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1 LA PROSTATA (QUESTA SCONOSCIUTA) Promosso da Rotary Club Torino Stupinigi con la partecipazione di Rotary Club Ciriè Valli di Lanzo Rotary Club Torino Europea Rotary Club Torino Lamarmora Rotary Club Torino San Carlo con il patrocinio di Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino Università degli Studi di Torino Fondazione Internazionale di Ricerca in Medicina Sperimentale Rete oncologica Piemonte e Valle d Aosta con la collaborazione scientifica del prof. Alessandro Tizzani EDIZIONE 2005 PER LA DIFFUSIONE VIA WEB

2 Indice I. PREFAZIONE... 3 II. LA P ROSTATA Che cosa è? Dove si trova? A che cosa serve? Le malattie della prostata... 8 III. CONSIDERAZIONI GENERALI RELATIVE ALL IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA E AL TUMORE PROSTATICO IV. L IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA Diagnosi Terapia...20 V. IL T UMORE DELLA P ROSTATA Fattori di rischio Diagnosi Terapia...38 VI. LE P ROSTATITI VII. CONCLUSIONI PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

3 P R E F A Z I O N E I. PREFAZIONE Questo libretto è promosso dal Rotary Club Torino Stupinigi con la collaborazione dei Rotary Club Ciriè Valli di Lanzo, Torino Europea, Torino Lamarmora e Torino San Carlo. Al Professor Alessandro Tizzani, professore ordinario di Urologia e Direttore della I a Clinica Urologica dell Università di Torino, vanno i più sentiti ringraziamenti per la preziosa collaborazione nella stesura dei contenuti. L iniziativa ha ottenuto il patrocinio dell Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino, dell Università degli Studi di Torino, della Fondazione Internazionale di Ricerca in Medicina Sperimentale, della Rete oncologica Piemonte e Valle d Aosta. Con la diffusione di quanto segue ci si propone di far conoscere, anche se necessariamente in modo incompleto, a livello divulgativo, quest organo sconosciuto anche a molta parte della popolazione maschile che pur ne è... portatrice sin dalla nascita! Ma perché occuparci particolarmente di questo organo e non di altri, a prima vista più importanti? Per almeno due buoni motivi: il primo ed indiscutibile è che una delle patologie prostatiche, il tumore, rappresenta la neoplasia più comune nella popolazione maschile del mondo occidentale; il secondo è che, attualmente, non esiste un informazione ed una sensibilizzazione della popolazione sufficienti ad attuare una buona prevenzione: troppi pazienti, PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

4 P R E F A Z I O N E purtroppo, arrivano all osservazione del medico con un tumore avanzato della prostata. Ancora oggi, incredibilmente, avviene quello che sino a qualche decennio fa capitava nel campo della prevenzione dei tumori genitali femminili: scarsa informazione, scarsa prevenzione. Dopo una campagna intensa e capillare negli anni il risultato è che ora la gran parte della popolazione femminile conosce la prevenzione e si sottopone periodicamente ai controlli del caso. In questo campo l operazione informazione-prevenzione è stata più semplice, quasi fisiologica, in quanto il rapporto ginecologo-paziente inizia sin dalla prima età dello sviluppo per continuare tutta la vita, durante la gravidanza, il parto, la menopausa: la prevenzione dei tumori genitali femminili diventa quindi una prosecuzione del controllo periodico ginecologico. Nel campo maschile, invece, non esiste un iter simile e quando l evento prostata arriva con i suoi disturbi trova per lo più impreparato il futuro paziente: esso talora non sa nemmeno che cos è la prostata, dove si trova, a che cosa serve. Sono queste infatti le domande che più spesso vengono rivolte allo specialista denunciando un assoluta carenza di informazione al riguardo. Se a ciò si aggiunge quell innato pudore tipico di gran parte della popolazione maschile, a discutere un tema che riguarda, oltre al proprio apparato urinario, quello genitale, ecco che allora si comprende la ritrosia ad affrontare questo argomento, perdendo talora quell importante lasso PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

5 P R E F A Z I O N E di tempo che passa tra la prevenzione e la cura di una malattia già in atto. Sono queste considerazioni che, avvalorate giorno per giorno dalla constatazione che tanti pazienti portatori di malattie prostatiche, specie tumorali, giungono all osservazione in fase avanzata, mi hanno convinto della necessità di una campagna di informazione che, partendo dalla nostra città, possa estendersi il più possibile sul territorio. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

6 L A P R O S T A T A II. LA PROSTATA CHE COSA È? È una piccola ghiandola, presente solo nel sesso maschile, delle dimensioni di una castagna, del peso di circa grammi. Aumenta lentamente di volume a partire dalla nascita sino all età dello sviluppo (13-15 anni) quando, raggiunta la sua funzione completa, cresce rapidamente fino all età di circa 30 anni. Il suo volume rimarrà pressoché invariato per circa 10 anni quando incomincerà nuovamente ad ingrandirsi, più o meno lentamente, ma progressivamente, sino al termine della vita. DOVE SI TROVA? È localizzata al davanti del retto, al di sotto della vescica, e circonda a manicotto quel condotto (uretra) attraverso il quale giungono all esterno dell organismo sia le urine che il liquido seminale. A CHE COSA SERVE? Serve a produrre un secreto che forma, con la componente degli spermatozoi provenienti dai testicoli, e col prodotto delle due vescicole seminali che la sovrastano, tutte le componenti del liquido seminale. Durante l orgasmo tale liquido (sperma) viene veicolato all esterno, attraverso l uretra, proprio utilizzando la componente lubrificante del secreto prostatico. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

7 L A P R O S T A T A PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

8 L A P R O S T A T A LE MALATTIE DELLA PROSTATA Come tutti gli organi del nostro corpo anche la prostata può essere oggetto di varie affezioni che, principalmente, consistono nelle tre seguenti: IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA TUMORE PROSTATICO PROSTATITE Le prime due sono tipiche dell età più avanzata, mentre la terza, riconoscendo molteplici cause sia infiammatorie che infettive, si può manifestare a qualunque età. Prenderemo brevemente in considerazione tutte e tre le patologie soffermandoci maggiormente sulle prime due in relazione all importanza clinica che rivestono. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

9 L A P R O S T A T A tumore ipertrofia prostatite PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

10 C O N S I D E R A Z I O N I G E N E R A L I III. CONSIDERAZIONI GENERALI RELATIVE ALL IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA E AL TUMORE PROSTATICO Come già accennato, la prostata è un organo che modifica la propria struttura e volume con il progredire dell età. Questo cambiamento, specialmente evidente dopo la 4 a -5 a decade può procedere nel senso di determinare un IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (I.P.B.) o un TUMORE che può manifestarsi isolato o in associazione alla precedente patologia. Diverse sono le modalità di sviluppo delle due malattie: la prima (I.P.B.) riconosce nella crescita ipertrofica della sua parte centrale (formazione del cosiddetto Adenoma Prostatico) la vera causa dell ostruzione, la seconda (TUMORE), avendo origine generalmente nella zona più periferica della ghiandola, interessa nella sua crescita gran parte del tessuto prostatico prima di causare una sintomatologia ostruttiva. A titolo esemplificativo, nella pagina a fronte, viene descritta l ostruzione uretrale da I.P.B. nel corso della sua crescita. Sta di fatto che, qualunque di queste due patologie sia in atto, esistono dei sintomi comuni che non permettono a priori di discriminare una malattia dall altra. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

11 C O N S I D E R A Z I O N I G E N E R A L I IPB iniziale IPB moderata IPB avanzata PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

12 C O N S I D E R A Z I O N I G E N E R A L I Entrambe le affezioni, infatti, determinando un aumento globale della ghiandola prostatica, possono esercitare una compressione sull uretra rendendo difficoltoso il passaggio delle urine dalla vescica all esterno. La vescica risponde a tale ostruzione con un aumento di lavoro della propria muscolatura che, nel tempo, può determinare un ispessimento della parete vescicale con conseguente minore elasticità della stessa. Ne deriva quella sintomatologia tipica del paziente cosiddetto prostatico che denuncerà un getto urinario sempre più debole, una maggiore difficoltà o attesa ad iniziare la minzione, una frequenza minzionale diurna e/o notturna più accentuata. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

13 C O N S I D E R A Z I O N I G E N E R A L I modalità di crescita dell iperplasia prostatica (sezione trasversale) fase iniziale fase avanzata ostruzione PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

14 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A IV. L IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA DIAGNOSI Una corretta diagnosi di tale affezione passa necessariamente attraverso un attento esame dei sintomi riferiti dal paziente ed un controllo clinico-strumentale specifico. La sintomatologia più frequentemente lamentata dal paziente presenta alcuni o tutti i disturbi qui di segutio elencati: getto urinario più debole getto che inizia solo dopo un periodo di attesa (disuria) frequenza minzionale più accentuata sia diurna che notturna (pollachiuria) urgenza minzionale con o senza perdita di urina (imperiosità) getto che si ferma e ricomincia (minzione in due tempi) sensazione di incompleto svuotamento vescicale sgocciolamento al termine della minzione PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

15 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A getto più debole frequenza minzionale urgenza PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

16 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A Quando l adenoma di prostata si ingrandisce notevolmente, e comunque quando la sua crescita ostruisce pressoché totalmente l uretra, il passaggio dell urina diventa sempre più difficoltoso sino alla possibile ostruzione completa del condotto uretrale con conseguente blocco della minzione. Questa condizione estrema, che si può instaurare lentamente e progressivamente nel tempo o improvvisamente, determina una notevole sofferenza al paziente che, pur avvertendo in modo doloroso lo stato di distensione della vescica e lo stimolo minzionale imperioso, non riesce a svuotarne il contenuto. In tale situazione l unica possibilità di risolvere temporaneamente il problema è quello di posizionare un drenaggio (catetere) che permetta alla vescica di svuotare il proprio contenuto urinario. Se l ostacolo prostatico si è protratto per lungo tempo è possibile che si possano determinare complicanze che vanno dall ispessimento irreversibile della parete vescicale, alla formazione di diverticoli e calcoli vescicali, al ristagno di urina in vescica in grado più o meno elevato. Ed è proprio quest ultima situazione che, portata alle estreme conseguenze, può determinare, in un apparato urinario costituito da un perfetto sistema canalicolare in cui tutte le sue componenti sono in comunicazione tra loro, una sofferenza a monte dell ostacolo con possibilità di un interessamento renale che può giungere sino all insufficienza grave. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

17 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A complicanze PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

18 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A Di fronte ad alcuni o a tutti i sintomi precedentemente descritti l urologo effettuerà un esame clinico del paziente che comprenderà anche una valutazione diretta della prostata tramite l ESPLORAZIONE DIGITALE RETTALE. Quest esame che permette di toccare la prostata, ne valuta la forma, le dimensioni, la superficie e la consistenza, tutti elementi fondamentali per una corretta indagine diagnostica. Verranno poi richiesti, se ritenuti opportuni, degli esami di laboratorio inerenti alla funzionalità renale ed un test, il PSA (Antigene Prostatico Specifico) che, come vedremo più avanti, aiuterà a formulare una corretta diagnosi differenziale tra le varie patologie prostatiche. Altro esame di notevole importanza diagnostica è rappresentato dall ECOGRAFIA VESCICO-PROSTATICA che oltre a darci informazioni relative alla situazione vescicale (condizione della muscolatura, eventuale ristagno urinario vescicale, calcolosi, diverticoli, ecc.) rileva importanti dati sulle condizioni della prostata (volume, omogeneità o meno del tessuto prostatico, presenza di zone sospette tumorali, calcificazioni. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

19 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A esplorazione digitale rettale analisi del sangue (PSA) ecografia flussimetro urinario PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

20 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A TERAPIA Una volta accertata la diagnosi di IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA ed aver, di conseguenza, esclusa la presenza di una forma tumorale, l obiettivo è quello di proporre al paziente una terapia adeguata al quadro clinico. Se il grado di ostruzione è lieve ed i sintomi modesti, può non essere indicata alcuna terapia, proponendo al paziente un controllo periodico (VIGILE ATTESA). Se invece la sintomatologia iniziale è più accentuata ed accompagnata da diversi gradi di ostruzione, si potrà rendere necessaria una TERAPIA FARMACOLOGICA O CHIRURGICA. La prima soluzione verrà riservata a situazioni ancora passibili di miglioramento con farmaci che, oltre a controllare la crescita dell ipertrofia, tendono a migliorare la qualità della minzione. Se invece ci troviamo di fronte ad un ostruzione severa e ad una sintomatologia ingravescente, la chirurgia tradizionale o endoscopica rappresenta la soluzione definitiva del problema. La scelta tra le due opzioni viene fatta in base a vari fattori concordati e discussi con il paziente in relazione alle condizioni generali, all età, al tempo di degenza, al volume prostatico. Talora è proprio quest ultimo parametro che può essere determinante nella scelta dell opzione terapeutica: entro un certo limite di grandezza, infatti, la risoluzione endoscopica (TURP), con tutte le sue possibili varianti (resezione con sonda alimentata da corrente elettrica, da sorgente laser, ecc.), può essere indicata come prima opzione. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

21 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A T ERAPIA DELL IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA Vigile attesa p Controllo medico periodico Farmaci p Controllo medico periodico p Endoscopica Chirurgia p A cielo aperto p W.I.T. (Water Induced Thermotherapy) Interventi mini-invasivi p p H.I.F.U. (High Intensity Focalised Ultrasound) T.U.N.A. (Trans Urethral Needle Ablation) p Stent prostatici PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

22 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A Di fronte, invece, a quadri più avanzati, con prostata di grosse dimensioni, la chirurgia tradizionale a cielo aperto è ancora l intervento più risolutivo e di elezione. A questo punto è bene precisare che qualunque tipo di intervento venga eseguito, può determinare una condizione di STERILITÀ dovuta ad eiaculazione retrograda: il paziente, cioè, pur mantenendo intatta la soddisfazione sessuale al momento dell orgasmo, non avrà più un emissione all esterno dello sperma, ma esso, in considerazione del nuovo quadro anatomico post-operatorio, refluirà in vescica per essere successivamente eliminato con le urine al primo stimolo minzionale. Questa condizione non va confusa, naturalmente, con l impotenza che non si verifica con questa tipologia d intervento. Ben diversa è la condizione secondaria alla chirurgia per tumore della prostata che comporta, in un alta percentuale di casi, un intervento demolitivo coinvolgente anche le strutture neuro-vascolari deputate all erezione, onde perseguire una più certa radicalità oncologica: in tali casi l IMPOTENZA è una condizione inevitabile che il paziente dovrà accettare per ottenere una maggiore probabilità di guarigione. Recentemente sono state proposte altre forme di trattamento mini-invasivo con risultati solo parzialmente soddisfacenti e che comunque sono da riservare a casi estremamente selezionati. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

23 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A CHIRURGIA ENDOSCOPICA TURP (Trans Urethral Resection Prostate): l adenoma di prostata viene rimosso tramite un apparecchio endoscopico che, introdotto in uretra, asporta frammenti di tessuto dopo averli resecati con sorgente elettrica o laser. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

24 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A CHIRURGIA A CIELO APERTO: adenomectomia prostatica transvescicale con enucleazione digito-strumentale dell adenoma PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

25 L I P E R T R O F I A P R O S T A T I C A B E N I G N A I NTERVENTI MINI- INVASIVI W.I.T. Consiste nel provocare una necrosi del tessuto prostatico da ipertermia mediante una circolazione costante di acqua a 62 tramite un particolare catetere. H.I.F.U. Consiste in un trattamento con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità per via transrettale onde ottenere la necrosi coagulativa completa /parziale del tessuto prostatico. Si tratta di una terapia chirurgica miniinvasiva condotta in anestesia periferica in una singola seduta. T.U.N.A. Consiste nel provocare una necrosi coagulativa del tumore prostatico mediante inserimento di aghi collegati a un generatore di radiofrequenza. S TENT P ROSTATICI Gli stent sono piccole spirali metalliche che vengono inserite nell uretra per mantenere pervio il lume. Rispetto ai sopracitati trattamenti, che hanno l obiettivo di ridurre il volume dell adenoma, gli stent hanno come unica funzione quella di superare il restringimento dell uretra causato dall aumento del volume dell adenoma stesso. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

26 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A V. IL TUMORE DELLA PROSTATA Il tumore della prostata, di raro riscontro al di sotto dei 50 anni, aumenta progressivamente la sua incidenza con l età venendo a rappresentare, dopo i 60 anni, la prima neoplasia e la prima causa di morte. A livello mondiale il 30% della popolazione maschile, al di sopra dei 50 anni contrae il tumore a livello microscopico, il 10% di questi sviluppa la malattia clinica. NEL MONDO incidenza nuovi casi/ anno mortalità casi /anno IN ITALIA incidenza nuovi casi /anno mortalità casi /anno PIEMONTE incidenza nuovi casi/ anno mortalità 600 casi /anno Inoltre, in conseguenza della tendenza mondiale ad un progressivo invecchiamento della popolazione, l incidenza della malattia clinicamente significativa ha subito negli ultimi anni un notevole incremento a tal punto da far prevedere un ulteriore marcato aumento della mortalità nei prossimi decenni. Questi dati confermano, se ce ne fosse bisogno, la gravità della malattia e testimoniano quanto sia importante considerarla un PROBLEMA PRIMARIO di SALUTE PUBBLICA. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

27 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A INCIDENZA: IN COSTANTE AUMENTO NELLA POPOLAZIONE È UN TUMORE DESTINATO AD AVERE UN IMPORTANZA SEMPRE CRESCENTE NELL AMBITO DELLA QUOTA DI PERSONE ANZIANE DELLA POPOLAZIONE Il TUMORE DELLA PROSTATA RAPPRESENTA un PROBLEMA PRIMARIO di SALUTE PUBBLICA L AUMENTO DELLA MORTALITÀ PER TUMORE PROSTATICO È DA ATTRIBUIRSI, ALMENO IN PARTE, ALL ALLUNGAMENTO DELLA VITA MEDIA e alla RIDUZIONE delle morti per CAUSA CARDIOVASCOLARE N ONOSTANTE LA PRESENZA DI UN MARKER TUMORALE SENSIBILE COME IL PSA E LE AUMENTATE INFORMAZIONI E SENSIBILIZZAZIONE DELLA POPOLAZIONE, LA MAGGIOR PARTE DEI CARCINOMI DELLA PROSTATA NEL MONDO VIENE ATTUALMENTE DIAGNOSTICATA IN FASE AVANZATA PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

28 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A Il tumore della prostata nasce, generalmente, in una zona periferica della ghiandola: la sua crescita a livello locale è inizialmente molto lenta, potendo essere asintomatica anche per molti anni. In seguito, con l interessamento progressivo del tessuto prostatico, si potranno manifestare sintomi specifici di prostatismo del tutto sovrapponibili ad altre affezioni prostatiche di minore rilevanza clinica che, come tali, potranno ancora non insospettire il paziente disattento. Purtroppo ancora oggi, infatti, in un alta percentuale di casi, il paziente giunge all osservazione dell urologo quando la malattia non è più confinata alla ghiandola prostatica o, addirittura, quando la sua diffusione ha già colpito altri organi o apparati (principalmente ossa, polmoni, linfoghiandole). Altri tumori prostatici, invece, hanno dall inizio un evoluzione molto più aggressiva diffondendosi velocemente sia a livello locale che generale con prognosi decisamente più sfavorevole. origine e sviluppo del carcinoma prostatico (sezione trasversale) PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

29 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A Il tumore della prostata si sviluppa generalmente in una zona di tessuto molto vicina al retto. sviluppo locale del carcinoma della prostata In seguito la malattia si diffonde in altre parti del corpo, prediligendo le ossa, i polmoni, le linfoghiandole. diffusione metastatica del carcinoma della prostata PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

30 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A È improbabile che il tumore, diagnosticato in fase avanzata, possa essere curato efficacemente con la CHIRURGIA o la RADIOTERAPIA. Ne deriva che una DIAGNOSI PRECOCE, seguita da una terapia adeguata, diventa l elemento indispensabile per consentire una guarigione o per ridurre in modo significativo il tasso di mortalità. Il tumore alla prostata, inoltre, per le sue caratteristiche naturali, i fattori di rischio noti, la dipendenza ormonale, i suoi precursori e la lunga latenza, rappresenta un obiettivo primario per gli studi di chemioprevenzione. Per combattere efficacemente questa subdola malattia è quindi consigliabile puntare su tre momenti importanti che prevedono: la PREVENZIONE CLINICA, la PREVENZIONE DIETETICA, la CHEMIOPREVENZIONE. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

31 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A PREVENZIONE CLINICA Consiste nel controllo medico precoce in presenza di alcuni o tutti i sintomi precedentemente segnalati: disuria, pollachiurchia,. (diversamente è TERAPIA di una malattia già in atto) PREVENZIONE DIETETICA Questo tumore, come quello della mammella, viene considerato una malattia nutrizionale e, quindi, prevenibile modificando lo stile di vita e l alimentazione NO p grassi p carni rosse p fitoestrogeni p obesità p p p p p p p SI Frutta Verdura The verde Carotenoidi Selenio Zinco Vitamina D, vitamina E CHEMIOPREVENZIONE Gli agenti ad attività chemiopreventiva più promettenti sembrerebbero essere gli: p p RETINOIDI INIBITORI dell AROMATASI STEROIDEA e della 5 ALFA REDUTTASI PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

32 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A FATTORI DI RISCHIO Nonostante l alta incidenza del tumore prostatico, si conosce relativamente poco riguardo le cause che lo determinano. Sono comunque stati identificati dei fattori di rischio riconosciuti ed altri possibili. p FATTORI DI RISCHIO RICONOSCIUTI 4 E TÀ aumento dell incidenza della malattia con l aumento dell età 4 4 F A M I L IARITÀ rischio da due a tre volte superiore in uomini con un congiunto di primo grado con tumore prostatico (aumenta ulteriormente qualora i parenti siano più di uno) RAZZA rischio maggiore nei neri rispetto ai bianchi, rischio minore nei Cinesi e Giapponesi p FATTORI DI RISCHIO POSSIBILI 4 O R M ONALI alto livello di testosterone nel sangue F UM O maggiore incidenza nei fumatori A TTIVITÀ S E S S UA L E rischio aumentato in uomini che hanno iniziato precocemente l attività sessuale F A TTORI G E OGRAFICI maggiore incidenza in Canada e in Europa nordoccidentale F A TTORI D IE TE TICI vedi capitolo prevenzione dietetica F A TTORI A M B IENTALI E D O CCUPAZIONALI rischio aumentato in uomini esposti al cadmio o che lavorano nelle industrie del nucleare PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

33 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A DIAGNOSI Durante una visita urologica che comporta, come già detto, un esplorazione digitale rettale, può emergere il sospetto di trovarsi di fronte ad una prostata con caratteristiche sospette per una patologia tumorale. In questa fase l iter diagnostico procede, in prima istanza, con l acquisizione degli stessi esami richiesti per l ipertrofia prostatica: e cioè il PSA e l ECOGRAFIA. Questi, infatti, rappresentano le indagini di base da eseguire prima di approfondire ancor più l iter diagnostico nel caso si dovesse avvalorare ulteriormente il sospetto della presenza di un tumore. Il PSA (antigene prostatico specifico) è una proteina prodotta normalmente dalle cellule della ghiandola prostatica, la cui concentrazione nel sangue aumenta sensibilmente quando le strutture ghiandolari vengono danneggiate dalle più svariate affezioni (tumore prostatico, infezioni, ipertrofia prostatica benigna). Il PSA è quindi un marcatore tumorale estremamente sensibile ma scarsamente specifico. Il considerare quindi il solo valore del PSA come elemento discriminante tra le varie patologie prostatiche è un atteggiamento errato e pericoloso: infatti il 20% dei pazienti con diagnosi di tumore accertata dopo biopsia prostatica ha un PSA nei limiti della norma e, per contro, il 65-70% dei soggetti con PSA superiore al valore soglia, ma inferiore a 10, non è portatore della malattia neoplastica. Ne risulta che il valore del PSA deve essere considerato UN ELEMENTO nel complesso delle indagini e non L ELEMENTO determinante nella diagnosi. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

34 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A L urologo può avvalersi, per aumentare la precisione diagnostica, di altri parametri, sempre derivanti dal PSA quali la velocità di crescita annuale del PSA (PSA velocity), la concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare (PSA density), ed il dosaggio di una frazione libera del PSA totale (PSA libero). L ECOGRAFIA, come già detto, eseguita sia per via sovrapubica che transrettale, può dare ulteriori informazioni sulle caratteristiche del tessuto prostatico evidenziando zone o noduli sospetti. Rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA PSA <= 4,0 ng/ml 18-20% PSA Tra 4,1 e 9,9 ng/ml 30-35% PSA >= 10,0 ng/ml 50-60% PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

35 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A esplorazione digitale rettale analisi del PSA ematico ecografia PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

36 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A Di fronte al sospetto, avvalorato dalle precedenti indagini, di trovarci di fronte ad un tumore prostatico, si propone al paziente di sottoporsi ad una BIOPSIA PROSTATICA consistente nel prelievo di alcuni campioni di tessuto tramite l utilizzo di un ago sottile posizionato, o attraverso il canale rettale o il perineo, sotto la guida di una sonda ecografia. Se il risultato istologico dei prelievi dovesse essere positivo per la diagnosi di tumore, allora potranno essere eseguiti gli esami di seconda istanza atti a valutare l eventuale grado di diffusione del tumore e quindi lo stadio raggiunto dalla malattia: ESAMI RADIOGRAFICI, SCINTIGRAFIA OSSEA, TAC (Tomografia Assiale Computerizzata), RISONANZA MAGNETICA. A questo punto il quadro sarà completo per attuare una corretta terapia regolata in base a questi ed altri parametri di carattere generale che l urologo, nel frattempo, avrà raccolto approfondendo accuratamente l anamnesi del paziente. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

37 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A una sonda ecografica introdotta nel retto guida l agobiopsia nella sede corretta radiografia - scintigrafia ossea TAC risonanza magnetica PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

38 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A TERAPIA La terapia ottimale per il tumore della prostata è tuttora un argomento molto controverso: non esiste infatti al momento attuale un generale consenso su un unico trattamento ideale anche in considerazione del fatto che la diagnosi può essere effettuata in diversi momenti dell evoluzione del tumore con un coinvolgimento più o meno importante dell organismo. Diventa quindi assolutamente indispensabile che il primo fattore di scelta per un trattamento terapeutico idoneo passi attraverso una precisa stadiazione iniziale del tumore. Se la malattia viene diagnosticata in una fase iniziale in cui esiste il solo interessamento della ghiandola e/o dei suoi linfonodi limitrofi, l intervento di PROSTATECTOMIA RADICALE e la RADIOTERAPIA ESTERNA vengono considerate gli indirizzi terapeutici di prima scelta pur non essendo privi, in assoluto, di un certo tasso di insuccessi e di complicanze. Negli ultimi anni, un altra terapia radiante si è venuta ad affiancare alle prime due con ottimi risultati: la BRACHITERAPIA. Non tutti i pazienti però necessitano, o sono idonei, ad un trattamento così aggressivo. Sempre tenendo ben presente la stadiazione del tumore ed il quadro clinico generale, possono venir proposte al paziente altre terapie alternative (es. HI.FU) o sperimentali (Radiofrequenze, Criochirurgia, ecc.) che nel tempo, si sono venute ad affiancare alle precedenti e che, in casi selezionati, possono trovare una loro giusta collocazione terapeutica. L obiettivo di tutti questi trattamenti è di ottenere il controllo oncologico della malattia con una minore invasività ed una ridotta morbilità. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

39 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A Da non dimenticare, infine, la TERAPIA FARMACOLOGIA che si avvale di due importanti opzioni di cura: ormonale e chemioterapica. T ERAPIA DEL TUMORE PROSTATICO Chirurgia p Prostatectomia radicale Radioterapia p p Radioterapia esterna Brachiterapia Terapie alternative p H.I.F.U. Trattamenti sperimentali Terapia farmacologica p p p p Crioterapia R.I.T.A. Ormonale Chemioterapia PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

40 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A PROSTATECTOMIA RADICALE Consiste nell asportazione chirurgica per via tradizionale o laparoscopica dell intera ghiandola prostatica, delle vescicole seminali e dei linfonodi pelvici tributari, prima sede di un eventuale estensione del tumore al di fuori della ghiandola. via chirurgica via laparoscopia PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

41 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A RADIOTERAPIA ESTERNA Le radiazioni focalizzate sulla prostata, dopo la ricostruzione al computer della sua immagine tridimensionale, permettono la distruzione della ghiandola con risparmio delle strutture anatomiche limitrofe. BRACHITERAPIA Un tumore confinato alla prostata può essere trattato con l impianto nella ghiandola di semi radioattivi che determinano la distruzione del tessuto tumorale. Il trattamento avviene con l ausilio di una sonda ecografia posizionata nel retto per ottenere un immagine della prostata sullo schermo del computer e permettere all operatore di seguire costantemente il proprio operato. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

42 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A H.I.F.U. (HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND) Consiste in un trattamento con ultrasuoni focalizzati ad alta intensità per via transrettale onde ottenere la necrosi coagulativa completa/parziale del tessuto prostatico: si tratta di una terapia chirurgica mini-invasiva condotta in anestesia periferica in una singola seduta. sonda ecografica biplanare CRIOTERAPIA È una tecnica sperimentale che ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali della prostata mediante congelamento, tramite l introduzione percutanea di 6 sonde congelanti nel contesto del tessuto prostatico. R.I.T.A. (TERMOTERAPIA INTERSTIZIALE INDOTTA MEDIANTE RADIOFREQUENZE) Anche questa è una tecnica sperimentale che ha l obiettivo di distruggere le cellule tumorali non più con il congelamento, ma mediante il calore originato da un generatore di radiofrequenze. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

43 I L T U M O R E D E L L A P R O S T A T A TERAPIA ORMONALE Gli ormoni maschili sono i principali responsabili della crescita del tumore prostatico. Alcuni farmaci (antiandrogeni, estrogeni) ne bloccano l azione stimolante: se somministrati in associazione ad altri prodotti farmacologici (LHRH analoghi) determinano il cosiddetto blocco androgenico totale, massima espressione della cura farmacologia del tumore. Questi farmaci, che rappresentano un cardine della terapia dei tumori prostatici, possono venir usati singolarmente o di concerto con altre cure per potenziarne l efficacia. CHEMIOTERAPIA Utilizzata negli stadi avanzati del tumore, si avvale di farmaci che tendono a controllare l evoluzione della malattia. Questa terapia può essere aggravata da notevoli effetti collaterali, specie nei pazienti anziani. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

44 L E P R O S T A T I T I VI. LE PROSTATITI Un breve cenno a parte meritano ora le prostatiti che, a differenza delle due precedenti affezioni, possono essere presenti in tutte le età, anche quelle più giovanili. Sono determinate da uno stato infiammatorio della prostata (prostatiti abatteriche) o da uno stato infettivo (prostatiti batteriche). Le prime dipendono da cause varie e talora di difficile interpretazione quali stile di vita, alimentazione, tipologia di lavoro, vita sedentaria, stress, ecc. Ne deriva che, essendo molteplici le cause che la provocano, di difficile attuazione è una terapia che risolva definitivamente il problema. La maggior parte dei pazienti va incontro a remissioni e ricadute anche perché il disturbo soggettivo, non essendo clinicamente così importante, facilmente fa dimenticare i consigli comportamentali prescritti dall urologo, favorendo così una nuova ripresa della sintomatologia. Le seconde sono conseguenti ad una vera e propria infezione del tessuto prostatico determinata, generalmente, da batteri provenienti dall intestino o da focolai a distanza che raggiungono la prostata per via ematica. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

45 L E P R O S T A T I T I Sintomatologia Abatteriche dolore sovrapubico, ai testicoli, al pene, al perineo, all interno delle cosce, al retto. Minzioni frequenti con bruciore, eiaculazione dolorosa Batteriche febbre alta (39-40 ) con brivido più tutti i sintomi precedenti Terapia consigli igienico dietetici; modificazione stile di vita: attività fisica, evitare stress, ecc. antibiotici, antinfiammatori localizzazioni frequenti del dolore PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

46 C O N C L U S I O N I VII. CONCLUSIONI MOLTE RAGIONI PER ESSERE OTTIMISTI Nonostante le statistiche che, al primo impatto, possono sembrare deprimenti, esistono in realtà molti motivi per essere ottimisti riguardo al futuro dei pazienti affetti da tumore prostatico. DIAGNOSI PIÙ PRECOCE L attenzione verso questo problema primario di salute pubblica, pur ancora insufficiente, è aumentata negli ultimi anni da parte sia dell opinione pubblica che della classe medica. Essa si traduce in una aumentata richiesta di visite specialistiche che comporta una maggiore precocità diagnostica con migliori possibilità di guarigione. DIAGNOSTICA PIÙ ACCURATA La valutazione del PSA possiede indubbie potenzialità nella diagnosi precoce del tumore prostatico, ma è anche gravata da un incidenza significativa di falsi positivi. Il prossimo futuro promette metodiche più specifiche per il dosaggio del PSA che dovrebbero ridurre significativamente la percentuale di questi falsi positivi. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

47 C O N C L U S I O N I FONDI PER LA RICERCA La crescente attenzione agli aspetti clinici del tumore prostatico ha determinato maggiori stanziamenti per la ricerca di base che sta ottenendo successi significativi. Questa malattia ha attirato l attenzione di esperti in altri campi e, di recente, un maggior numero di soggetti con competenze differenti sono coinvolti nella ricerca, ciascuno contribuendo con le proprie esperienze ed opinioni. INDICI PROGNOSTICI PIÙ ATTENDIBILI Le tecniche di biologia molecolare, in perenne evoluzione, dovrebbero permettere l identificazione dei soggetti particolarmente a rischio di tumore della prostatico per familiarità. Gli studi sui cromosomi di individui con anamnesi familiare positiva dovrebbero presto condurre all identificazione di un gene del tumore prostatico : i portatori di questo gene dovrebbero essere sottoposti a stretta sorveglianza clinica onde evidenziare precocemente la nascita del tumore e quindi attuare in tempo una terapia adeguata. Inoltre la diagnostica radiologica si avvale oggi di nuove tecnologie come la Risonanza Magnetica con bobina endorettale e innovazioni quali i radioisotopi legati a sostanze capaci di identificare le cellule prostatiche neoplastiche: tutto ciò permette una migliore valutazione del tumore e, di conseguenza, una migliore selezione dei candidati da sottoporre alle varie terapie. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

48 C O N C L U S I O N I PROSPETTIVE DI MIGLIORAMENTO TERAPEUTICO Le opzioni terapeutiche per i pazienti affetti da carcinoma prostatico continuano progressivamente ad aumentare ed a migliorare. Senz altro oggi la chirurgia e la radioterapia hanno ridotto moltissimo la morbilità e quindi le complicanze a loro correlate. La chemioprevenzione, poi, ha l intento, con la somministrazione di farmaci, di interferire sia con la nascita del tumore, che con il suo eventuale sviluppo e progressione. Inoltre la terapia genica che implica il trasferimento di nuovo materiale genetico nelle cellule di un paziente per ottenere benefici terapeutici potrebbe trovare applicazione nella terapia del tumore prostatico. Ed infine, ma sicuramente non ultimo per importanza, lo studio per la produzione di vaccini tumorali che sfrutta la capacità di alcune sostanze di favorire un azione tossica sulle cellule del tumore Sono presenti oggi in Piemonte oltre 30 Unità Operative di Urologia afferenti ai principali ospedali cittadini e regionali: in esse operano valenti urologi capaci di attuare un ottima diagnostica e terapia del tumore prostatico. PRST05-light.doc Data di revisione 1.XII

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