Disposizioni Anticipate di Trattamento

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1 Disposizioni Anticipte di Trttmento Il sottoscritto/ residente indirizzo n. cp cellulre emil Nel pieno delle mie fcoltà mentli, in totle libertà di scelt, i sensi e per effetto delle normtive vigenti in mteri, dispongo qunto segue in merito lle decisioni d ssumere nel cso necessiti di cure mediche vendo cquisito degute informzioni mediche sulle conseguenze delle mie scelte. Dispongo che: CONSENSO INFORMATO o Voglio essere informto sul mio stto di slute e sulle mie spetttive di vit, nche se fossi ffetto d mltti grve e non guribile; o Non voglio essere informto sul mio stto di slute e sulle mie spetttive di vit, nche se fossi ffetto d mltti grve e non guribile Nel cso decidessi di non essere informto sul mio stto di slute e sugli esmi dignostici e le terpie d dottre, delego d essere informto e decidere in mi vece qule person di mi fiduci che mi rppresenti nelle relzioni con il medico e con le strutture snitrie il signor Nomintivo residente indirizzo n. cp

2 o voglio essere informto sui vntggi e sui rischi degli esmi dignostici e delle terpie o Autorizzo i medici curnti d informre le seguenti persone: Nomintivo Nomintivo Nomintivo Nomintivo DISPOSIZIONI GENERALI In cso di perdit dell cpcità di decidere o nel cso di impossibilità di comunicre, tempornemente o permnentemente le mie decisioni i medici, formulo le seguenti disposizioni rigurdo i trttmenti snitri. Disposizioni che perdernno di vlidità se, in pien coscienz, decidessi di nnullrle o sostituirle. Dispongo che i trttmenti: o Sino iniziti e continuti nche se il loro risultto fosse il mntenimento in uno stto di incoscienz permnente non suscettibile di recupero o Non sino iniziti e continuti se il loro risultto fosse il mntenimento in uno stto di incoscienz permnente e senz possibilità di recupero. o Sino iniziti e continuti nche se il loro risultto fosse il mntenimento in uno stto di demenz vnzt non suscettibile di recupero. o Non sino iniziti e continuti se il loro risultto fosse il mntenimento in uno stto di demenz vnzt senz possibilità di recupero. o Sino iniziti e continuti nche se il loro risultto fosse il mntenimento in uno stto di prlisi con incpcità totle di comunicre verblmente, per iscritto o grzie ll usilio di mezzi tecnologici. o Non sino iniziti e continuti se il loro risultto fosse il mntenimento in uno stto di prlisi con incpcità totle di comunicre verblmente, per iscritto o grzie ll usilio di mezzi tecnologici. DISPOSIZIONI PARTICOLARI Qulor io vessi un mltti llo stdio terminle, o un lesione cerebrle invlidnte e irreversibile, o un mltti che necessiti l utilizzo permnente di mcchine o se fossi in uno stto di permnente incoscienz (com o persistente stto vegettivo) che secondo i medici si irreversibile dispongo che: o Sino intrpresi tutti i provvedimenti volti d llevire le mie sofferenze. Il medico può ricorrere ll sedzione pllitiv profond continu in ssocizione con l terpi del dolore.

3 o Non sino intrpresi tutti i provvedimenti volti d llevire le mie sofferenze. Il medico non può ricorrere ll sedzione pllitiv profond continu in ssocizione con l terpi del dolore. In cso di rresto crdio-respirtorio (nelle situzioni sopr descritte) o si prtict su di me l rinimzione crdiopolmonre se ritenut possibile di curnti. o non si prtict su di me l rinimzione crdiopolmonre se ritenut possibile di curnti. o Voglio che mi sino prticte forme di respirzione meccnic o Non voglio che mi sino prticte forme di respirzione meccnic o Voglio essere idrtto o nutrito rtificilmente o Non voglio essere idrtto o nutrito rtificilmente o Voglio essere dilizzto. o Non voglio essere dilizzto. o Voglio che mi sino prticti interventi di chirurgi d urgenz o Non voglio che mi sino prticti interventi di chirurgi d urgenz o Voglio che mi sino prticte trsfusioni di sngue o Non voglio che mi sino prticte trsfusioni di sngue o Voglio che mi sino somministrte terpie ntibiotiche. o Non voglio che mi sino somministrte terpie ntibiotiche. NOMINA FIDUCIARIO Qulor io perdessi l cpcità di decidere o di comunicre le mie decisioni, nomino mio rppresentnte fiducirio che si impegn grntire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà espresse nell presente crt, il signor: Nomintivo residente indirizzo n. cp cellulre emil

4 Nel cso in cui il mio rppresentnte fiducirio si nell impossibilità di esercitre l su funzione delego sostituirlo in questo compito il signor: Nomintivo residente indirizzo n. cp cellulre emil Conferisce l fiducirio, in cso di propri incpcità, il potere di rppresentrlo in ogni controversi giudiziri o mministrtiv scturente dl presente tto, nonché procur per promuovere ricorsi, in ogni competente sede giudiziri o mministrtiv, in cso di rigetto o mnct considerzione dell volontà d lui espress, con fcoltà, ove necessrio, di sollevre, nei reltivi giudizi, eccezione di incostituzionlità delle norme di legge eventulmente invocte per giustificre il rifiuto. Dt In fede Per ccettzione (firm fiduciri)

5 ALTRE DISPOSIZIONI ASSISTENZA RELIGIOSA o Desidero l ssistenz religios dell seguente confessione: o Non desidero l ssistenz religios dell seguente confessione: o Desidero un funerle. o Non desidero un funerle. o Desidero un funerle religioso secondo l confessione d me professt. o Desidero un funerle non religioso. DISPOSIZIONE DOPO LA MORTE o Autorizzo l donzione dei miei orgni per trpinti. o Non utorizzo l donzione dei miei orgni per trpinti. o Autorizzo l donzione del mio corpo per scopi scientifici o didttici. o Non utorizzo l donzione del mio corpo per scopi scientifici o didttici. o Dispongo che il mio corpo si inumto o Dispongo che il mio corpo si cremto Dt In fede