Al Dirigente Scolastico I.C. 5 MODENA

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1 Al Dirigente Scolstico I.C. 5 MODENA OGGETTO: Richiest di congedo per ssistenz person con hndicp in situzione di grvità Articolo 42, comm 5, D.L.vo 151/2001. VISTO l rt. 4, comm 2, dell legge 8/03/2000 n. 53 che istituisce i congedi per eventi e cuse prticolri;; VISTO l rt. 42, comm 5, del D.L.vo 151/2001 che disciplin l fruizione del congedo sopr citto fvore dei dipendenti titolri dei benefici di cui ll rt. 33, comm 3, dell L. 104/1992 per l ssistenz congiunti con hndicp in situzione di grvità; Il/l sottoscritto/ nto/ il in servizio presso codest Istituzione Scolstic in qulità di con contrtto di lvoro tempo CHIEDE di usufruire dl l di un periodo di congedo ex rt. 42, comm 5 e successivi, D.L.vo 151/2001, per l ssistenz l (genitore/figlio/coniuge/frtello/sorell) nto il in qunto riconosciuto person con hndicp in situzione di grvità secondo le condizioni previste dll rt. 3, comm 3, dell L. 104/1992; Moden, Firm Al fine di ottenere il riconoscimento del diritto l predetto beneficio, il/l sottoscritto/ conspevole, i sensi dell rt. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000, delle snzioni di legge previste in cso di dichirzioni mendci, compres l decdenz dl beneficio ottenuto sull bse dell dichirzione non veritier, DICHIARA che l certificzione dell competente commissione medic dell ASL, ttestnte che il nto il (genitore/figlio/coniuge/frtello/sorell)

2 residente in Vi n. è person con hndicp in situzione di grvità secondo le condizioni previste dll rt. 3, comm 3, dell L. 104/1992, risult gli tti dell Scuol ; di essere convivente con il e di mntenere l (genitore/figlio/coniuge/frtello/sorell) convivenz per tutto il periodo di congedo richiesto; che nessun ltro eventule vente diritto usufruisce, o h ftto richiest di usufruire, dl l del beneficio ex rt. 42, comm 5 del D.L.vo 151/2001, né dei benefici ex rt. 33, comm 3, dell L. 104/1992; che nell inter vit lvortiv ho usufruito dei seguenti periodi di congedo strordinrio non retribuito per grvi e documentti motivi fmiliri ex rt. 4, comm 2, dell L. 53 del 08/03/2000 ed ex rt. 42, comm 5, del D.L.vo 151/2001:

3 che nell inter vit lvortiv ho usufruito dei seguenti periodi di congedo retribuito per ssistere un soggetto con hndicp in situzione di grvità ex rt. 42, comm 5 e successivi, del D.L.vo 151/2001:

4 che per l ssistenz l (genitore/figlio/coniuge/frtello/ sorell) sono già stti fruiti, dl sottoscritto e dgli ltri venti titolo finco indicti, i seguenti periodi di congedo ex rt. 42, comm 5 e successivi, dell D.Lvo. 151/2001:

5 , d ssistere non è coniugto;, d ssistere h il coniuge: mncnte; deceduto; non lvortore dipendente; ffetto d ptologie invlidnti; che i genitori del disbile sono entrmbi mncnti, ovvero deceduti, ovvero ffetti d ptologie invlidnti; che il genitore con hndicp in situzione di grvità non h ltri figli, ovvero sono mncnti ovvero sono ffetti d ptologie invlidnti; è person con hndicp in situzione di grvità secondo le condizioni previste dll rt. 3, comm 3, dell L. 104/1992, non risult ttulmente ricoverto/ tempo pieno presso un struttur di cur ed ssistenz; che il (figlio/frtello/sorell), person con hndicp in situzione di grvità è un minore ricoverto tempo pieno e necessit di ssistenz (llegre documentzione snitri); person con hndicp in situzione di grvità è ricoverto in stto vegettivo persistente e/o in situzione terminle (llegre documentzione snitri); person con hndicp in situzione di grvità è ricoverto presso un struttur di cur ed ssistenz, m deve recrsi l di fuori dell struttur per effetture prestzioni specilistiche; person con hndicp in situzione di grvità è ricoverto presso un struttur snitri che h richiesto l ssistenz del fmilire;

6 O che si impegn comunicre qulsisi vrizione di notizi o situzione dichirt nel presente modulo, essendo conspevole che l mministrzione può provvedere in ogni momento l controllo dell veridicità di qunto dichirto e, in cso di ccertt flsità delle dichirzioni, essere ssoggettto lle snzioni di legge, ivi compres l decdenz di benefici fruiti. MODENA Il/L Dichirnte INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (rt. 13 del d.lgs. n. 196 del 30/06/2003 recnte Codice in mteri di protezione dei dti personli ) L Istituzione Scolstic, in qulità di Titolre del trttmento, l inform che tutti i dti rccolti con le presenti dichirzioni srnno trttti nel rispetto delle norme contenute nel Codice, dell legge e dei regolmenti l fine di espletre l funzione mministrtiv su bse snitri. Il trttmento dei dti vverrà d oper di dipendenti dell Istituzione Scolstic opportunmente ttrverso logiche strettmente correlte lle finlità per le quli sono rccolti. Il conferimento dei dti è obbligtorio e l mnct fornitur potrà comportre l impossibilità o ritrdi nell definizione del procedimento che l rigurd. L Istituzione Scolstic L inform infine che è nelle sue fcoltà esercitre il diritto di ccesso previsto dll rt. 7 del Codice in rgomento, rivolgendosi direttmente ll ddetto responsbile competente ll istruttori dell presente domnd. Si lleg: in bust chius con l scritt contiene dti sensibili d prirsi d prte dell ddetto, copi conforme ll originle del certificto rilscito dll competente commissione medic legge 104/1992 opernte presso l ASL, ttestnte che il (genitore/figlio/coniuge/ frtello/sorell) nto il, residente in Vi è person con hndicp in situzione di grvità secondo le condizioni previste dll rt. 3, comm 3, dell L. 104/1992; dichirzione di ltro eventule vente diritto di non fruire e di non ver ftto richiest di fruire, nel periodo dl l del congedo ex rt 42, comm 5, del D.L.vo. 151/2001, né dei permessi ex rt 33, comm 3, dell L. 104/1992, per l ssistenz nto il copi di documento d identità vlido