L esercizio legale delle Professioni Sanitarie

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1 L esercizio legale delle Professioni Sanitarie Prof.ssa J. M. Birkhoff, Prof. M. Tavani Dipartimento di Biotecnologie e Scienze della Vita Università degli Studi dell Insubria Convegno La valutazione delle dimensioni della responsabilità del Tecnico sanitario di Radiologia Medica in Diagnostica per immagini Alla base di ogni intervento sanitario A.O. Ospedale di Circolo e Fond. Macchi Viale Borri, 57 Varese - 10 maggio 2013 Art. 32 Cost. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. / /. Lo Stato emana leggi e decreti ministeriali che definiscono i requisiti per la formazione, nonché il profilo delle diverse professioni sanitarie, onde garantire al singolo il diritto alla salute attraverso l intervento di personale sanitario qualificato e competente, e ciò anche nell interesse della collettività, interessata all efficienza e produttività dei cittadini. Requisiti, controllo e inquadramento giuridico delle professioni sanitarie Vigilanza della professione sanitaria da parte dello Stato: condizioni iniziali per autorizzazione allo svolgimento della professione le modalità dello svolgimento della professione, in collaborazione con gli Ordini. Accertamento del percorso formativo, del titolo di abilitazione e registrazione del diploma Il concetto della vigilanza da parte dello Stato sulla professione del TSRM è espresso sin dal 1965: Art. 1: E soggetto a vigilanza del Ministero della Sanità l esercizio dell arte ausiliaria sanitaria di tecnico di radiologia medica. La vigilanza si estende: a. alla formazione tecnico-professionale b. all accertamento del titolo di abilitazione c. all esercizio dell arte predetta. / / (legge 1103 del 1965: Regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di radiologia medica ). Leggi e decreti incentrati sulla definizione del profilo professionale. Negli anni 60 l esercizio della professione di TSRM si è stato qualificato come arte ausiliaria sanitaria 1

2 (legge 1103 del 1965: Regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di radiologia medica ), per poi essere definito come professione di tecnico sanitario di radiologa medica (Legge 31 gennaio 1983, n. 25 Modifiche ed integrazioni alla legge 4 agosto 1965, n e al decreto del presidente della Repubblica 6 marzo 1968, n. 680, sulla regolamentazione giuridica dell'esercizio della attività di tecnico sanitario di radiologia medica ). per rientrare, nel 1999, fra le professioni sanitarie non mediche (Legge 26 febbraio 1999, n. 42, Disposizioni in materia di professioni sanitarie ) e precisamente fra le professioni tecnico-sanitarie, area tecnico-diagnostica (Legge 10 agosto 2000, n. 251, Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica e Decreto ministeriale Sanità, 29 marzo 2001) Oggi il professionista svolge una professione sanitaria, assumendosi in prima persona la responsabilità degli atti che gli competono, offrendo delle prestazioni assistenziali in piena autonomia. Il profilo professionale ha visto, negli anni, un progressivo ampliamento dei compiti attribuiti, suddivisibili in due categorie: - quella più strettamente tecnica, nel senso dell uso e della manutenzione delle apparecchiature e - quella trattamentale, nel senso di un contatto diretto con il paziente. Nel 1965 venivano specificate poche mansioni, attività peraltro da svolgersi su istruzioni, sotto controllo e in presenza del medico radiologo, che ne assume di volta in volta, la responsabilità, tra cui preparare l ammalato e controllare l'efficienza degli apparati e la loro manutenzione. (legge 1103 del 1965: Regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di radiologia medica. Art. 11) Nel 1968 veniva ulteriormente specificato che il TSRM cura l'esecuzione degli esami radiografici prestabiliti dal medico radiologo elencando dettagliatamente le operazioni di sua spettanza. (Decreto 6 marzo 1968, n. 680 Regolamento per l'esecuzione della legge 4 agosto 1965, n. 1103, concernente regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di radiologia medica. Art. 24) Nel 1983, si specifica che la collaborazione dei tecnici sanitari di radiologia medica con il medico radio-diagnosta, radio-terapista e nucleare per lo svolgimento di tutte le attività collegate con la utilizzazione delle radiazioni ionizzanti, sia artificiali che naturali, delle energie termiche e ultrasoniche, nonché della risonanza nucleare magnetica, ha finalità diagnostiche, terapeutiche, scientifiche e didattiche (art. 4), assumendosi la responsabilità specifica tecnico-professionale degli atti a loro attribuiti (art.4, com. c) successivamente precisamente elencati (art. 8). (Legge 31 gennaio 1983, n. 25 Modifiche ed integrazioni alla legge 4 agosto 1965, n e al decreto del presidente della Repubblica 6 marzo 1968, n. 680, sulla regolamentazione giuridica dell'esercizio della attività di tecnico sanitario di radiologia medica.) È nel 1994 che un Decreto ministeriale individua la figura e il relativo profilo professionale del TSRM. (D.M. 746 del 1994 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale tecnico sanitario di radiologia medica ) 2. L obbligo di sostenere l esame di abilitazione e l iscrizione all albo professionale è 2

3 previsto: Art. 33 Cost.: / / E prescritto un esame di Stato / / per l abilitazione all esercizio professionale/ / Dal D.M 746 del 1994 (art. 1, primo comma), (D.M. 746 del 1994: "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale tecnico sanitario di radiologia medica ) nonché dalla recente legge n.43, del 1 febbraio 2006 (legge 1 febb n. 43: Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali") Una volta acquisiti i titoli richiesti, secondo il codice civile, il professionista esercita una professione intellettuale Art c.c. Esercizio delle professioni intellettuali: La legge determina le professioni intellettuali per l esercizio delle quali è necessaria l iscrizione in appositi albi o elenchi. L accertamento dei requisiti per la iscrizione negli albi o negli elenchi, la tenuta dei medesimi e il potere disciplinare sugli iscritti sono demandati alle associazioni professionali, sotto la vigilanza dello Stato, salvo la legge disponga diversamente / / In caso di mancanza dei requisiti, si possono avere le seguenti ipotesi di reato: Art. 348 c.p. (Abusivo esercizio di una professione): Chiunque abusivamente esercita una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato (2229 c.c.), è punito con la reclusione fino a sei mesi o multa da 103 a 516. Procedibilità d ufficio Art. 498 c.p. (Usurpazione di titolo o di onori): Chiunque abusivamente porta in pubblico la divisa o i segni distintivi di un ufficio o impiego pubblico, / /, ovvero di una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato / / è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 154 a 929 / / Figure giuridiche della professione: In base anche al D.M. 746 del 1994 riguardante il profilo professionale, il TSRM: d) svolge la sua attività nelle strutture sanitarie pubbliche o private, in rapporto di dipendenza o libero professionale. Secondo quanto previsto dal codice penale, gli operatori sanitari dipendenti da o convenzionati con un ente pubblico possono assumere, temporaneamente o permanentemente, gratuitamente o no, periodicamente o meno, la funzione di: pubblico ufficiale: art. 357 c.p. (Nozione del pubblico ufficiale): agli effetti della legge penale, sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa / / alla pubblica funzione sono collegati i poteri e la volontà dello Stato o altro ente pubblico 3

4 riguardante la sfera legislativa, giudiziaria o amministrativa. Incaricato di un pubblico servizio art. 358 c.p. (Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio): agli effetti della legge penale,sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio/ / pubblico servizio consiste in attività tecnica, a prevalente carattere di impresa che lo Stato o altro ente pubblico svolge direttamente o per mezzo di persone incaricate al fine di soddisfare bisogni utili alla collettività. Se il professionista svolge attività libero professionale, può ricoprire la funzione di esercente un servizio di pubblica necessità art. 359 c.p. (Persone esercenti un servizio di pubblica necessità): agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità: 1. I privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una particolare abilitazione dello Stato, quando dell opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi / / servizio di pubblica necessità è quello che viene autorizzato dallo Stato e posto al servizio di inderogabili esigenze della collettività. Oggi il TSRM svolge autonomamente compiti - sia nei confronti del paziente, raccogliendone, eventualmente, i dati anamnestici, informandolo per quanto di sua competenza, ottenendone il consenso, posizionandolo correttamente sul tavolo, ecc. (Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 8: 1. a) sono autorizzati ad effettuare direttamente, su prescrizione medica anche in assenza del medico radiologo i radiogrammi relativi agli esami radiologici dell'apparato scheletrico, del torace e dell'addome, senza mezzi di contrasto, secondo le indicazioni di carattere generale preventivamente definite dal medico radiologo, / / - 2. a) impostazione del trattamento, ivi comprese tutte le indagini collaterali ad esso complementari; / / g) operazioni necessarie all'allestimento delle dosi radio-attive da somministrare ai pazienti; / / l) effettuazione del trattamento radioterapico predisposto dal radio-terapista e suo controllo durante tutta la durata della seduta secondo le indicazioni ricevute; / / p) preparazione e posizionamento del paziente / / c) se necessario, accettano il paziente, ne accertano i dati anagrafici, provvedono alla registrazione ed archiviazione dei risultati delle operazioni tecniche effettuate ed al trattamento dei fotoscintigrammi; - Documento d indirizzo per l identificazione delle competenze dell area radiologica, Milano, 10 maggio 2005, TSRM verifica i dati anagrafici del pz. e quelli necessari, per quanto di sua competenza a stabilire l idoneità generale di quest ultimo ad essere sottoposto alla procedura ), - sia più strettamente tecnici (Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 8: 5) I tecnici sanitari di radiologia medica assumono la responsabilità del corretto uso delle apparecchiature loro affidate, controllano la loro efficienza, individuano gli eventuali inconvenienti tecnici e si adoperano, quando è possibile, ad eliminarli; possono altresì esprimere il proprio parere tecnico in fase di collaudo di installazione di nuove apparecchiature nonché dopo l'esecuzione di eventuali riparazioni Documento d indirizzo per l identificazione delle competenze dell area radiologica, Milano, 10 maggio 2005 Gli aspetti tecnici della procedura competono al TSRM che li svolge secondo le regole di buona tecnica e nel rispetto di protocolli definiti in base a linee guida locali, nazionali o internazionali, espresse dalle associazioni scientifiche di riferimento, e concordati con il medico specialista / / La valutazione tecnica dell iconografia compete al TSRM che ne assume la responsabilità. ), - ma anche di tipo amministrativo, come l archiviazione degli esami effettuati (Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 8: 7. c) se necessario, accettano il paziente, ne accertano i dati anagrafici, provvedono alla registrazione ed archiviazione dei risultati delle operazioni tecniche effettuate ed al trattamento dei fotoscintigrammi; - Documento d indirizzo per l identificazione delle competenze dell area radiologica, Milano, 10 maggio 2005, TSRM procede anche all archiviazione ), 4

5 - e di formazione (D.M. 746 del 1994 art.1-4. Il tecnico sanitario di radiologia medica contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente all'aggiornamento relativo al proprio profilo professionale ed alla ricerca. ), - assumendosi la responsabilità del proprio agire. (Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 4 c) i tecnici sanitari di radiologia medica assumono la responsabilità specifica tecnico-professionale degli atti a loro attribuiti. / /) A seconda del compito di volta in volta svolto, il TSRM deve tenere conto di precise norme di legge. 1 - Il contatto con l assistito: - Funzione assistenza: consiste nella identificazione delle necessità della persona - pianificazione degli atti necessari a fornire risposta a tali necessità - assistenza alla persona prima, durante e dopo l attività diagnostica o terapeutica (per quanto di sua competenza) - informazione, prevenzione e capacità di prendere decisioni nel caso di eventi critici. - Attività nella funzione assistenza: posizionare il paziente sul tavolo radiologico Posizionare correttamente la zona in esame Direzionare correttamente il fascio radiogeno Utilizzare gli accessori idonei alla radioprotezione dei distretti corporei limitrofi alla zona da esaminare Proteggere le persone che devono assistere l utente non autosufficiente all interno della sala diagnostica Garantire che gli accessi alla diagnostica siano chiusi correttamente Quale operatore sanitario, il TSRM partecipa a pieno titolo alla tutela della salute ( stato di completo benessere fisico, mentale e sociale (OMS)), attuando, con scienza, coscienza ed esperienza, trattamenti sanitari (prevenzione, diagnosi (attraverso indagini strumentali), terapia), in quanto in possesso dei necessari requisiti al riguardo: - È abilitato alla professione (art. 33 Cost.) - Usa mezzi di natura tecnica, riconosciuti dalla scienza ufficiale - Persegue un utile individuale e/o collettivo - Ha il consenso del paziente al trattamento (tranne eccezioni). Trattamento significa anche modo di comportarsi col e rapportarsi al paziente, applicando precise regole previste anche nei diversi codici deontologici: - il rispetto dei diritti della persona - la libera scelta del medico e luogo di cura - rispetto dell autonomia dell assistito - garantire prestazioni aggiornate e validate, - rispettare i limiti riguardanti i trattamenti che incidono sull integrità psico-fisica - il divieto di tortura o trattamenti disumani, ecc. Regola fondamentale del rapporto sanitario-assistito è il principio dell autodeterminazione della persona. I trattamenti sanitari incidono sulla sfera intima e privata del soggetto. La libertà di disporre del proprio corpo è fondata sull art. 13 Cost.: la libertà personale è inviolabile. 5

6 Art. 32 Cost.: / / nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona. Non punibilità dell intervento in base all Art. 50 c.p. (Consenso dell avente diritto): Non è punibile che lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne. Limitazione al consenso e alla richiesta di trattamenti sanitari: Art. 5 c.c. (Atti di disposizione del proprio corpo): Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all ordine pubblico o al buon costume. Informazione Dialogo informativo atto a stabilire una relazione interpersonale finalizzata a rendere l assistito libero di acconsentire o meno al trattamento proposto. L informazione è un preciso dovere giuridico e deontologico e, a seconda delle circostanze, deve essere fornito al paziente, ai familiari, ai legali rappresentanti, ai colleghi, alla pubblica amministrazione, agli enti previdenziali ed assistenziali. L informazione al paziente su diagnosi, prognosi, prospettive ed eventuali alternative terapeutiche, prevedibili conseguenze delle scelte operate ed eventuali suoi rischi, rientra nella cosiddetta informativa di natura privata. Requisiti dell informazione: Chiarezza - comprensibilità - completezza - ma ben ponderata Ogni operatore coinvolto nella presa in carico di un paziente deve dare le informazioni circa il suo specifico intervento, evitando quindi dannose invasioni di competenza. Paziente ha comunque il diritto di non voler essere informato, scelta che deve essere documentata, o può delegare terzi ad ottenere in sua vece l informazione. Informazione insufficiente, superficiale o poco chiara, può rendere il consenso non valido, in quanto fornito per atti mal interpretati, da cui eventuali risvolti giuridici di responsabilità. TSRM deve garantire un informazione qualificata, obiettiva e completa, adeguata alla capacità di comprensione del paziente (tenendo conto della sua levatura culturale, emotività, capacità di discernimento e maturità), sulle materie di propria competenza (in particolar modo sugli aspetti tecnologici e tecnici del processo: tecnologie, tecniche, aspetti radioprotezionistici delle attività radiologiche e, se adeguatamente preparato, mezzi di contrasto e radiofarmaci), raccogliendo, eventualmente, anche dati e informazioni sulla persona al fine di adottare le procedure tecniche più appropriate e garantire così prestazioni professionali di qualità per ciò che non è di sua competenza, indicherà l interlocutore più qualificato a farlo. N.B. TSRM non possiede le competenze per rispondere a domande di pertinenza diagnostico-terapeutica, di conseguenza deve consigliare di rivolgersi al medico ei base o al radiologo Il consenso Senza consenso ogni intervento è vietato e quindi illecito. Requisito per poter acconsentire: capacità giuridica - Capacità di agire - Capacità di intendere e di volere. 6

7 Il consenso è valido solo se l utente è stato informato su tutti i fattori che riguardano la prestazione radiologica, se ha avuto a disposizione il tempo necessario per pensare, per riflettere, per, eventualmente, consultare il suo medico curante e valutare tutti i vantaggi e svantaggi che possono favorire liberamente, senza obblighi e inganni, l accettazione e il consenso all indagine. Per essere valido il consenso deve essere: - personale - consapevole - specifico - attuale e contestuale - in qualsiasi momento revocabile. Non necessariamente il consenso deve essere prestato per iscritto, vige il principio giuridico della libertà della manifestazione della volontà. Alcuni trattamenti devono comunque essere eseguiti solo in seguito ad un consenso scritto (es. trasfusioni e donazioni) e documentato da apposita modulistica. N.B. il consenso informato, anche in forma scritta, ha la sola funzione di rendere lecito il trattamento, eseguito in seguito ad una preliminare informazione ed accettazione da parte del paziente, non sollevando in alcun modo il sanitario da eventuali responsabilità penali o civili derivanti da comportamenti dolosi o colposi. Provvedimento diagnostici e/o terapeutici effettuati in assenza di consenso possono configurare diverse ipotesi di reato, fra cui: sequestro di persona (art. 605 c.p.) Violenza privata (art. 610 c.p.) Lesione personale (artt. 582 e 583 c.p.) Stato di necessità: Art. 54 c.p. (Stato di necessità): Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo / / Siamo di fronte a circostanze in cui non è possibile ottenere il consenso informato dal soggetto o dal legale rappresentante, ma in cui il trattamento è reso indispensabile ed urgente in quanto vi è la necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di danno alla persona. Requisiti dello stato di necessità: - condizione di pericolo attuale - Previsione di un danno alla persona. L intervento attuato deve essere proporzionato alla gravità del danno che si prevede potersi realizzare. Il segreto professionale Segreto afferisce alla sfera privata e intima del soggetto - vincolo tra operatore sanitario e assistito Giuridicamente il segreto viene definito come ogni fatto che per disposizione di legge o per determinazione di una volontà giuridicamente autorizzata, è destinato a rimanere patrimonio esclusivo del legittimo depositario. 7

8 Unico titolare del segreto è il paziente stesso. Art. 622 c.p. (Rivelazione di segreto professionale): Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con reclusione fino a un anno e con la multa da 30,99 a 516,46. Il delitto è punibile a querela dalla parte offesa Sono vincolati al segreto professionale sia libero professionisti che dipendenti pubblici. Giuste cause legali di rivelazione 1.Giuste cause imperative (obbligano per disposizione di legge): denunce sanitarie obbligatorie - referto o denuncia di reato - certificazioni obbligatorie - perizie e consulenze tecniche - notizie ottenute da ispezioni corporali disposte dal giudice - risultati di visite medico-legali di controllo 2. Giuste cause scriminanti (fanno venire meno l antigiuridicità della rivelazione): rivelazione in seguito al consenso dell avente diritto (art. 50 c.p.) 3. Giuste cause scusanti (escludono la colpevolezza): Caso fortuito o forza maggiore (art. 45 c.p.) - costrizione fisica (art. 46 c.p.) - errore di fatto o errore da altrui inganno (artt. 47 e 48 c.p.) - stato di necessità (art. 54 c.p.) - legittima difesa (art. 52 c.p.) Segreto professionale e testimonianza art. 200 c.p.p. (segreto professionale): non possono essere obbligati a deporre su quanto hanno conosciuto per ragione del proprio ministero, ufficio o professione salvi i casi in cui hanno l obbligo di riferirne all autorità giudiziaria medici chirurghi, farmacisti, ostetriche e ogni altro esercente una professione sanitaria. Il giudice, se ha motivo di dubitare che la dichiarazione resa da tali persone per esimersi dal deporre sia infondata, provvede agli accertamenti necessari. Se risulta infondata, ordina che il testimone deponga Astenersi dalla testimonianza è un diritto, non un obbligo. Art. 326 c.p. (Rivelazione e utilizzazione di Segreto d ufficio): Il pubblico ufficiale o la persona incaricata di un pubblico servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di ufficio, le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni / / È un delitto contro la pubblica amministrazione dello Stato o di altri enti pubblici - è un reato procedibile d ufficio. Nel segreto d ufficio vige l obbligo di astenersi dal deporre (art. 201 c.p.p.) su fatti conosciuti per ragioni di ufficio (tranne obbligo di denuncia di reato). Sono vincolati al segreto d ufficio i dipendenti pubblici. 8

9 Trasmissione del segreto: rendere partecipi del segreto altre persone o enti interessati alla presa in carico del paziente. Requisiti della trasmissione: passaggio di notizie è reso necessario per motivi sanitari, organizzativi o amministrativi avviene col consenso implicito o esplicito dell assistito e nel esclusivo suo interesse la conoscenza delle notizie trasmesse rimane circoscritta nell ambito dei servizi sanitari e assistenziali interessati la trasmissione avviene tra persone tutte abilitate a conoscere il segreto professionale e, a loro volta, vincolate dal segreto medesimo. Referto e denuncia di reato 1. Il referto Definizione: atto scritto obbligatorio mediante il quale l esercente una professione sanitaria riferisce all Autorità giudiziaria di avere prestato la propria opera o assistenza in casi che possono presentare i caratteri di un delitto procedibile d ufficio. La presentazione del referto non è solo un obbligo giuridico, ma anche un precetto deontologico. Art. 365 c.p. (omissione di referto): Chiunque, avendo nell esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all autorità indicata nell art. 361, è punito con la multa fino ad 516. Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale. Procedibilità d ufficio. Soggetto attivo deve aver personalmente, o in collaborazione con altri prestato la propria opera (intervento singolo, occasionale o transitorio, attuato anche su resti di cadavere o su tracce) o assistenza (prestazione avente carattere di continuità o comunque su vivente) nei confronti di terzi (visitando, diagnosticando o curando, cioè costatando personalmente), limitando comunque la sua indagine ad una valutazione tecnica, senza indagare sulla natura giuridica che spetta al magistrato. Formalità e contenuto Art. 334 c.p.p. disciplina la parte formale del referto, indicando i termini di presentazione, i destinatari e le modalità della compilazione. Termine di presentazione: 48 ore, o se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente Destinatario: pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo o in mancanza ufficiale di polizia giudiziaria Contenuto: persona a cui è stata prestata assistenza, sue generalità, luogo dove si trova attualmente, luogo, tempo e altre circostanze del fatto, mezzi con cui è stato attuato e gli effetti che ha causato o che può causare. Firma del/i sanitario/i, luogo, data e ora. Non rispettare queste modalità di compilazione equivale ad omissione. Esimenti del referto Art. 365 c.p.: la disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a procedimento penale. 9

10 Il legislatore ha inteso dare priorità al diritto alla salute rispetto all interesse pubblico dell amministrazione della giustizia. Esimente sussiste solo per la persona assistita e solo nel caso in cui un procedimento penale a suo carico consegua direttamente alla presentazione del referto. Esimente è un diritto non un dovere. (Esempi: soggetto feritosi durante rissa o nell atto di compiere altro reato - donna che ha commesso infanticidio - soggetto autolesionatosi a scopo di frode). Esimente riguardante il professionista stesso: l omissione non è punibile se questi vi era stato costretto dalla necessità di salvare se stesso o un prossimo congiunto da un grave e inevitabile nocumento alla libertà o all onore (es. egli stesso o un suo congiunto, ha ferito una persona), situazione equiparabile ad uno stato di necessità. N.B. Spetto all esercente un servizio di pubblica necessità (libero professionista) stilare il referto. La denuncia di reato (rapporto) Definizione: atto attraverso il quale il pubblico ufficiale o l incaricato di un pubblico servizio denuncia all autorità giudiziaria un reato procedibile d ufficio, di cui ha avuto notizia nell esercizio o a causa delle sue funzioni o del suo incarico. (sia delitti sia contravvenzioni) Art. 361 c.p. (Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale): Il pubblico ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all autorità giudiziaria, o ad altra Autorità che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto notizia nell esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito con la multa da 30 a 516. / / Procedibilità d ufficio Art. 362 c.p. (Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio): L incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare all Autorità indicata nell articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell esercizio o a causa del servizio, è punito con la multa fino a 103 / / procedibilità d ufficio. Vi è obbligo di denunciare per iscritto ogni reato procedibile d ufficio, anche quando non sia nota la persona cui attribuire il reato stesso. Contenuto: elementi essenziali del reato, giorno in cui si è venuti a conoscenza della notizia, fonti di prova eventualmente già note. Generalità, domicilio e quanto può essere utile per l identificazione sia del reo, sia della vittima sia di coloro che possono fornire utili notizie circa il fatto. Ha caratteristiche più strettamente giudiziarie, limitandosi a dare la notizia del fatto, indicandone reo, vittima, testimoni e eventuali elementi di prova già raccolti. Non esiste alcuna esimente e deve essere presentato senza ritardo. Alcuni reati procedibili d ufficio 1. Delitti contro la vita: omicidio doloso, colposo e preterintenzionale - omicidio del consenziente - infanticidio (vedi esimente) - morte conseguente ad altro delitto - istigazione o aiuto al suicidio - omissione di soccorso - abbandono di minori o incapaci 10

11 2. Delitti contro incolumità individuale: rissa - alcune forme di lesione personale 3. Delitti contro l incolumità pubblica: epidemia - avvelenamento di acque o sostanze alimentari - adulterazione e contraffazione di sostanze alimentari - commercio o somministrazione di medicina guasti ecc. 4. Alcune forme di violenza sessuale (legge 66/96) 5. Interruzioni dolose, colpose o preterintenzionali di gravidanza (legge 194/78) 6. Delitti di manomissione di cadavere: vilipendio, distruzione, soppressione, sottrazione, occultamento, uso illegittimo 7. Delitti contro la libertà individuale: sequestro di persona, perquisizione e ispezione personali arbitrarie, violenza privata, minaccia, stato di incapacità procurata mediante violenza. 8. Delitti contro la famiglia: abuso di mezzi di correzione o disciplina, maltrattamenti in famiglia o verso fanciulli. 2. Raccolta dati, aggiornamento e archiviazione della documentazione Diversi possono essere i problemi di carattere penalistico e medico legale: una sua scorretta o mancata compilazione, potrebbe configurare uno dei seguenti reati: falsità materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici - Falsità materiale significa contraffare l atto, cancellando, correggendo a posteriori o compiere altre operazioni di alterazione art. 476 c.p. (Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici): "Il pubblico ufficiale che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. - Se la falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da tre a dieci anni. - falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici - la falsità ideologica consiste in una compilazione non veritiera, attestando cioè cose false od omettendo annotazioni obbligatorie art. 479 c.p. (Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici): "Il pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto sia stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo 476.", (art. 493 c.p. (Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico): Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di altro ente pubblico, incaricati di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi redigono nell esercizio delle loro attribuzioni ) - rifiuto di atti d'ufficio - omissione - La ritardata o una mancata compilazione della documentazione può configurare un'omissione di atti d'ufficio. art. 328 c.p. (Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione): "Il pubblico ufficiale, o l'incaricato di un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve 11

12 essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori dei casi previsti dal 1 comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico servizio, che entro 30 giorni dalla richiesta di chi abbia interesse non compie l'atto del suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta in forma scritta e il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta stessa." Ogni successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del documento, costituisce quindi falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo autore in attesa dell archiviazione. Essendo la documentazione, per sua natura, un atto estremamente riservato della attività sanitaria, vige l'obbligo dell'osservanza del segreto, sia professionale (art. 622 c.p.), posto a tutela dell'assistito, in quanto riguarda l'attività più strettamente sanitaria, sia d'ufficio (art. 326 c.p.), posto a tutela dell'amministrazione pubblica, in quanto l'atto proviene da un pubblico ufficiale o da un incaricato di un pubblico servizio. L'illegittima divulgazione del contenuto può quindi determinare sia conseguenze di ordine penale sia censure da parte del proprio ordine o collegio professionale. Contenente inoltre dati cosiddetti sensibili, il cui trattamento, da parte degli esercenti le professioni sanitarie, è consentito "anche senza l'autorizzazione del Garante", sempre che vi sia il consenso scritto dell'interessato, ma deve essere limitato "ai dati e alle operazioni indispensabili per il perseguimento di finalità dell'incolumità fisica e della salute dell'interessato" (Legge 31 dicembre 1996, n. 675: "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali") Per quanto concerne il risvolto più strettamente tecnico, il TSRM può incorrere a questioni di responsabilità professionale. Funzione tecnica: art. 1: - 3. Il tecnico sanitario di radiologia medica: b) programma e gestisce l'erogazione di prestazioni polivalenti di sua competenza in collaborazione diretta con il medico radiodiagnosta, con il medico nucleare, con il medico radioterapista e con il fisico sanitario, secondo protocolli diagnostici e terapeutici preventivamente definiti dal responsabile della struttura; c) è responsabile degli atti di sua competenza, in particolare controllando il corretto funzionamento delle apparecchiature a lui affidate, provvedendo alla eliminazione di inconvenienti di modesta entità e attuando programmi di verifica e controllo a garanzia della qualità secondo indicatori e standard predefiniti; (D.M. 746 del 1994 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale tecnico sanitario di radiologia medica ) effettua prestazioni utilizza apparecchiature osserva le norme di radio protezionistica propria e del paziente effettua i controlli di qualità Attività nella funzione tecnica: effettuare prestazioni radiologiche tradizionali semplici conoscere ed applicare i fondamenti teorici della fisica delle radiazioni mettere in pratica le conoscenze relative alla protezionistica del paziente e dell operatore verificare il funzionamento delle 12

13 apparecchiature affidate - essere in grado di effettuare prestazioni radiologiche di natura complessa saper risolvere guasti di piccola entità analizzare e dare attuazione a piani di terapia radiante stabiliti dal Medico - attuare piani di controllo di qualità delle apparecchiature possedere conoscenze in merito alla creazione, gestione, archiviazione, trasmissione delle immagini ottenute digitalmente - attivare i servizi di controllo ed assistenza delle apparecchiature affidate saper mettere in pratica i piani di sicurezza presenti nell ambiente di lavoro essere in grado di utilizzare i sistemi di sviluppo e stampa presenti nell ambiente di lavoro; è responsabile della qualità dell immagine, a lui compete stabilire se una data immagine è utile affinché il radiologo possa repertarla e quindi rendersi responsabile della diagnosi e dell eventuale successiva cura. Responsabilità: obbligo di rispondere di una azione illecita, di una violazione cioè di una norma giuridica. Agire con Responsabilità professionale: adesione cosciente, attiva e partecipata alle regole di condotta tecnica e relazionale - assunzione seria e convinta del complesso onere dei doveri professionali - consapevolezza di poterne rispondere in sede penale, civile e disciplinare. Operatore sanitario può incorrere in tre diverse forme di responsabilità: 1. Responsabilità penale (violazione di una norma penale = commissione di un reato) => pena: privazione o diminuzione di un bene individuale (privazione della libertà: reclusione - sanzione pecuniaria: ammenda) la responsabilità penale è personale (art. 27 Cost.) 2. Responsabilità civile => obbliga a riparare economicamente un danno, derivato da un comportamento contrario al codice civile 3. Responsabilità disciplinare => sanzioni quando vengono violati alcuni principi di correttezza professionale, indipendentemente da eventuali conseguenze civili o penali Fondamenti della responsabilità penale Art 40 c.p.: Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo L articolo indica tra gli elemento costituitivi del reato il rapporto di causalità tra un data condotta, positiva o negativa, e l evento, che nel caso delle lesioni colpose determinate dall esercizio della professione, va identificato nella lesione dell incolumità personale del paziente. art. 42 c.p.: Responsabilità per dolo o per colpa o per delitto preterintenzionale. Responsabilità obiettiva: Nessuno può essere punito per una azione od omissione preveduta dalla legge come reato se non l ha commessa con coscienza e volontà. 13

14 Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l ha commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente preveduti dalla legge. / / Art. 43 c.p. Elemento psicologico del reato: è doloso, o secondo l intenzione, quando l evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l esistenza del delitto, è dall agente preveduto e voluto come conseguenza delle propria azione od omissione; - è preterintenzionale, o oltre la intenzione, quando dall azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall agente; - è colposo, o contro l intenzione, quando l evento, anche se preveduto, non è voluto dall agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline / / Chiunque per imperizia, imprudenza, negligenza, ovvero per inosservanza di regolamenti, ordini o discipline (art. 43 c.p.) nella propria arte o professione cagiona ad altri lesioni, danni fisici o psichici o la morte, viene sottoposto a pena in sede penale - ad obblighi risarcitori del danno da lui provocato in sede civile - a sanzioni disciplinari in sede amministrativa o deontologica Questioni di responsabilità nascono nella realtà sanitaria allorquando si pone in essere un comportamento contrario alle regole e prescrizioni tecniche che scienza ed esperienza hanno elaborato per affrontare correttamente il problema clinico in esame. Errore nella: diagnosi - prognosi - scelta del trattamento Requisiti del comportamento tecnico colposo (concetto di colpa ex art. 43 c.p.) a) Imperizia: fare ciò che non si sa fare (insufficiente conoscenza diagnostico-terapeutica), trasgressione di regole o comportamenti che qualsiasi operatore pone solitamente in essere. Si discute di imperizia nelle seguenti situazioni: - nella mancanza di una necessaria esperienza o di abilità tecnica e professionale - nell assenza di quel minimo di abilità e perizia tecnica nell uso dei mezzi manuali o strumentali che il sanitario deve essere sicuro di sapere adoperare correttamente - nella mancata percezione di un quadro clinico facilmente riconoscibile. Si tratta in sostanza della violazione di norme tecniche generalmente accolte e codificate in una data disciplina. Giurisprudenza: riguardo l imperizia l accertamento della colpa professionale del sanitario deve essere valutata con larghezza di vedute e comprensione per la peculiarità dell esercizio dell arte medica e per la difficoltà dei casi particolari. Si tiene infatti conto del principio stabilito dall articolo 2236 c.c. secondo cui se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d opera non risponde dei danni, se non nei casi di dolo o colpa grave. La colpa grave connota l errore inescusabile dovuto o alla mancata applicazione delle cognizioni generali e fondamentali della professione o al difetto di quel minimo di abilità e perizia tecnica nell uso di mezzi tecnici o strumentali usualmente adoperati. b) Imprudenza: fare ciò che non si deve fare (avventatezza, comportamento incuto, irriflessivo, imponderato, incapacità di prevedere le conseguenze della propria condotta, ecc) 14

15 Prudente è colui che sa ponderare le conseguenze del proprio agire e delle proprie scelte, soppesando accuratamente il rapporto rischio-beneficio. => prudenza c) negligenza: non fare ciò che si deve fare (disattenzione, pigrizia, noncuranza, trascuratezza, disattenzione, mancanza di sollecitudine, superficialità, omissione di quegli accertamenti e di quelle tecniche che solitamente, nella medesima situazione, si effettuano ed adoperano ecc) => diligenza Per quanto riguarda la valutazione da parte del magistrato di un comportamento imprudente o negligente, vige il criterio della normale severità, rilevando anche la colpa lieve, in quanto prudenza e diligenza devono essere proprie dell accorto professionista, che con scrupolosa attenzione ed adeguata preparazione esercita la propria attività. Cardini della responsabilità professionale: - prova del concretizzarsi di un danno, accertato nella sua natura e nella sua gravità - sussistenza di un nesso di causalità materiale fra condotta ed evento dannoso - prova della colpa professionale, ossia che il soggetto ha attuato un comportamento imperito, imprudente o negligente, oppure non ha tenuto conto di leggi, regolamenti, ordini o discipline, assumendo così l errore professionale i caratteri di inescusabilità - prova che proprio tale comportamento colposo ha materialmente causato il danno e che, con un comportamento diverso, il danno (certamente o probabilmente) o non si sarebbe verificato o sarebbe stato di minore gravità. Responsabilità condotta professionale incompatibile con l esercizio della professione errore imperdonabile inescusabile va accertato caso per caso natura e specie dell incarico circostanze concrete d esecuzione Responsabilità civile Responsabilità civile = Obbligo giuridico di riparare economicamente un danno, derivato da un comportamento contrario a quanto stabilito dal codice civile. obbligo di supportare le conseguenze stabilite dalla legge per un comportamento illecito che abbia cagionato ad altri un danno ingiusto. La responsabilità civile concerne interessi privati e può coinvolgere anche terzi, quali una assicurazione su cui possono ricadere gli obblighi risarcitori. Principale obiettivo della responsabilità civile è quello di reintegrare economicamente la situazione antecedente al verificarsi del danno. Due tipi di illecito civile: - Illecito contrattuale, derivante dalla violazione di un contratto stipulato tra le parti - Illecito extra-contrattuale o aquiliano, in cui non vi è alcun contratto tra le parti Le due fattispecie prevedono una procedura differente: 15

16 nel caso di mancato adempimento o di inesatta esecuzione di una obbligazione (art c.c.), dal quale deriva la responsabilità contrattuale, ricade sull incolpato provare che non vi fu illecito; nel caso di fatto illecito che abbia cagionato ad altri un danno ingiusto (art c.c.), dal quale deriva la responsabilità extra-contrattuale, spetta al danneggiato che aspira al risarcimento la dimostrazione della sussistenza di un comportamento contrario al diritto. La relazione con il paziente, sebbene non venga firmato un vero e proprio contratto può essere considerata come tale e ciò anche in base a diverse pronunce della Cassazione, che parlano di responsabilità da contatto sociale : / / anche l obbligazione del medico / / nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto, ma sul contatto sociale, ha natura contrattuale (Cass., 22 dicembre 1999, n. 589; 28 maggio 2004, n ) infatti è sufficiente l esistenza di un contatto sociale, in quanto chi esercita la professione sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alla sue cure entrando in contatto con lui, indipendentemente dall esistenza di un impegno formale (Cass /2004) In ambito giurisprudenziale il danno viene risarcito tenendo conto i seguenti aspetti: danno patrimoniale (divisibile in lucro cessante e danno emergente) danno morale danno biologico Art c.c.: Diligenza nell adempimento: Nell adempiere l obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. Nell adempimento delle obbligazioni inerenti all esercizio di un attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell attività esercitata. Art c.c. Responsabilità per l'esercizio di attività pericolose: "Chiunque cagiona danno ad altri nello svolgimento di un'attività pericolosa, per sua natura o per natura dei mezzi adoperati, è tenuto al risarcimento, se non prova di avere adottato tutte le misure idonee a evitare il danno". Art c.c. Danno cagionato da cosa in custodia: Ciascuno è responsabile del danno cagionato dalle cose che ha in custodia, salvo che provi il caso fortuito. Sentenze della Corte di Cassazione: Gli operatori sanitari (medici e paramedici) sono tutti, ex lege, portatori di una posizione di garanzia nei confronti del paziente / / dovere giuridico di provvedere alla tutela contro qualsiasi pericolo atto a minacciare l integrità. (447/2000) Non c è rapporto di subordinazione incondizionata tra un responsabile e i suoi collaboratori, avendo diritto ciascun professionista dell équipe a esprimere opzioni diverse. In caso di condivisione delle scelte, tutti sono responsabili con le relative conseguenze (226/2003) 16

17 Davanti a un comportamento negligente del capo équipe, il professionista deve manifestare le proprie osservazioni e il proprio motivato dissenso per non essere coinvolto nelle responsabilità penali e disciplinari. Il professionista non deve ciecamente eseguire le direttive del superiore, ma a fronte di scelte improprie, deve esternare le diverse valutazioni con la perizia e diligenza richieste in relazione alla posizione che ricopre (4013/2004) 17