PERSONE FISICHE. Nome...Cognome... Indirizzo di residenza... CAP Comune... Provincia. Telefono / Fax / ...@...

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Bonifacio Giordani
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1 Domanda di accreditamento al Marketplace UniCredit Credit Management Bank Spa Team Marketplace U.O. Relazioni Esterne, Studi e Marketing Via M. Bianchini, ROMA Richiesta accreditamento al Marketplace PERSONE FISICHE Nome...Cognome... Professione (1) Codice Fiscale Indirizzo di residenza... CAP Comune... Provincia Telefono / Fax / ...@... Da compilarsi soltanto in caso di iscrizione ad Albi/Elenchi professionali Numero di iscrizione.. Data di iscrizione / / Albo/Elenco al quale si è iscritti OPERA PER CONTO TERZI SI NO (1) secondo la codifica indicata nell allegato n.1 1

.. Professione (1) Codice Fiscale Indirizzo di residenza... CAP Comune... Provincia Telefono / Fax / E-Mail...@.

2 RAPPORTI CON BANCHE DEL GRUPPO UNICREDIT UniCredit Banca UniCredit Corporate Banking FinecoBank UniCredit Private Banking UniCredit Factoring UniCredit Leasing UniCredit Banca per la Casa UniCredit Consumer Financing UniCredit Banco di Sicilia UniCredit Banca di Roma COME E VENUTO A CONOSCENZA DEL MARKETPLACE Banner pubblicitario su siti internet Ricezione pubblicitaria (DEM) Passaparola amico/conoscente/collega Pubblicità su stampa Ricerca tramite motori di ricerca (es Google) Sito Articolo giornalistico su Piazzetta Monte 1 da UniCredit CMB News Pubblicità tabellare Altro (specificare).. CONOSCE ALTRI MARKETPLACE O PORTALI CON SERVIZI SIMILARI SI Indicare:....NO 2

Ricezione e-mail pubblicitaria (DEM) Passaparola amico/conoscente/collega Pubblicità su stampa Ricerca tramite motori di ricerca (es Google) Sito www.creditmanagementbank.

3 CHIEDE L accreditamento al portale Marketplace con assegnazione delle credenziali di accesso, poiché interessato/a ai servizi di seguito elencati (è possibile selezionare più opzioni): Acquisto crediti ipotecari Acquisto crediti chirografari imprese privati concorsuali Acquisto pacchetti di crediti ipotecari Acquisto pacchetti di crediti chirografari Affitto di uno spazio nel Marketplace per cedere crediti propri Acquisto beni leasing Acquisto asset fallimentari Crediti Magazzini Brevetti aziendali Alberghi Marchi Complessi Produttivi Rami d azienda Partecipazioni societarie Altro (specificare). IMPORTO ASSET DI INTERESSE < > < > < >

chirografari Affitto di uno spazio nel Marketplace per cedere crediti propri Acquisto beni leasing Acquisto asset fallimentari Crediti Magazzini Brevetti aziendali Alberghi

4 A tal fine, oltre ad attestare(4) la correttezza dei dati sopra indicati DICHIARA CHE 1. di essere a conoscenza che l acquisto in via sistematica, e quindi non occasionale o saltuaria, di singoli crediti, e in ogni caso l'acquisto di pacchetti di crediti, potrà intervenire solo da parte di soggetti iscritti negli elenchi di cui al titolo V del D.Lgs. 1 settembre 1993, n.385 (T.U. delle leggi in materia bancaria e creditizia); 2. di aver preso visione dell'informativa di cui all art. 13 del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196; 3. di autorizzare codesta società, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 71, comma 4, del D.P.R. 445 del 2000, a verificare presso le competenti amministrazioni la veridicità di quanto dichiarato da sottoscritt. 4. di voler ricevere comunicazioni ed informative, a mezzo , agli indirizzi indicati nel presente modulo di richiesta da parte di UniCredit Credit Management Bank Spa, relativi all attività e servizi di cui al portale Marketplace e comunque riferite all operatività della Banca..., lì / / Nome e Cognome Firma (4) Si rammenta che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che può essere pronunciata la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere. All. n.1 4

di soggetti iscritti negli elenchi di cui al titolo V del D.Lgs. 1 settembre 1993, n.385 (T.U. delle leggi in materia bancaria e creditizia); 2. di aver preso visione dell'informativa di cui all art.

5 ELENCO DEI CODICI PROFESSIONE Codice professione 01 Avvocato 02 Dottore Commercialista 03 Ragioniere 04 Mediatore creditizio 05 Agente in attività finanziaria 06 Architetto 07 Geometra 08 Ingegnere 09 Agente di commercio 10 Agente immobiliare 11 Imprenditore 12 Curatore fallimentare 13 Promotore finanziario 14 Libero professionista 15 Consulente aziendale 16 Altro 5

Geometra 08 Ingegnere 09 Agente di commercio 10 Agente immobiliare 11 Imprenditore 12

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