Srceening in ginecologia e ostetricia

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1 Srceening in ginecologia e ostetricia

2 Il tumore della cervice uterina(ccu) èper importanza, nei paesi industrializzati, la quarta neoplasia della donna dopo i carcinomi della mammella, del polmone e del colon-retto mentre nei paesi sottosviluppati è la prima. I programmi di monitoraggio periodico (screening) hanno portato ad una riduzione del numero di nuovi casi del 50 60%.

3 Pap test Il segno d'allarme èla piccola perdita ematica genitale, ma spesso in questa fase la diagnosi èdi una malattia che potrebbe essere non più in fase iniziale Il Pap test rappresenta la tecnica che, negli ultimi 50 anni, si èrivelata piùefficace negli screening per la prevenzione oncologica

4 pap test

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6 Screening pap test quali domande Ci sono diverse evidenze scientifiche dell'efficacia dello screening tramite Pap test: la riduzione della mortalità per tumore della cervice uterina osservata in aree geografiche in cui siano stati attuati interventi attivi su fasce di popolazione più o meno ampie studi non randomizzati che hanno messo in luce riduzioni significative dell incidenza di tumori invasivi nelle donne sottoposte a Pap test.

7 Centro nazionaleper la prevenzione e il controllo delle malattie Incidenza Indica il numero di nuovi casi diagnosticati per una sede di insorgenza di tumore, per un dato periodo e in una specifica area geografica. Prevalenza Indica la proporzione di individui di una popolazione che presenta la malattia in un dato momento. La prevalenza consente di valutare il carico sanitario del comparto oncologico di una società. In Italia, il processo d'invecchiamento della popolazione è stato accompagnato sia dalla crescita del numero di nuovi casi di tumore, sia da un maggiore tasso di sopravvivenza: questo ha determinato sia il forte aumento della prevalenza di tumori, sia la crescita della domanda sanitaria.

8 Mortalità In Italia, la mortalità per neoplasia rappresenta circa il 30% del totale dei decessi. I tumori rappresentano la prima causa di morte in età adulta e la seconda nella popolazione anziana. Sopravvivenza Esprime la percentuale di individui sopravvissuti alla malattia oncologica e rappresenta un importante indicatore di esito delle pratiche diagnostiche, cliniche e, in generale, di efficacia dei sistemi sanitari. In Italia, la percentuale di sopravvissuti per tumore, a 5 anni dalla diagnosi, è progressivamente aumentata: questo suggerisce un costante miglioramento delle prognosi.

9 Quando iniziare lo screening? Novembre 2010 l'american College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha alzato da 18 a 21 anni l'etàconsigliata per iniziare lo screening del cancro cervicale. Secondo le linee guida cosìmodificate si consiglia alle donne di effettuare lo screening ogni 2 anni fino all'etàdi 29 anni e, successivamente, ad intervalli di 3 anni

10 Perché? Il sovratrattamento di anomalie minori evidenziate dal Pap test nelle giovani donne e nelle adolescenti può talvolta avere come conseguenza un parto pretermine.

11 La Society of Obstetricians and Gynaecologists canadese aveva aggiornato le linee guida nazionali nel 2007, raccomandando lo screening per le donne entro 3 anni dall'inizio dell'attività sessuale o dall'età di 21 anni.

12 Italia? in alcuni paesi europei, tra cui Francia, Italia e Inghilterra, l'etàconsigliata per iniziare lo screening è25 anni e, successivamente, ogni 2-3 anni

13 Raccomandazioni per lo screening del cancro cervicale in Nord America e nei paesi europei selezionati Dati per lo screening a livello nazionale, eccetto per la Spagna (solo i dati regionali). Variazione regionale tra parentesi. Fonti: ACOG Practice Bulletin. Numero 109, dicembre 2009 Anttila A, et al. Eur J Cancer 2009; 45: SOGC, 2009; HPV Consensus Guidelines Committee. JOGC 2007; 29 (Suppl 3): S15-S22.

14 Paese Inizio (anni) Etàdi cessazione Intervallo tra screening (anni) Canada 21 o 3 anni dopo il primo rapporto sess 70anni Ogni 3 anni dopo due risultati normali consecutivi Stati Uniti or 70anni 2 e 3 Regno Unito 20 (25) 60 (64) 23 and 5 and 3 Francia (20) (74) anni 3 Germania 20 Non specific. 1 Italia Spagna (25) 30 (50) 65 3 or 5

15 Qual èil contesto? L'ACOG ha deciso di alzare a 21 anni l'etàconsigliata per fare il primo test di screening, tenendo conto della bassissima incidenza del cancro cervicale nelle donne piùgiovani; solo lo 0,1% dei casi di cancro cervicale si verifica prima dei 21 anni. La decisione si basa anche sui danni potenziali associati alle procedure escissionali nelle giovani donne con risultati anomali dello screening. Le procedure escissionali usate per trattare i neoplasmi cervicali sono associate al maggiore rischio di mortalitàperinatale, nascita prematura e neonati di basso peso.

16 considerazione Un'ulteriore considerazione risiede nel fatto che, nonostante la displasia cervicale non sia insolita tra le adolescenti, la maggior parte dei casi regredisce spontaneamente; ne consegue, quindi, che lo screening in questa popolazione potrebbe determinare l'adozione di un trattamento non necessario. Uno studio su 187 giovani donne della fascia di etàtra i 18 e i 22 anni ha evidenziato che il 91% dei casi che avevano riportato lesioni pretumorali di grado basso ha regredito entro 3 anni.

17 test di screening L'ACOG ha inoltre analizzato i dati sulla frequenza ottimale dello screening ed ha scoperto che lo screening annuale offre un vantaggio minore rispetto allo screening effettuato ad intervalli meno frequenti, ovvero ogni 2 o 3 anni. Un vasto studio condotto da Saway et al su donne ha rilevato che, nel caso di tre o piùpap test negativi consecutivi, la prevalenza di lesioni pretumorali di grado superiore èstata molto bassa (0,047%).

18 Quali sono le implicazioni cliniche? Il cancro cervicale ècausato da un'infezione persistente con uno dei 15 tipi di papillomavirus umano carcinogenico (HPV), trasmesso tramite contatto pelle a pelle o mucosa a mucosa. Mentre la prevalenza delle infezioni da HPV raggiunge il picco tra le donne adolescenti e ventenni, la prevalenza di lesioni pretumorali raggiunge il picco nelle trentenni e quella del cancro cervicale nelle quarantenni.

19 Quando iniziare lo screening? Novembre 2010 l'american College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha alzato da 18 a 21 anni l'etàconsigliata per iniziare lo screening del cancro cervicale. Secondo le linee guida cosìmodificate si consiglia alle donne di effettuare lo screening ogni 2 anni fino all'etàdi 29 anni e, successivamente, ad intervalli di 3 anni

20 Perché? Il sovratrattamento di anomalie minori evidenziate dal Pap test nelle giovani donne e nelle adolescenti può talvolta avere come conseguenza un parto pretermine.

21 La Society of Obstetricians and Gynaecologists canadese aveva aggiornato le linee guida nazionali nel 2007, raccomandando lo screening per le donne entro 3 anni dall'inizio dell'attività sessuale o dall'età di 21 anni.

22 Italia? in alcuni paesi europei, tra cui Francia, Italia e Inghilterra, l'etàconsigliata per iniziare lo screening è25 anni e, successivamente, ogni 2-3 anni

23 Raccomandazioni per lo screening del cancro cervicale in Nord America e nei paesi europei selezionati Dati per lo screening a livello nazionale, eccetto per la Spagna (solo i dati regionali). Variazione regionale tra parentesi. Fonti: ACOG Practice Bulletin. Numero 109, dicembre 2009 Anttila A, et al. Eur J Cancer 2009; 45: SOGC, 2009; HPV Consensus Guidelines Committee. JOGC 2007; 29 (Suppl 3): S15-S22.

24 Paese Inizio (anni) Etàdi cessazione Intervallo tra screening (anni) Canada 21 o 3 anni dopo il primo rapporto sess 70anni Ogni 3 anni dopo due risultati normali consecutivi Stati Uniti or 70anni 2 e 3 Regno Unito 20 (25) 60 (64) 23 and 5 and 3 Francia (20) (74) anni 3 Germania 20 Non specific. 1 Italia Spagna (25) 30 (50) 65 3 or 5

25 Qual èil contesto? L'ACOG ha deciso di alzare a 21 anni l'etàconsigliata per fare il primo test di screening, tenendo conto della bassissima incidenza del cancro cervicale nelle donne piùgiovani; solo lo 0,1% dei casi di cancro cervicale si verifica prima dei 21 anni. La decisione si basa anche sui danni potenziali associati alle procedure escissionali nelle giovani donne con risultati anomali dello screening. Le procedure escissionali usate per trattare i neoplasmi cervicali sono associate al maggiore rischio di mortalitàperinatale, nascita prematura e neonati di basso peso.

26 considerazione Un'ulteriore considerazione risiede nel fatto che, nonostante la displasia cervicale non sia insolita tra le adolescenti, la maggior parte dei casi regredisce spontaneamente; ne consegue, quindi, che lo screening in questa popolazione potrebbe determinare l'adozione di un trattamento non necessario. Uno studio su 187 giovani donne della fascia di etàtra i 18 e i 22 anni ha evidenziato che il 91% dei casi che avevano riportato lesioni pretumorali di grado basso ha regredito entro 3 anni.

27 test di screening L'ACOG ha inoltre analizzato i dati sulla frequenza ottimale dello screening ed ha scoperto che lo screening annuale offre un vantaggio minore rispetto allo screening effettuato ad intervalli meno frequenti, ovvero ogni 2 o 3 anni. Un vasto studio condotto da Saway et al su donne ha rilevato che, nel caso di tre o piùpap test negativi consecutivi, la prevalenza di lesioni pretumorali di grado superiore èstata molto bassa (0,047%).

28 Quali sono le implicazioni cliniche? Il cancro cervicale ècausato da un'infezione persistente con uno dei 15 tipi di papillomavirus umano carcinogenico (HPV), trasmesso tramite contatto pelle a pelle o mucosa a mucosa. Mentre la prevalenza delle infezioni da HPV raggiunge il picco tra le donne adolescenti e ventenni, la prevalenza di lesioni pretumorali raggiunge il picco nelle trentenni e quella del cancro cervicale nelle quarantenni.

29 Quali sono le implicazioni cliniche? L'infezione da HPV èparticolarmente comune tra le donne piùgiovani, poco piùdel 20% tra le donne di età<25 anni infette da HPV in Nord America e in Europa. Si stima che la maggior parte delle donne sessualmente attive saranno probabilmente infettate da almeno un tipo di HPV durante il loro ciclo di vita. Nonostante l'elevata prevalenza dell'infezione da HPV, la maggior parte delle infezioni scompare entro 2 anni.

30 Quali sono le implicazioni cliniche? Tra le infezioni che persistono per 2 anni o oltre, circa il 10% èaltamente correlato a una condizione pretumorale. Mentre per identificare l'infezione èpossibile utilizzare l'hpv-dna test, questo non viene particolarmente usato per lo screening ed i test citologici convenzionali e piùrecenti a base liquida rimangono i principali strumenti di screening.

31 Un esempio di un programma di screening di successo Un'analisi condotta da Kitchener et al rivela che l'impatto dello screening sui tassi di cancro cervicale è variabile, con un intervallo tra il 20% e il 90%. Tuttavia, Kitchener guarda al Regno Unito come a un esempio di un programma di screening di successo con un elevato tasso di screening che ha avuto un sostanziale impatto sui risultati.

32 programma di screening in Inghilterra Nel , il 79% delle donne in Inghilterra si era sottoposta ad un test di screening negli ultimi 5 anni, da attribuirsi al programma di chiamata/richiamo per cui le donne ricevono automaticamente per posta un invito su base regolare a sottoporsi allo screening. I medici di famiglia ricevono inoltre compensi a titolo di incentivo per aver suggerito all'80% delle proprie pazienti interessate di effettuare lo screening.

33 programma di screening Il National Health Service (NHS) in Inghilterra ha, inoltre, introdotto l'esame citologico a base liquida, che ha condotto a una sostanziale diminuzione del tasso di richiamo fino al 2,5% nel , dal 10% quando veniva impiegato il precedente test di screening citologico convenzionale. Il successo del programma èsostenuto da una marcata diminuzione dell'incidenza del cancro cervicale nel Regno Unito. Nel 2007, i tassi di mortalitàdovuta a cancro cervicale hanno subito un drastico calo di circa il 70% nell'arco di 30 anni, dal 7,4 a 2,4 su donne.

34 Recente controversia sull'etàa cui effettuare lo screening Il programma di screening nel Regno Unito non è, tuttavia, privo di controversie. Nel 2003, l'etàper iniziare lo screening in Inghilterra era salita da 20 a 25 anni. Successivamente alla morte in TV di una giovane star dei reality show affetta da cancro cervicale all'età di 27 anni, durante l'estate è stato richiesto un abbassamento dell'etàdel primo test di screening. Tuttavia, un gruppo consultivo indipendente si è espresso a sfavore di tale modifica.

35 Recente controversia sull'età a cui effettuare lo screening La decisione si basava, in parte, su uno studio recente del Professor Sasieni pubblicato sul British Medical Journa. Lo studio, condotto su 4012 donne nel Regno Unito a cui era stato diagnosticato il cancro cervicale, ha concluso che lo lo screening cervicale nelle donne della fascia di etàtra 20 e 24 anni aveva un impatto minimo o assente sull'incidenza del cancro cervicale invasivo fino all'etàdi 30 anni. Lo studio ha inoltre evidenziato che lo screening su donne di etàcompresa tra 35 e 64 anni riduce del 60-80% il rischio di cancro cervicale nei successivi 5 anni.

36 Impatto della vaccinazione contro l'hpv sui programmi di screening Recentemente, sono stati introdotti in molti paesi programmi nazionali di immunizzazione contro l'hpv. Sono stati approvati due vaccini contro l'hpv: un vaccino tetravalente ed un vaccino bivalente. Entrambi offrono protezione contro due ceppi oncogenici del virus HPV, HPV-16 e HPV-18, con una stima dell'incidenza del cancro della cervice del 70%. Il vaccino tetravalente offre inoltre protezione contro HPV-6 e HPV-11, ceppi non oncogenici associati a verruche genitali. Quindi, nonostante si preveda che i vaccini avranno un forte impatto sull'incidenza del cancro cervicale, lo screening rimane necessario. Inoltre, l'impatto della vaccinazione sui tassi di mortalitànon saranno evidenti per anni.

37 impatto che la vaccinazione contro l'hpv sulla futura politica di screening: le adolescenti, che hanno ricevuto il vaccino, raggiungeranno i vent'anni, sottoporre a screening le donne sotto i 25 anni diventerà ingiustificabile. Se èdiscutibile se lo screening sia utile nelle donne non vaccinate di etàinferiore a anni, non c'èdubbio che il rischio di cancro nelle donne di etàinferiore a 25 anni vaccinate prima dell'esposizione all'hpv saràabbastanza basso da rendere ingiustificabile lo screening a quell'età.

38 Quali sono i punti da ricordare? L'etàraccomandata per effettuare il primo test di screening del cancro cervicale èstata recentemente elevata a 21 anni negli Stati Uniti. Nonostante i recenti cambiamenti apportati alle linee guida in Nord America, le politiche di screening sono ancora differenti a livello mondiale, con alcuni paesi europei che raccomandano di iniziare lo screening all'etàdi 25 anni.

39 Quali sono i punti da ricordare? 1. L'infezione da HPV ècomune tra le donne piùgiovani, e poco piùdel 20% delle donne di età<25 anni viene infettata da HPV in Nord America e in Europa. 2. Tuttavia, il cancro cervicale èraro tra le donne più giovani, con solo lo 0,1% dei casi di cancro cervicale prima dei 21 anni. 3. Lo screening del cancro cervicale ha un impatto sostanziale sui tassi di mortalità, che diminuiscono drasticamente di circa il 70% in regioni come il Regno Unito

40 test di screening quattro gruppi a rischio L'ACOG suggerisce di effettuare più frequentemente test di screening per il cancro cervicale nei quattro gruppi a rischio: donne affette da HIV, donne immunosoppresse, donne esposte a dietilstilbestrolo in utero donne precedentemente trattate per lesioni tumorali o cancro cervicale pretumorale.

41 Le seguenti raccomandazioni sono basate su limitate evidenze scientifiche (Livello B) Le donne che hanno contratto CIN2, CIN3 o CCU rimangono a rischio per recidiva di malattia per 20 anni dal trattamento e devono essere sottoposte a test annuale per almeno 20 anni Le donne che hanno subito un'isterectomia con rimozione chirurgica della cervice e hanno una storia di CIN2 o CIN3 dovrebbero continuare lo screening con intervalli di tempo piùlunghi, ma senza interruzione.

42 Le seguenti raccomandazioni sono basate su consensi di esperti (Livello C) E' corretto informare le donne sulla frequenza del test di screening, ma anche sulla opportunitàdi eseguire una visita ginecologica annuale anche se non èprevista l'esecuzione del test Le donne vaccinate per HPV16 e HPV18 devono effettuare il test di screening con le stesse modalità delle donne non vaccinate