TUTELA CURATELA AMMINISTRAZIONE di SOSTEGNO

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1 TUTELA CURATELA AMMINISTRAZIONE di SOSTEGNO A cura dell Associazione tutori volontari. Con il sostegno economico della Provincia di Torino E con il contributo scientifico della Fondazione Promozione sociale - 1 -

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3 All amico Carlo Sessano - 3 -

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33 4 - Formulari ;;!!! <! = 0 Alla Procura della Repubblica di Oggetto: Ricorso ex art. 712 c.p.c. Data Domanda di interdizione di nato/a a il residente a via cap Io sottoscritto/a nato/a a il residente a via cap faccio presente che mio/a è affetto/a da ed è stato/a dichiarato/a non autosufficiente dalla Commissione che l ha riconosciuto/a invalido/a con totale e permanente invalidità (100%) e necessita pertanto di assistenza continua in quanto non è in grado di compiere da solo/a gli atti quotidiani della vita e, tra questi, riscuotere la pensione, utilizzo del denaro, ecc. Segnalo che i parenti dell interdicendo/a sono: (cognome, nome, luogo nascita e data, residenza, cap, grado di parentela: padre, madre, fratello ecc.)

34 Dichiaro inoltre che mio/a è titolare di pensione di (libretto n. ) e fruisce dell indennità di accompagnamento In considerazione di quanto sopra esposto, ritengo necessario che mio/a venga dichiarato/a interdetto/a e che, nel suo interesse: a) il/la sottoscritto/a venga nominato/a con cortese sollecitudine tutore provvisorio dell interdicendo/a per b) il/la sottoscritto/a si dichiara, altresì, disponibile ad assumere definitivamente l incarico di tutore dell interdicendo/a. Il/La ricorrente segnala che i sopraelencati parenti sono stati informati del presente ricorso. Comunico inoltre che il/la Sig./Sig.ra è disposto/a ad assumere l incarico di pro-tutore. Distinti saluti. Firma (tutore) Firma (del pro-tutore) Allegati (documenti dell interdicendo): Fotocopia certificato di invalidità Stato di famiglia, certificati di cittadinanza e di residenza Estratto dell atto di nascita Dichiarazione del medico di famiglia sulla persistenza dello stato di invalidità. Avvertenza Se la persona non è in grado di essere trasportata alla sede del tribunale, è necessario che ciò venga attestato da dichiarazione medica (grave situazione psico-fisica, intrasportabilità, ecc.); in tal caso l udienza può avere luogo presso il domicilio dell interdicendo (abitazione o struttura di ricovero)

35 ;,;!!!!! = Alla c.a. ill.mo Signor Giudice Tutelare presso il Tribunale di Il sottoscritto (ricorrente) nato a il residente in via n nella qualità di (parente e grado / affine e grado / responsabile servizio sociale o sanitario ma anche lo stesso beneficiario del provvedimento) del signor (beneficiario) nato a il e residente (o domiciliato) in nella via n. ed ivi abitualmente dimorante; premesso b) che il predetto signor (beneficiario) si trova nella impossibilità: totale / parziale definitiva / temporanea di provvedere ai propri interessi a causa di: infermità / menomazione fisica / psichica e precisamente per i seguenti motivi:

36 chiede la nomina di un Amministratore di sostegno. A tale ufficio si propone il signor nato a il residente in, via, n. ritenuto idoneo per i seguenti motivi (eventualmente: designato dallo stesso beneficiario con atto a rogito notaio in data ) Trattandosi di infermità permanente, chiede che la nomina avvenga a tempo indeterminato (oppure in alternativa: Trattandosi di infermità temporanea, chiede che la nomina venga effettuata per mesi), affinché possa rappresentarlo e/o assisterlo nel compimento dei seguenti atti senza necessità di separata, ulteriore, autorizzazione: Il ricorrente indica qui di seguito il nominativo e il domicilio dei parenti stretti (discendenti, ascendenti, fratelli), del coniuge e dei conviventi della persona per la quale si chiede la nomina dell amministratore di sostegno, quali da lui conosciuti A corredo dell istanza, produce: - Estratto dell atto di nascita del beneficiario - Eventuale certificato che attesta l impossibilità del beneficiario di raggiungere la sede del giudice tutelare - Documentazione medica attestante la menomazione del beneficiario e la sua influenza sulla vita di relazione - Documentazione relativa alla sua situazione patrimoniale (Luogo e data) (Firma)

37 ;;!!!!! : >+46>>%= 0 TUTELA N. TUTELATO TUTORE grado di parentela nessuno Rendiconto relativo al periodo dal al a) CONDIZIONI DI SALUTE E COLLOCAZIONE DELLA PERSONA SOTTOPOSTA A TUTELA Il tutore dichiara che la persona sottoposta a tutela vive presso: la seguente struttura ove è ricoverata l abitazione sita in con che è assistita da e che le condizioni generali della persona a tutela sono le seguenti: Il tutore evidenzia inoltre quanto segue in merito all'assistenza fornita al tutelato da parte dell'ente preposto: NOTE Si allega dichiarazione del medico di base sulle condizioni di salute della persona sottoposta a tutela. b) SITUAZIONE PATRIMONIALE DELLA PERSONA SOTTOPOSTA A TUTELA

38 STATO PATRIMONIALE ALL INIZIO DEL PERIODO OGGETTO DI RENDICONTO Il tutore dichiara che lo stato patrimoniale della persona sottoposta a tutela al momento: di apertura della tutela; di approvazione del precedente rendiconto in data era il seguente: immobili il saldo sul conto/libretto n. (cc bancario o postale, libretto deposito bancario o postale, ) presso l Istituto alla data del era di Euro titoli (titoli di stato, quote, fondi,.) per Euro liquidità di cassa di Euro altro per Euro altro per Euro MOVIMENTI PATRIMONIALI Il tutore dichiara che il precedente saldo attivo era pari a Euro e che nel periodo relativo al presente rendiconto vi sono state le seguenti: ENTRATE: pensioni: reversibilità Euro doc. n. invalidità Euro doc. n... Euro doc. n... Euro doc. n. indennità di accompagnamento Euro doc. n. interessi sul capitale a risparmio Euro doc. n. titoli scaduti Euro doc. n. interessi sui titoli Euro doc. n. canoni di locazione:. Euro doc. n

39 altro Euro doc. n. TOTALE ENTRATE Euro e le seguenti: USCITE: retta della struttura Euro doc. n. utenze e spese condominiali Euro doc. n. spese di abbigliamento e altri generi di conforto E doc. n. titoli acquistati Euro doc. n. altro Euro doc. n. altro Euro doc. n. TOTALE USCITE Euro LA DIFFERENZA ENTRATE USCITE E PARI AD EURO: STATO PATRIMONIALE ALLA FINE DEL PERIODO OGGETTO DEL RENDICONTO Il tutore dichiara che lo stato patrimoniale attuale della persona sottoposta a tutela è il seguente: immobili: invariato variato il saldo sul conto/libretto sopra indicato è di Euro doc. n. titoli (titoli di stato, quote, fondi, ) di Euro doc. n. liquidità di cassa di Euro altro Annotazioni. lì, IL TUTORE

40 ;;?! = 0 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, D. P. R. 20 ottobre 1998 n. 403) Il / la sottoscritto/a: nato/a il a ( ) residente a in Via/Piazza n., consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L , n. 15) DICHIARA (compilare solo le parti che interessano): di essere tutore di: di essere curatore di: di essere amministratore di sostegno: di essere iscritto presso la seguente associazione o formazione sociale: Data Il/La Dichiarante Esente da autentica di firma ai sensi dell art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72. Avvertenza Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

41 "! ;! :!!!! %= 0 Alla cortese attenzione: Sindaco del Comune di in alternativa (se previsto) inviare al Consorzio intercomunale socio-assistenziale (inviare con RACCOMANDATA e avviso di ricevimento) E per conoscenza: (inviare queste lettere con affrancatura semplice) Sindaco (qualora inviata al Consorzio socio-assistenziale) Azienda sanitaria locale Csa - via Artisti Torino [Luogo/data] / Il/La sottoscritto/a residente a via nato/a a il in considerazione dello stato di bisogno, nonché della priorità all accesso ai servizi sociali ( 4 ) derivante dalla situazione personale e/o familiare di seguito evidenziata [descrivere brevemente la situazione]: 2 B. 5!, + " + >% + 1 2C D >2 > B. 2C!2C E! F, F F F!! F 0! D > B0 " " "! +!!" + G " + +! + D > >+>>

42 richiamando, altresì, l esigibilità del diritto alle prestazioni sociali di livello essenziale, che devono essere garantite dai Comuni ( 5 ) - nonché a quelle dell area dell integrazione sociosanitaria, che devono essere garantite dalle Asl ( 6 ) CHIEDE la seguente prestazione e/o servizio assistenziale/socio-sanitario: [specificare la richiesta conformemente alla tipologia - a), b), c), d), e), o,f) - prevista in nota 4] Il/La sottoscritto/a, ai sensi e per gli effetti della legge 241/1990, e s.m.i., attende una risposta scritta entro i termini ivi previsti. Inoltre, chiede di conoscere l'ufficio e la persona responsabile del procedimento stesso ( 7 ). Ringrazia e porge i più distinti saluti. In fede, [firma] 2 B 2C D >! B +-! " + 0 +!! ) +5 + D > " B 2C + 3! D > "! $$% & ' & HH' '! 2 $ B. " I ' J " +!!! +, ( " B2C I$$ ) & * & J D >2 ' >

43 5 Schede ;; -, N ++ N M ;, ,+ + 6= **( )!* / * :; * < = "? "? " ::, : : / + < +1, :71 :

44 ;,; / 00,, LA NORMATIVA REGIONALE DI RIFERIMENTO Legge regionale piemontese 8 gennaio 2004, n. 1. «Norme per la realizzazione del sistema regionale integrato di interventi e servizi sociali e riordino della legislazione di riferimento». (B.U. 15 gennaio 2004, n. 2) O"1 ). O&, = P B ? O"1 H) 26+! (, + )(0 4-2 B + $F? < + + ) Dgr 23/ Deliberazione della Giunta Regionale , n «MODALITA E CRITERI DELL ISTITUZIONE DELL UFFICIO PROVINCIALE DI PUBBLICA TUTELA, AI SENSI DELL ART. 5, COMMA 2, LETT. J) DELLA L.R. N. 1/2004» (B.U. 9 febbraio 2006, n.6) 6 8 1B-/51!6B-7516 )& P4&''($ :!-6!- " 1 = " *!? "?

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