato che essa penalizza sopratutto le patologie lavorative che interessano la popolazione femminile. In Belgio la sottodichiarazione e sopratutto lo scarso numero di casi riconosciuti è legato alle particolari caratteristiche del sistema tabellare, è infatti necessario che gli studi epidemiologici evidenzino un aumento superiore al 100% del rischio affinché il caso sia ammesso all'indennizzo. Inoltre per alcune patologie quali ad esempio le patologie del rachide viene privilegiata la prevenzione il che si traduce nei diversi casi nel trattamento medico della patologia (programma di recupero di 36 ore) e nella riprogettazione ergonomica del posto di lavoro. Favorendo così il reinserimento lavorativo. Si tratta di un sistema di riconoscimento definito di tipo intermedio in cui non viene prevista la forma di indennizzo. Ogni anno accedono a questa particolare forma di riconoscimento circa 800 domande. Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza Medico-Legale Nazionale via all indirizzo m.bottazzi@inca.it, r.bottini@inca.it