leggi, scrivi e condividi le tue 10 righe dai libri

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1 leggi, scrivi e condividi le tue 10 righe dai libri

2 INFINITE DIVERSITÀ a cura dell Associazione Spazio Asperger ONLUS diretta da Davide Moscone

3 Associazione Spazio Asperger ONLUS Noi desideriamo un mondo in cui la diversità nel modo di percepire e rapportarsi con la realtà sia messa a frutto della società e non emarginata. Per questo ci impegniamo nella diffusione della ricerca, nella condivisione di informazioni, nell ascolto di testimonianze e nel supporto delle persone, famiglie e professionisti. Abbracciamo la neurodiversità e valorizziamo le persone nello spettro autistico. Questa è la nostra missione.

4 Tony Attwood ESPLORARE I SENTIMENTI Terapia Cognitivo Comportamentale per gestire ansia e rabbia ARMANDO EDITORE

5 ATTWOOD, Tony Esplorare i sentimenti. Terapia Cognitivo Comportamentale per gestire ansia e rabbia ; Pref. all edizione italiana di Davide Moscone Roma : Armando, p. ; 24 cm. (Infinite diversità) ISBN: Sindrome di Asperger 2. Terapia Cognitivo Comportamentale 3. Consigli per educatori CDD 150 Traduzione di Federica Vasta Curatori dell edizione italiana: Davide Moscone e David Vagni Associazione Spazio Asperger ONLUS Titolo originale: Exploring feelings: Cognitive Behavior Therapy to Manage ANGER Exploring feelings: Cognitive Behavior Therapy to Manage ANXIETY 2004, Tony Attwood, Ph. D. Permission for this edition was arranged through Future Horizons 2013 Armando Armando s.r.l. Viale Trastevere, Roma Direzione - Ufficio Stampa 06/ Direzione editoriale e Redazione 06/ Amministrazione - Ufficio Abbonamenti 06/ Fax 06/ Internet: redazione@armando.it ; segreteria@armando.it I diritti di traduzione, di riproduzione e di adattamento, totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche), in lingua italiana, sono riservati per tutti i Paesi. Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/ fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall accordo stipulato tra SIAE, SNS e CNA, CONFARTIGIANA- TO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre Le riproduzioni a uso differente da quello personale potranno avvenire, per un numero di pagine non superiore al 15% del presente volume/fascicolo, solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Via delle Erbe, n. 2, Milano, telefax , aidro@iol.it

6 Sommario Prefazione all edizione italiana di DAVIDE MOSCONE 7 Introduzione 13 Panoramica del programma Esplorare i Sentimenti 13 Introduzione alla Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) 15 Modifiche alla Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) convenzionale 16 Educazione Cognitivo Affettiva 17 Ristrutturazione cognitiva 19 Conversazioni a Fumetti 19 Cassetta degli Attrezzi 21 Altri strumenti 28 Storie Sociali 34 Evidenze supportate dalla ricerca scientifica riguardo al programma Esplorare i Sentimenti (Evidence Based Medicine) 36 Note aggiornate per la versione italiana di David Vagni 39 Bibliografia 41 Esplorare i Sentimenti: La gestione della Rabbia 45 Sessione 1 47 Sessione 2 59 Sessione 3 63 Sessione 4 67 Sessione 5 69 Sessione 6 73 Esplorare i Sentimenti: La gestione dell Ansia 77 Sessione 1 79 Sessione 2 91

7 Sessione 3 95 Sessione 4 99 Sessione Sessione Note per gli educatori 109 Gestire la rabbia: note per gli educatori 111 Gestire l ansia: note per gli educatori 125

8 Prefazione all edizione italiana Durante gli anni 90 la Terapia Cognitivo Comportamentale (Cognitive Behaviour Therapy - CBT) è stata adattata da Tony Attwood allo Spettro Autistico. Questo approccio di intervento mostra molti punti di contatto con le caratteristiche cognitive, emotive e relazionali delle persone con Sindrome di Asperger (SA) e Autismo ad Alto Funzionamento (HFA), in quanto offre una spiegazione delle emozioni da un punto di vista scientifico e strategie cognitive per gestirle efficacemente. Nel maggio del 2012 ho intervistato in Inghilterra Tony Attwood in occasione di una delle sue conferenze tenute insieme alla sua collega Michelle Garnett. Alla mia domanda su come adattare un intervento CBT alle caratteristiche delle persone con SA, mi ha risposto: Le terapie cognitivo-comportamentali sono disegnate per le persone tipiche e quelli con l Asperger hanno un cervello collegato in modo diverso, non in modo sbagliato, ma diverso. Queste psicoterapie sono state elaborate per persone tipiche che hanno l abilità di esplorare, descrivere e analizzare i propri pensieri e sentimenti in modo intuitivo, ma per le persone con l Asperger non è così facile. Quello di cui c è bisogno sono psicoterapeuti che realmente comprendano questo diverso modo di pensare e le diverse esperienze di vita e come adattare queste terapie per gli Asperger. Questo libro è il primo tradotto in italiano che descrive un protocollo CBT adattato allo Spettro Autistico ad Alto Funzionamento e fornisce preziose indicazioni cliniche per chi vive o intende lavorare con questo tipo di persone. Un buon terapeuta per una persona con SA deve essere esperto nel loro peculiare profilo linguistico che comprende difficoltà con gli aspetti pragmatici del linguaggio, soprattutto rispetto alla gestione della conversazione, per esempio quando e come intervenire e la tendenza ad essere 7

9 pedanti. Dovrà inoltre mantenere contatti regolari con familiari, amici, operatori e professionisti che ruotano intorno alla persona con SA per confermare le loro descrizioni degli eventi e verificare che le strategie concordate siano realistiche e adatte alle circostanze. Il terapeuta, che vuole utilizzare con successo le strategie presentate in questo volume, deve avere un esperienza circa il modo di manifestare e di gestire le emozioni delle persone con SA, per esempio è necessario sapere che le tipiche manifestazioni dell affetto possono facilitare la regolazione emotiva in una persona neurotipica, ma avere un effetto negativo in una persona Asperger. Quest ultima potrebbe provare paura nei confronti di un semplice abbraccio, percepito come una costrizione fastidiosa. Inoltre le persone con SA raramente esprimono la tristezza attraverso le lacrime mentre è più frequente che provino rabbia e che la utilizzino come strumento di riparazione di un emozione negativa. Per riuscire a coinvolgere e motivare un bambino o un ragazzo con SA è altresì necessario utilizzare gli interessi speciali come valida e attraente esemplificazione, come una specie di filo conduttore, che riporti le varie attività e strumenti del programma all interno degli interessi speciali del bambino. Il presente volume offre a genitori, insegnanti e professionisti un programma di attività dettagliato e delle indicazioni di immediato utilizzo per insegnare l autoregolazione emotiva a bambini e ragazzi dagli 8 ai 12 anni, ma parlare il linguaggio delle emozioni è qualcosa che si può iniziare a fare molto prima, anche durante l asilo e le scuole dell infanzia. Alcuni esempi sono: rendere comprensibili le proprie espressioni facciali e i propri gesti, enfatizzandoli per il tempo necessario affinché il bambino riesca a leggere e a processare mentalmente l emozione. Potrebbe essere utile far notare al bambino le emozioni in situazioni reali, per esempio all aeroporto si può attirare la sua attenzione sulle persone che esprimono in modo evidente i propri sentimenti nel momento del saluto o alla partenza di parenti e amici. Oppure evidenziare le diverse espressioni facciali, offrendo una spiegazione delle ragioni di un certa risposta emotiva, anche durante la visione di un cartone animato o di un film. Se l espressione del bambino è troppo intensa, si deve spiegare e mostrare che cosa sarebbe stato più adatto in quel momento. Se il bambino è indeciso su come esprimere i propri sentimenti, mostriamogli degli esempi concreti. Se il bambino è molto sconvolto è necessario restare calmi e non 8

10 richiedergli spiegazioni circa l accaduto, probabilmente è troppo agitato per tentare una spiegazione. Piuttosto ha bisogno di essere tranquillizzato e rassicurato con gentilezza mediante una spiegazione circa il fatto che quelle sensazioni negative sono normali e che passeranno presto. Quando il bambino esprime le emozioni con un intensità corretta nella sua quotidianità è utile congratularsi con lui. Infine esprimere verbalmente i propri sentimenti con parole chiare, spiegando sempre il motivo per il quale si prova quell emozione è una strategia educativa assai utile per questi bambini. Imparare a gestire autonomamente la propria energia emotiva non è utile solo per le persone Asperger, ma anche per tutte quelle condizioni che rendono complessa la gestione delle emozioni, come ADHD, Disturbo Bipolare, Disturbo Oppositivo Provocatorio, Disturbo Ossessivo Compulsivo, Disturbi della Condotta Alimentare e altre condizioni che vivono intense emozioni. Le ricerche che utilizzano gli strumenti di Neuroimaging condotte su soggetti con SA e con altri disturbi che presentano deficit nel controllo degli impulsi come l ADHD, hanno evidenziato anomalie strutturali e funzionali nell amigdala, l area cerebrale preposta alla decodifica emotiva di stimoli sensoriali e sociali oltre che alla regolazione di alcune emozioni come la rabbia, l ansia e la tristezza. Da questi studi è emerso che i collegamenti tra amigdala e corteccia prefrontale, la parte decisionale del cervello che integra gli stimoli in base al contesto e fornisce la risposta, sono scarsi o difettosi, pertanto le persone con SA possono non essere immediatamente coscienti che a livello fisico è in atto un aumento dell arousal (livello dell energia emotiva) e nemmeno chi gli sta intorno, dal momento che spesso sono amimici e non sono in grado di esprimere con il comportamento non verbale (mimica facciale, voce, postura, ecc.) l emozione che stanno provando. Quando l impulso nervoso dall amigdala arriva al lobo frontale è talmente intenso, e di conseguenza la persona talmente agitata, che ogni tentativo di controllo cognitivo sia interno che esterno risulta inutile se non controindicato. Quindi spesso accade che queste persone sperimentano delle improvvise e, a volte, violente crisi comportamentali, con ripercussioni anche fisiche e sensoriali (meltdown), senza essere in nessun modo consapevoli di quello che sta per succedere al loro corpo. Il programma Esplorare i Sentimenti attraverso le attività dell Educazione Cognitivo Affettiva, come è stato dimostrato dalle ricerche de- 9

11 scritte dall autore nell introduzione e riportate nella sezione note aggiornate per l edizione italiana, migliora la funzione dell amigdala di informare i lobi frontali del livello di energia emotiva in aumento e quindi in termini più generici la connettività tra i centri limbici e frontali del cervello. Questo programma si integra perfettamente con gli strumenti contenuti nel kit dell Educazione Cognitivo Affettiva (CAT-kit) 1, rispetto ai quali offre indicazioni pratiche e dettagliate su come utilizzarli sia individualmente che in gruppo. Il programma è diviso in sei sessioni e parte volutamente dall esplorazione di emozioni positive come la felicità o il piacere che è stato dimostrato ampliare il repertorio comportamentale, poiché aumentano la probabilità di attribuire significati positivi alle esperienze successive e quindi facilitano l apprendimento di nuove competenze. Attraverso l Educazione Cognitivo Affettiva la persona con SA impara a comprendere perché si provino le emozioni, qual è il loro uso adeguato, quello inadeguato e a identificare i vari livelli di espressione delle emozioni. In altre parole questo programma avvicina questi alieni intrappolati in un corpo umano 2 al mondo delle emozioni che per le persone con SA è un terreno quasi inesplorato, tutto da scoprire e studiare. Come scrive Marc Segar, persona con SA: «le persone autistiche devono capire scientificamente ciò che le persone non autistiche capiscono già istintivamente». Vorrei terminare questa prefazione all edizione italiana di Exploring Feelings augurando buon lavoro a tutti attraverso le ultime parole di Tony Attwood rilasciate nell intervista: È importante che il terapeuta capisca che deve essere degno di fiducia. Le persone Asperger hanno una lunga esperienza di incontri con persone che non le hanno mai capite fino in fondo e possono essere molto veloci nel determinare se gli piaci o meno. 1 L edizione italiana del CAT-kit è stata curata da Davide Moscone ed è distribuita da La Favelliana ( 2 Cfr. Moscone D., Vagni D. (2012), Mi sento un alieno intrappolato in un corpo umano. Identità, accettazione ed impegno attraverso il Forum di Spazio Asperger, «Autismo Oggi», n. 22, Fondazione ARES (l articolo e disponibile online sul sito L articolo contiene l esperienza del percorso di accettazione della propria diversità di alcuni tra gli oltre 1000 utenti del forum dell Associazione Spazio Asperger, il quale ogni giorno offre accettazione e supporto a centinaia di persone tra genitori, amici, partner e persone nello Spettro Autistico. 10

12 Questo non significa che non sei un buon terapeuta, ma solo che loro possono immediatamente decidere se tu gli piaci o meno. Inoltre devono fidarsi del fatto che quello che tu gli suggerisci sia una strategia migliore rispetto a quella che hanno usato finora. Per le loro intense emozioni hanno già iniziato ad usare strategie e funzionano ma si devono fidare che quella che tu gli stai suggerendo sia realmente migliore. Davide Moscone Presidente dell Associazione Spazio Asperger ONLUS 11

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14 Introduzione Panoramica del programma Esplorare i Sentimenti Il programma di Terapia Cognitivo Comportamentale Esplorare i Sentimenti è stato disegnato dall autore per essere molto strutturato, interessante e funzionale ad incoraggiare l autoregolazione delle emozioni. Ogni bambino che partecipa al programma ha un quaderno dove lavora per sei sessioni di due ore ciascuna, le quali includono attività ed informazioni per esplorare sentimenti specifici quali felicità, ansia e rabbia. Il libro dei progetti contiene delle sezioni nelle quali il bambino può registrare i commenti e le risposte alle domande. Alla fine di ogni sessione viene assegnato un progetto che deve essere completato prima della sessione successiva. All inizio di quest ultima lo si discute con la singola persona o con il gruppo di partecipanti che utilizzano il programma. Esplorare i Sentimenti è stato studiato per esplorare il mondo della nostra mente (il nostro mondo interiore) da una prospettiva scientifica. Esplorare i Sentimenti comprende due programmi: uno è progettato per esplorare e gestire l ansia, l altro viene utilizzato per esplorare e gestire la rabbia. Il programma originale è stato disegnato per un gruppo di poche persone, dai 2 ai 5 bambini di età compresa tra i 9 e 12 anni con due adulti che conducono la sessione. Esplorare i Sentimenti può essere facilmente adattato in modo da poter essere utilizzato anche con un solo bambino o con adolescenti ed adulti. Il programma è stato progettato come un intervento per i problemi nella gestione dell ansia e della rabbia in bambini con la Sindrome di Asperger, ma può ugualmente essere usato con bambini con Autismo ad Alto Funzionamento (HFA), Disturbi Generalizzati dello Sviluppo (DGS NAS), Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) e in generale con bambini con difficoltà nella sfera della regolazione emotiva. 13

15 Esplorare i Sentimenti è stato realizzato in modo da poter essere utilizzato non solo da uno psicologo qualificato, ma anche da un insegnante, un logopedista, un terapista occupazionale o da un genitore che non abbia ricevuto un training specifico nelle terapie cognitivo-comportamentali. La prima sessione del programma esplora due emozioni positive: la felicità ed il rilassamento attraverso un ampia gamma di attività per misurare, fare esperienza e mettere a confronto emozioni a valenza positiva in situazioni specifiche. La seconda sessione riguarda la spiegazione del sentimento dell ansia o della rabbia ed il riconoscimento dei cambiamenti che si hanno a livello fisiologico, cognitivo, comportamentale e comunicativo. Alla fine della sessione viene illustrato il concetto di Cassetta degli Attrezzi con differenti strumenti per riparare i sentimenti, come gli strumenti fisici che forniscono un rilascio rapido ed efficace dell energia emotiva (es. andare a correre o saltare sul trampolino) e gli strumenti di rilassamento che abbassano il ritmo cardiaco (es. ascoltare musica o leggere un libro). Nella terza sessione si parla degli strumenti sociali, ad esempio si discute di come le altre persone possano aiutarci a ristabilire pensieri positivi attraverso parole, gesti rassicuranti e di affetto. Si discute anche di come la solitudine, ovvero l evitare temporaneamente il contatto sociale, possa essere uno dei metodi emotivamente più efficaci per bambini ed adulti con la Sindrome di Asperger. Sempre nella terza sessione si esplorano gli strumenti di Pensiero e Prospettiva, una categoria di strategie e attività che servono a testare la realtà e la probabilità che si verifichino eventi ansiogeni o spaventosi. Nella quarta sessione del programma si usa il concetto di Misuratore come strumento di misura per l intensità di un emozione. La discussione con la persona che partecipa al programma verte su come il bambino possa prestare o condividere strategie e strumenti per gestire con successo la propria ansia o rabbia. Nella quinta sessione troviamo le Storie Sociali che, sviluppate originariamente da Carol Gray, sono state adattate come strumento per migliorare la competenza sociale ed emotiva e le strategie per la gestione delle emozioni. Andremo inoltre a scoprire il concetto di antidoto per i pensieri tossici o negativi. Nella sessione finale il bambino o i bambini lavorano per progettare un programma di intervento cognitivo-comportamentale per sé e per gli altri membri del gruppo al fine di migliorare la gestione dell ansia e della rabbia. Il corso prevede inoltre lo svolgimento di un test o di un attività prima e dopo il corso per dimostrare che il bambino abbia realmente raggiunto 14

16 una maggiore conoscenza ed una maggiore abilità nella gestione delle emozioni. Introduzione alla Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) La ricerca, l esperienza clinica e le autobiografie ci confermano che le persone con la Sindrome di Asperger incontrano una notevole difficoltà nel comprendere ed esprimere le emozioni e sono a rischio di sviluppare disturbi d ansia e problemi di gestione della rabbia. Tuttavia stiamo solo iniziando a comprendere come modificare i trattamenti psicologici efficaci quali la CBT per l intervento sulle persone con Sindrome di Asperger. La Sindrome di Asperger e le condizioni correlate come l autismo, HFA e i DGS-NAS fanno parte dei Disturbi Generalizzati dello Sviluppo o Disturbi dello Spettro Autistico 1. I modelli teorici dei Disturbi dello Spettro Autistico si sono sviluppati all interno della psicologia cognitiva e le ricerche in ambito neuropsicologico ci forniscono alcune spiegazioni sul perché queste persone mostrino problemi nella comprensione e nella gestione delle emozioni. Numerose ricerche condotte da psicologi cognitivisti sulla teoria della mente, ovvero la capacità di percepire e comprendere cosa l altro stia pensando o sentendo e la capacità di riflettere sui propri pensieri, ci confermano che le persone con Sindrome di Asperger hanno una considerevole difficoltà ad individuare e concettualizzare i pensieri ed i sentimenti sia propri che altrui. Il mondo emotivo interiore ed interpersonale sembra essere un territorio inesplorato per le persone con Sindrome di Asperger. Questo costituisce la base del programma di Esplorare i Sentimenti. La ricerca sulle funzioni esecutive e la Sindrome di Asperger ci dice che le persone con questa sindrome tendono ad essere disinibite ed impulsive e ad avere una relativa mancanza di consapevolezza che si ripercuote sul funzionamento generale della persona. I problemi nelle funzioni esecutive riguardano inoltre la regolazione cognitiva delle emozioni. L esperienza clinica indica che c è una tendenza a reagire a indizi emotivi senza 1 Nel DSM-IV (quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) la Sindrome di Asperger era un sottogruppo, insieme all Autismo infantile e ai DGS- NAS, dei Disturbi Generalizzati dello Sviluppo. Nella quinta edizione, DSM-5, uscita a giugno 2013, i diversi sottogruppi sono stati eliminati e fanno ora parte dell unica etichetta diagnostica: Disturbi dello Spettro Autistico. 15

17 una riflessione o un attenta valutazione cognitiva. La ricerca effettuata con tecniche di neuro-imaging ha inoltre identificato anormalità strutturali e funzionali dell amigdala nelle persone con ASD o DGS come la Sindrome di Asperger. L amigdala è quella parte del cervello che regola una varietà di emozioni incluse la rabbia, la paura e la tristezza. Abbiamo quindi evidenze neuro-anatomiche che ci indicano che ci siano problemi nella percezione e regolazione delle emozioni. Modifiche alla Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) convenzionale La CBT si è sviluppata e definita, nel corso di molti decenni, usando valutazioni rigorosamente scientifiche di provata efficacia nel cambiamento del modo in cui una persona pensa e risponde a sentimenti come ansia, tristezza e rabbia. La CBT si concentra sugli aspetti di carenza in termini di maturità, complessità ed efficacia del pensiero riguardante le emozioni e su quelli di distorsione cognitiva in termini di pensieri disfunzionali e assunti incorretti. Trova quindi diretta applicazione su bambini ed adulti con Sindrome di Asperger che sappiamo avere problemi e distorsioni cognitive riguardo pensieri e sentimenti. I problemi di carattere cognitivo possono includere immaturità nell espressione delle emozioni, specialmente riguardo affetto e rabbia, un vocabolario limitato di parole per esprimere la sottile variazione delle emozioni 2 e la mancanza di un ventaglio di meccanismi di riparazione appropriati. La distorsione cognitiva può includere il fraintendimento delle intenzioni dell altro, specialmente riguardo la capacità di comprendere se un azione è accidentale o intenzionale, la tendenza alla comprensione letterale del linguaggio, delle situazioni e i pensieri disfunzionali. I programmi di CBT per i bambini e gli adulti con Sindrome di Asperger si dividono in più fasi. La prima fase riguarda l Educazione Cognitivo Affettiva dove i partecipanti imparano a conoscere le emozioni ed 2 La difficoltà nell esprimere verbalmente le emozioni o più in generale, l insieme di difficoltà nella competenza emotiva manifestate dalla minore capacità di mentalizzare, percepire, riconoscere e descrivere verbalmente gli stati emotivi propri ed altrui, prende il nome di alessitimia. Letteralmente non avere le parole per le emozioni. L alessitimia è molto diffusa tra le persone con difficoltà emotive e/o relazionali ed in particolare tra le persone nello Spettro Autistico. 16