Screening e sorveglianza per il tumore del colon retto e delle lesioni polipoidi adenomatose del colon

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Alessia Borghi
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1 Screening e sorveglianza per il tumore del colon retto e delle lesioni polipoidi adenomatose del colon

2 Introduzione Negli Stati Uniti, il tumore del colon-retto (CRC) è la terza neoplasia più comune diagnosticata negli uomini e nelle donne e la seconda causa principale di morte per cancro. La sopravvivenza a 5 anni è del 90% se la malattia è diagnosticata ancora localizzata (ie, confinata alla parete intestinle), del 68% nei casi di malattia regionale (ie, con coinvolgimento dei linfonodi) e solamente nel 10% se sono presenti metastasi a distanza. È ormai ben noto che il polipo adenomatoso rappresenta un precursore dell adenocarcinoma del colon. Questa teoria, conosciuta anche come sequenza adenoma-carcinoma, prevede lo sviluppo del CCR attraverso una serie di eventi nei quali il piccolo adenoma rappresenta lo stadio iniziale. Nel corso degli anni, alcuni di questi adenomi sviluppano gradualmente delle caratteristiche di malignità parallelamente al loro aumento di dimensioni. Questa teoria ha trovato ulteriore conferma nella scoperta di alterazioni geniche (mutazioni a carico dell APC, geni implicati nella regolazione dell apoptosi e nella riparazione del DNA, etc) che si succedono nel tempo parallelamente alle modificazioni morfologiche e biologiche dell adenoma. Attraverso il suo impatto sulla sequenza adenoma-carcinoma, la colonoscopia ha un ruolo centrale nella scoperta e nella prevenzione del cancro colorettale. Questo è basato sul riconoscimento che la maggior parte dei CRC si sviluppa all'interno di polipi di adenomatosi. Ma che cosa è un polipo del colon. Con questo termine viene definita una lesione della mucosa del colon-retto che sporge nel lume (Figura 1). I polipi nel colon-retto sono istologicamente classificati come iperplastici o adenomatosi. I polipi iperplastici del colon-retto sono tradizionalmente considerati come lesioni non-neoplastiche, sebbene una piccola percentuale di essi, se non rimossi, possa nel tempo trasformarsi in lesioni adenomatose e quindi, successivamente, i tumori maligni. Per quanto concerne i polipi adenomatosi, di comune riscontro negli adulti sopra i 50 anni, è doveroso sottolineare che non tutti i polipi di questo tipo si trasformeranno in adenocarcinomi; la valutazione istologica e le dimensioni sono in grado di determinare il potenziale di trasformazione. Infatti, le lesioni polipoidi 10 mm o che hanno un alto grado di displasia presentano un elevato potenziale di trasformazione maligna (Figura 1). Figura 1

linfonodi) e solamente nel 10% se sono presenti metastasi a distanza. È ormai ben noto che il polipo adenomatoso rappresenta un precursore dell adenocarcinoma del colon.

3 La colonscopia La colonscopia è una delle procedure mediche più comunemente eseguite negli Stati Uniti. Questo esame permette l'ispezione diretta della mucosa di tutto il colon dall ano fino all orifizio appendicolare e, allo stesso tempo, di eseguire il campionamento bioptico o la rimozione definitiva (ie, polipectomia) di lesioni polipoidi precancerose (Figura 2). Figura 2 I vantaggi potenziali dell esame endoscopico del colon comprendono la possibilità di visualizzare completamente il colon, particolarmente quando l esame è effettuato in sedazione profonda (ie, in anestesia), garantendo allo stesso tempo una procedura confortevole per il paziente ed elevato livello di accuratezza diagnostica. Quando iniziare lo screening per il tumore del colon-retto? L Associazione Americana di Gastroenterologia raccomanda di iniziare lo screening all'età di 50 anni per la popolazione senza fattori di rischio familiare (cioè, per coloro senza una familiarità di neoplasia del colon-retto). Inoltre, sono stati identificati altri fattori di rischio per lo sviluppo del tumore del colon-retto, come il fumo di sigaretta, l obesità ed una dieta ricca di grassi saturi e carne rossa; questi comportamenti sono legati ad un maggior rischio di sviluppare CRC e, soprattutto al rischio di sviluppare CRC in età precoce. Pertanto, in queste categorie di persone potrebbe essere utile iniziare uno screening più precocemente, intorno ai 45 anni di età (Figura 3).

(ie, polipectomia) di lesioni polipoidi precancerose (Figura 2).

4 Raccomandazioni per lo screening in persone con una storia familiare del colonretto o polipi adenomatosi Le persone con un parente di primo di primo grado (genitore, fratello o un figlio) affetto da tumore del colon-retto o polipi adenomatosi, dovrebbero iniziare lo screening endoscopico (colonscopia) a partire da 40 anni di età o 10 anni prima dell età della diagnosi di neoplasia nella loro famiglia e ripetere l esame ogni 5 anni. Figura 3. Algoritmo per lo screening dei tumori del colon-retto. * HNPCC: Tumore colorettale ereditario non associato a poliposi; FAP: poliposi adenomatosa familiare. Tratto da: Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R, Ferrucci J, Ganiats T, Levin T, Woolf S, Johnson D, Kirk L, Litin S, Simmang C; Gastrointestinal Consortium Panel. Gastroenterology. 2003;124(2):

famiglia e ripetere l esame ogni 5 anni. Figura 3. Algoritmo per lo screening dei tumori del colon-retto.

5 Sorveglianza dopo polipectomia La corretta identificazione di adenomi ad alto rischio, cioè quelli di dimensioni> 1,5 cm e con displasia severa, e l individuazione di fattori di rischio familiare, sono di fondamentale importanza per definire la strategia di sorveglianza e gli intervalli di follow-up. Mentre una colonscopia negativa è associata con un rischio molto basso per ogni nuovo evento (adenoma o cancro) nei successivi 5 anni, il riscontro di un polipo adenomatoso all endoscopia di base indica la necessità di una stretta strategia di sorveglianza. La presenza adenomi multipli sincroni (> / = 3 adenomi), le dimensioni (> / = 1 cm), la componente villosa della lesione e la presenza di displasia di alto grado sono indice predittivo di futuri adenomi avanzati o tumori. Bibliografia: 1) Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008;58: Bernard Levin, MD; David A. Lieberman, MD; Beth McFarland, MD; Robert A. Smith, PhD; Durado Brooks, MD, MPH; Kimberly S. Andrews et al. for the American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group, the US Multi-Society Task Force, and the American College of Radiology Colon Cancer Committee. 2) American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening Am J Gastroenterol Mar;104: Douglas K. Rex, MD A, FCG; David A. o Jhnson, MD, FCG; Joseph C. Anderson, MD; Phillip S. Schoenfeld, MD, MSEd, MSc,FCG; Carol A. Burke, MD,FCG and John M. Inadomi, MD A, FCG. 3) Using the Results of a Baseline and a Surveillance Colonoscopy to Predict Recurrent Adenomas With High-Risk Characteristics. Ann Intern Med. 2009;151: Douglas J. Robertson, MD, MPH; Carol A. Burke, MD; H. Gilbert Welch, MD, MPH; Robert W. Haile, DrPh; Robert S. Sandler, MD, MPH; E. Robert Greenberg, MD; Dennis J. Ahnen, MD; Robert S. Bresalier, MD; Richard I. Rothstein, MD; Bernard Cole, PhD; Leila A. Mott, MS; and John A. Baron, MD.

Mentre una colonscopia negativa è associata con un rischio molto basso per ogni nuovo evento (adenoma o cancro) nei successivi 5 anni, il riscontro di un polipo adenomatoso all endoscopia di base

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