Introduzione QUINTESSENZA INTERNAZIONALE. Not for Publication. Giovanni Fabio Brizio*, Enrico Agliardi*, Federico Mandelli*, Enrico F.

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1 Alternativa terapeutica riabilitativa nei settori atrofici del mascellare posteriore in paziente con controindicazioni al grande rialzo di seno mascellare Giovanni Fabio Brizio*, Enrico Agliardi*, Federico Mandelli*, Enrico F. Gherlone* Obiettivi: proporre una tecnica chirurgica per riabilitare un mascellare posteriore superiore atrofico edentulo in un paziente non candidabile alla chirurgia di rialzo sinusale. Materiali e metodi: è stato eseguito un caso clinico ritenuto esemplificativo per la scelta terapeutica utilizzata in un paziente non candidabilile al rialzo sinusale tradizionale. Risultati e conclusioni: la scelta terapeutica utilizzata con la tecnica degli impianti inclinati ha permesso di riabilitare con una protesi di tipo fisso un paziente altrimenti candidato a una riabilitazione di tipo moblie. Implicazioni Cliniche In questo lavoro viene descritta un scelta terapeutica utilizzata per pazienti non candidabili alla chirurgia tradizionale di rialzo del seno mascellare per controindicazioni sistemiche generali e otorinolaringologiche. Introduzione Nella riabilitazione implanto-protesica del mascellare posteriore atrofico edentulo esistono delle alternative terapeutiche alla chirurgia di elevazione del seno mascellare che devono * Università Vita-Salute San Raffaele Milano; Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentatria (Pres.: Prof. E. F. Gherlone). Indirizzo per la corrispondenza: Brizio Giovanni Fabio Clinica Odontoiatrica Ospedale San Raffaele Via Olgettina, Milano Fax g.brizio@tiscali.it essere prese in considerazione qualora siano presenti delle controindicazioni all esecuzione dell intervento stesso per evitare le possibili complicazioni derivanti 1. Le controindicazioni all intervento di rialzo sinusale dovrebbero essere rilevate e, ove possibile, corrette prima di intervenire chirurgicamente. Oltre alle patologie sistemiche che controindicano le procedure chirurgiche elettive, come il diabete mellito scompensato, le alterazioni immunitarie, le abitudini viziate (esempio: fumo, stupefacenti, eccetera), le patologie otorinolaringoiatriche si suddividono in modo specifico in presumibilmente irreversibili e reversibili. Le prime comprendono alterazioni anatomico-strutturali (gravi deformità, esiti cicatriziali post-traumatici, sequele post-radioterapiche), processi flogistico infettivi non passibili di trattamenti risolutivi (sinusiti acute ricorrenti o croniche non trattabili perché associate ad alterazioni della clearance mucociliare di natura congenita come ad esempio la fibrosi cistica), manifestazioni naso-sinusali di malattie granulomatose aspecifiche sistemiche (granulomatosi di Wegener, sarcoidosi), tumori. Le seconde comprendono alterazioni anatomico-strutturali (deviazione settale, curvatura paradossa del turbinato medio, concha bullosa, ipertrofia della cellula dell agger nasi, presenza di cellula di Haller, cicatrici o sinechie postchirurgiche, fistola oro-antrale), processi flogistico-infettivi (rino-sinusiti acute virali e batteriche, su base allergica, micotiche, sinusiti acute recidivanti e croniche sostenute da una delle alterazioni anatomiche sopraelencate stenosanti le vie di drenaggioventilazione sinusale, corpi estranei endoantrali, poliposi nasale), tumori. 2 Le complicazioni che si possono verificare dopo l intervento di rialzo sinusale si dividono in precoci e tardive. Le prime comprendono la rottura della membrana sinusale, la dislocazione intraoperatoria di impianti nel seno mascellare, la deiscenza della ferita chirurgica con formazione di una fistola oro-antrale, ematomi, sinusite mascellare acuta. Le tardive comprendono la sinusite mascellare cronica, QUINTESSENZA EDIZIONI s.r.l. Tutti i diritti sono riservati in ogni sua parte è sono ad uso strettamente personale. ANNO 28 NUMERO 3bis speciale implantologia

2 QUINTESSENZA EDIZIONI s.r.l. Tutti i diritti sono riservati in ogni sua parte è sono ad uso strettamente personale. sequestro osseo causato principalmente dal materiale di innesto e la perdita implantare 3. In Letteratura sono descritte varie alternative terapeutiche a un rialzo sinusale, come gli impianti di dimensioni ridotte 4-7, impianti pre e postsinusali 8-12, impianti protesizzati con un cantilever distale 13,14 e infine impianti con inclinazione mesio-distale Nel seguente articolo viene illustrato a scopo esemplificativo l utilizzo degli impianti inclinati per la riabilitazione del mascellare atrofico di un paziente non candidato alla chirurgia di grande rialzo del seno mascellare. Materiali e Metodi È stato scelto un caso clinico ritenuto esemplificativo per illustrare la scelta terapeutica adottata. Nel caso raffigurato nelle figure 1 e 2 il paziente richiede una riabilitazione protesica fissa dell emiarcata superiore destra. La mobilità del presente manufatto protesico e la grave perdita di attacco clinico, ha candidato gli elementi 1.2, 1.5 e 1.7 all avulsione. La pneumatizzazione del seno mascellare ha ridotto a 1 mm l altezza ossea residua in posizione del primo molare, tale da non permettere l inserimento di un impianto se non con una chirurgia di tipo rigenerativo. L anamnesi positiva per una sinusite cronica non risolta e un abitudine viziata di forte fumatore ha escluso l intervento di chirurgia di elevazione del seno mascellare. L alternativa chirurgica adottata prevede il posizionamento di un impianto inclinato, mesiale alla parete anteriore del seno mascellare la cui piattaforma viene collocata a livello del primo molare per permettere una riabilitazione protesica fissa da 1.2 a 1.6 senza cantilever distali. Procedura chirurgica Al paziente è stata somministrata una profilassi antibiotica di 2 g di Amoxicillina e acido clavulanico 1 ora prima della seduta operatoria. Previa infiltrazione plessica di soluzione anestetica contenente articaina 1: del primo quadrante, si esegue un incisione crestale con svincoli verticali di rilascio a livello di 1.1 distale e 1.7 distale per ottenere un lembo a tutto spessore esteso per visualizzare la proiezione del seno mascellare sulla superficie ossea vestibolare. Si procede alle avulsioni degli elementi 1.2, 1.5, 1.7 (Fig. 3) e alla preparazione delle sedi implantari. L osteotomia distale ha un andamento tangenziale alla parete anteriore del seno mascellare: questa inclinazione permette di ottenere un emergenza della piattaforma implantare a livello del primo molare. Successivamente vengono preparate le sedi in posizione 1.2 e 1.3. Verificata la correttezza delle preparazioni implantari con gli indicatori di direzione (Fig. 4), si procede all inserimento degli impianti Dental-Tech Implogic diametro 3,75 mm. Grazie all ottenimento di un torque finale d inserzione superiore ai 40 N/cm 2, si procede alla protesizzazione immediata dell area edentula ribasando un provvisorio pre-limatura precedentemente preparato dal laboratorio odontotecnico. A livello dell impianto inclinato viene avvitato un moncone angolato che permette di correggere disparallelismi fino a 45 (PPM303 Dental-Tech). Vengono utilizzati due cilindri provvisori in peek sugli impianti in zona 1.2 Fig. 1 Visione frontale della vecchia riabilitazione protesica fissa da 12 a 1.7. Fig. 2 L ortopantomografia iniziale evidenzia l ampia pneumatizzazione del seno mascellare di destra. Fig. 3 Visione diretta degli elementi 1.2,1.5,1.7 compromessi. 50 ANNO 28 NUMERO 3bis speciale implantologia 2012

3 e 1.3 e un cilindro provvisorio in titanio sul pilastro angolato in zona 1.6) (Figg. 5, 6). Il lembo viene suturato con punti staccati in seta 3/0. Si verifica che il provvisorio non presenti contatti in occlusione centrica e nei movimenti di lateralità (Figg. 7, 8). La protesizzazione definitiva viene eseguita dopo 4 mesi di guarigione, avvalendosi di cilindri calcinabili sia sul pilastro angolato distale, sia sui pilastri in zona mesiale che consentono al tecnico di realizzare una struttura fissa avvitata (Figg. 9, 10). L ortopantomogra- Fig. 6 La radiografia endorale evidenzia la correttezza dell accopiamento del moncone angolato sull impianto. Fig. 4 Gli indicatori di posizione vengono utilizzati per verificare la correttezza delle preparazioni delle sedi implantari. Fig. 7 Protesizzazione immediata da 1.2 a 1.6 con ripristino della morfologia dell emiarcata superiore destra. Fig. 5 Visione diretta del moncone angolato 30 che permette la correzione di disparallelismi fino a 45. Fig. 8 Ortopantomografia di controllo alla fine della protesizzazione provvisoria. QUINTESSENZA EDIZIONI s.r.l. Tutti i diritti sono riservati in ogni sua parte è sono ad uso strettamente personale. Fig. 9 Protesi definitiva fissa da 1.2 a 1.6. Fig. 10 Ortopantomografia di controllo alla fine della protesizzazione definitiva. Fig. 11 Ortopantomografia di contollo a 6 mesi. ANNO 28 NUMERO 3bis speciale implantologia

4 QUINTESSENZA EDIZIONI s.r.l. Tutti i diritti sono riservati in ogni sua parte è sono ad uso strettamente personale. fia di controllo a 6 mesi (Fig. 11) conferma la stabilità del tessuto osseo a livello implantare. Discussione La Letteratura riguardante gli impianti inclinati ha ormai raggiunto diversi anni di follow-up con elevate percentuali di successo. Tuttavia sono pochi gli Autori che hanno studiato queste soluzioni chirurgico-protesiche per le riabilitazioni di pazienti parzialmente edentuli 21 e ancora meno in associazione a una protesizzazione immediata. Calandriello e Coll. hanno valutato questa soluzione terapeutica all interno di uno studio prospettico più ampio, con follow-up di un anno: sono stati riabilitati 11 pazienti con 12 protesi senza riscontrare fallimenti implantari. 22 Questa procedura, sebbene rappresenti un alternativa a tecniche più invasive, richiede una selezione e pianificazione del caso molto accurata associata a: conoscenza dell anatomia sinusale, onde evitare il posizionamento dell impianto distale nel seno mascellare con conseguente rischio di aumento di complicanze postoperatorie scarsa stabilità implantare; attenta valutazione della qualità ossea del sito chirurgico e di conseguenza utilizzo ragionato delle frese di preparazione al fine di ottenere un inserimento della fixture con un torque finale compreso tra i 40 e i 50 Ncm; componentistica chirurgica e protesica adeguata alla tecnica utilizzata; conoscenza e utilizzo dei protocolli atti alla riabilitazione protesica immediata e definitiva con attenta valutazione dei carichi occlusali masticatori. Conclusioni L opzione terapeutica adottata utilizzando la tecnica degli impianti inclinati ha permesso di riabilitare con una protesi di tipo fisso un mascellare posteriore atrofico di un paziente difficilmente candidabile a un intervento tradizionale di rialzo di seno mascellare evitando protesi di tipo mobile. Ringraziamenti Si ringraziano lo studio odontoiatrico S.F. Dental dir.san Dott.ssa Francesca Cattoni e la S.M. Dental Lab. Odont. di Mariani Silverio. Bibliografia 1. Testori T, Weistein R, Wallace S. La chirurgia del seno mascellare e le alternative terapeutiche. 2. Pignataro L, Mantovani M, Torretta S, Felisati G, Sambataro G. ENT assessment in the integrated management of candidate for (maxillary) sinus lift. Acta Otorhinolaryngol Ital Jun;28(3): Katranji A, Fotek P, Wang HL. Sinus augmentation complications: etiology and treatment. Implant Dent Sep;17(3): Broggenkate CM, Asikainen P, Foitzk C, Krekeler G, Sutter F. Short (6-mm) nonsubmerged dental implants: results of a multicenter clinical trial of 1 to 7 years. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1998;13: Depoter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying management of the posterior maxilla using short, porous-surfaced implants and simultaneus indirect sinus elevation. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000;20: Fugazzotto PA, Beagle JR, Ganeles J, Jaffin R, Vlassis J, Kumar A. Succes and failure rates of 9 mm or shortes implants in the replacement of missing maxillary molars when restored with individual crown: preliminary results 0 to 84 months in function. A retrospective study. J Periodontol 2004;75: Goené R, Bianchesi C, Huerzeler M, Del Lupo R, Testori T, Davarpanah M, Jalbout Z. Perfomance of Short implants in partial restorations: three years follow-up of 7-mm and 8.5-mm Osseotite Implants. Accepted to Publication. Int. Oral Maxillofac. Implants. 8. Bahat O. Osseointegrated implants in the maxillary tuberosity: report on 45 consecutive patients. Int. J. Oral maxillofac. Implants 1992;7: Balshi TJ, Lee HY, Hernandez RE. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentolous patient : a preliminary report. Int. J. Oral maxillofac. Implants 1995; 10: Krekmanov L, Kahan M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int. Oral Maxillofac. Implants. 2000;15: Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficency: a clinical report procedure. Int J. Oral Maxillofac Implants. 2000;15: Venturelli A. A modified surgical protocol for placing implants in the maxillary tuberosity: clinical rusults at 36 months after loading with fixed partial dentures. Int. J. Oral maxillofac. Implants 1996;11: Becker C.M., Kaiser D.A. Implant-retained cantilever fixex prosthesis: where and when. J. Prosthet. Dent Oct;84(4): Becker CM. Cantilever fixed prostheses utilizing dental implants: a 10-year retrospective analisys. Quintessence int. 2004;35: ANNO 28 NUMERO 3bis speciale implantologia 2012

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