Adolescenti. Indicazioni limite della chirurgia bariatrica

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1 Indicazioni limite della chirurgia bariatrica Adolescenti Gianluca Tornese U.C.O. Clinica Pediatrica S.S. Endocrinologia, Auxologia e Diabetologia Istituto per l Infanzia IRCCS Burlo Garofolo

2 Chi sono gli obesi gravi? 35 kg/mq 99 ct BMI 99 percentile (ov vero 120% del 95 percentile) o comunque BMI > 35 kg/m2 (nei più grandi/adolescenti)

3 Il bambino obeso da grande Sarà obeso anche da adulto Maggiori fattori di rischio cardiovascolari o Diabete o Ipertensione o Dislipidemia Maggior rischio di mortalità rispetto a chi diventa obeso in età adulta Freedman DS, Mei Z, Srinivasan SR, Berenson GS, Dietz WH. Cardiovascular risk factors and excess adiposity among overweight children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. J Pediatr. 2007

4 Prevalenza obesità 2-19 anni 5.9% obesi gravi (BMI >99 ) ( bambini) 17.3 % obesi (BMI >95 ) Skinner AC, Skelton JA. Prevalence and trends in obesity and severe obesity among children in the United States, JAMA Pediatr. 2014;168(6):561-6.

5 Prevalenza obesità 7-9 anni 20.9% sovrappeso (BMI>90 ) 9.8 % obesi (BMI >95 ) 2.2 % obesi gravi (BMI >99 ) Ministero della Salute, 2014

6 Obesità secondarie Reinehr T, Hinney A, de Sousa G, et al. Definable somatic disorders in overweight children and adolescents. J Pediatr. 2007;150(6):

7 Obesità secondarie 1% di tutte le obesità tutti con altri segni clinici Reinehr T, Hinney A, de Sousa G, et al. Definable somatic disorders in overweight children and adolescents. J Pediatr. 2007;150(6):

8 Gli approcci non invasivi I dati oggi a disposizione testimoniano il totale fallimento delle terapie dietetiche e degli interventi comportamentali nel lungo termine in questa categoria di bambini

9 192 bambini 8-12 anni con obesità grave (>99 ct) 1 incontro educativo a settimana di 1 ora (tutta la famiglia) per 6 mesi 2 visite ambulatoriali in 6 mesi Kalarchian MA, Levine MD, Arslanian SA, et al. Family-based treatment of severe pediatric obesity: randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;124(4):

10 192 bambini 8-12 anni con obesità grave (>99 ct) 1 incontro educativo a settimana di 1 ora (tutta la famiglia) per 6 mesi 2 visite ambulatoriali in 6 mesi primi 6 mesi calo di peso 7.5% vs 0.6% Kalarchian MA, Levine MD, Arslanian SA, et al. Family-based treatment of severe pediatric obesity: randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;124(4):

11 192 bambini 8-12 anni con obesità grave (>99 ct) 1 incontro educativo a settimana di 1 ora (tutta la famiglia) per 6 mesi 2 visite ambulatoriali in 6 mesi primi 6 mesi dopo 1 anno calo di peso 7.5% vs 0.6% nessuna differenza tra i 2 gruppi Kalarchian MA, Levine MD, Arslanian SA, et al. Family-based treatment of severe pediatric obesity: randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;124(4):

12 Trattamenti farmacologici

13 Trattamenti farmacologici ORLISTAT inibitore della lipasi blocca il riassorbimento dei grassi

14 Trattamenti farmacologici ORLISTAT inibitore della lipasi blocca il riassorbimento dei grassi unico medicinale approvato dalla FDA >12 anni

15 Trattamenti farmacologici ORLISTAT inibitore della lipasi blocca il riassorbimento dei grassi unico medicinale approvato dalla FDA >12 anni riduzione del BMI di <1 punto

16 Trattamenti farmacologici METFORMINA non approvata pochi studi: riduzione BMI di punti

17 Trattamenti farmacologici METFORMINA non approvata pochi studi: riduzione BMI di punti EXENATIDE (analogo GLP-1) non approvata induce sazietà e riduce l appetito pochi studi: riduzione BMI di punti

18 La chirurgia bariatrica Kumar S, Kelly AS. Review of childhood obesity: from epidemiology, etiology and comorbidities to clinical assessment and treatment. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):

19 La chirurgia bariatrica adolescenti: 1% chirurgia bariatrica Kumar S, Kelly AS. Review of childhood obesity: from epidemiology, etiology and comorbidities to clinical assessment and treatment. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):

20 La chirurgia bariatrica adolescenti: 1% chirurgia bariatrica x5 dal 1997 al 2003 x2 dal 2003 al 2009 Kumar S, Kelly AS. Review of childhood obesity: from epidemiology, etiology and comorbidities to clinical assessment and treatment. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):

21 Le linee guida pediatriche European Society of Endocrinology Pediatric Endocrine Society Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, et al. Pediatric obesity - Assessment, treatment and prevention: and Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrine Metab 2017;102(3):

22 Criteri di selezione

23 Criteri di selezione T2DM apnee sonno moderate-estreme pseudotumor cerebri problemi ortopedici debilitanti steatosi epaticaa con fibrosi avanzata

24 Criteri di selezione T2DM apnee sonno moderate-estreme pseudotumor cerebri problemi ortopedici debilitanti steatosi epaticaa con fibrosi avanzata

25 Criteri di selezione T2DM apnee sonno moderate-estreme pseudotumor cerebri problemi ortopedici debilitanti steatosi epaticaa con fibrosi avanzata

26 Criteri di selezione T2DM apnee sonno moderate-estreme pseudotumor cerebri problemi ortopedici debilitanti steatosi epaticaa con fibrosi avanzata

27 Approccio multidisciplinare Endocrinologo (specializzato in obesità) Chirurgo bariatrico esperto Dietista Psicologo pediatrico

28 Approccio multidisciplinare Endocrinologo (specializzato in obesità) Chirurgo bariatrico esperto Dietista Psicologo pediatrico necessario definire il team leader il cui compito è coordinare e verificare l adesione al follow-up del paziente

29 Approccio multidisciplinare Endocrinologo (specializzato in obesità) Chirurgo bariatrico esperto Dietista Psicologo pediatrico necessario definire il team leader il cui compito è coordinare e verificare l adesione al follow-up del paziente necessario avere accesso ad altri specialisti pediatri (cardiologo, gastroenterologo, ginecologo, ortopedico) per gestire le comorbidità

30 Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

31 242 pazienti 29%: anni 41%: anni 30%: anni Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

32 242 pazienti 29%: anni 41%: anni 30%: anni Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

33 242 pazienti 29%: anni 41%: anni 30%: anni Roux-en-Y gastric bypass Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

34 242 pazienti 29%: anni 41%: anni 30%: anni sleeve gastrectomy Roux-en-Y gastric bypass Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

35 242 pazienti 29%: anni 41%: anni 30%: anni sleeve gastrectomy adjustable gastric banding Roux-en-Y gastric bypass Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

36 242 pazienti 29%: anni 41%: anni 30%: anni adjustable gastric banding sleeve gastrectomy Roux-en-Y gastric bypass 2008: 1 VSG vs 52 RYGB 2011: 29 VSG vs 24 RYBG Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med Jan 14;374(2):113-23

37 Riduzione del BMI

38 Riduzione del BMI

39 Riduzione del BMI gli adolescenti perdono peso e la maggior parte mantiene il peso ad un follow-up di 3 anni

40 Effetti Remissione di: Diabete tipo 2: 95% Disfunzioni renali: 86% Ipertensione: 74% Dislipidemia: 66% Miglioramento della qualità di vita

41 Effetti Remissione di: Diabete tipo 2: 95% Disfunzioni renali: 86% Ipertensione: 74% Dislipidemia: 66% Miglioramento della qualità di vita gli adolescenti hanno un potenziale maggiore di remissione delle conseguenze cardiometaboliche

42 Effetti Ipoferritinemia: 57% Remissione di: Ipovitaminosi B12: 8% Diabete tipo 2: 95% Ipovitaminosi A: 16% Disfunzioni renali: 86% Altri interventi: 13% Ipertensione: 74% Dislipidemia: 66% Miglioramento della qualità di vita gli adolescenti hanno un potenziale maggiore di remissione delle conseguenze cardiometaboliche

43 Effetti Ipoferritinemia: 57% Ipovitaminosi B12: 8% Ipovitaminosi A: 16% Altri inter venti: 13% Remissione di: Diabete tipo 2: 95% Disfunzioni renali: 86% Ipertensione: 74% Dislipidemia: 66% Miglioramento della qualità di vita gli adolescenti hanno un potenziale maggiore di remissione delle conseguenze cardiometaboliche 1 morte (diabete tipo 1 per ipoglicemia)

44 E dopo? 58 pazienti Roux-en-Y età media: 17.1 anni follow-up: 8 anni (range 5-12) Inge TH, Jenkins TM, Xanthakos SA, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery in adolescents with severe obesity (FABS-5+): a prospective follow-up analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(3):

45 E dopo? 58 pazienti Roux-en-Y età media: 17.1 anni follow-up: 8 anni (range 5-12) Inge TH, Jenkins TM, Xanthakos SA, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery in adolescents with severe obesity (FABS-5+): a prospective follow-up analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(3):

46 E dopo? 58 pazienti Roux-en-Y età media: 17.1 anni follow-up: 8 anni (range 5-12) Remissione: Diabete tipo 2: 88% Ipertensione: 76% Dislipidemia: 64% Inge TH, Jenkins TM, Xanthakos SA, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery in adolescents with severe obesity (FABS-5+): a prospective follow-up analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(3):

47 E dopo? 58 pazienti Roux-en-Y età media: 17.1 anni follow-up: 8 anni (range 5-12) Remissione: Diabete tipo 2: 88% Ipertensione: 76% Dislipidemia: 64% Anemia lieve: 46% Iperparatiroidismo: 45% Ipovitaminosi B12: 16% Inge TH, Jenkins TM, Xanthakos SA, et al. Long-term outcomes of bariatric surgery in adolescents with severe obesity (FABS-5+): a prospective follow-up analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(3):

48 Complicanze a breve termine simili a quelle dell adulto per lo più legate all intervento chirurgico <30 giorni

49 Complicanze a breve termine simili a quelle dell adulto per lo più legate all intervento chirurgico <30 giorni 242 interventi in adolescenti

50 Complicanze a breve termine simili a quelle dell adulto per lo più legate all intervento chirurgico <30 giorni 242 interventi in adolescenti complicanze maggiori (reintervento per ostruzione intestinale/mancata tenuta dell anastomosi; sepsi; sanguinamento richiedente trasfusioni; lesione splenica durante l intervento) complicanze minori

51 Complicanze a lungo termine

52 Complicanze a lungo termine Nutrizionali Dumping syndrome Colelitiasi Ideazioni suicidarie

53 Complicanze a lungo termine Nutrizionali deficit di ferro, vitamina B12, vitamina D e tiamina Dumping syndrome Colelitiasi Ideazioni suicidarie

54 Complicanze a lungo termine Nutrizionali deficit di ferro, vitamina B12, vitamina D e tiamina Dumping syndrome Colelitiasi fino al 10% di colecistectomie nei 3 anni post intervento Ideazioni suicidarie

55 Complicanze a lungo termine Nutrizionali deficit di ferro, vitamina B12, vitamina D e tiamina Dumping syndrome Colelitiasi fino al 10% di colecistectomie nei 3 anni post intervento Ideazioni suicidarie aspettative non realistiche

56 Pitfall procedura irreversibile (eccetto bendaggio) non tutti gli adolescenti beneficiano al massimo e non sappiamo quali siano i criteri per selezionare chi ne beneficia di più solo in strutture specializzate con team multidisciplinare educazione di pazienti e famiglie su benefici, rischi, effetti collaterali, cambiamenti da aspettare e follow-up a vita

57 L obesità è uno stato mentale, una malattia generata dal tedio e dalla delusione. L unico modo per dimagrire è ridare uno scopo alla vita. (Cyril Connolly)

58 Trieste r G i z a e p e a l r e t t o i z n! e n Brindisi