16/08/2017 REGISTRO EVENTI AVVERSI

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1 16/08/2017 REGISTRO EVENTI AVVERSI

2 PA.GRC.1.26 PROCEDURA AZIENDALE PER GLI EVENTI AVVERSI PIU IMPORTANTI Indice delle revisioni Codice Documento Revisione Data emissione PA.GRC Firme Redatto Verificato Approvato U.O. Assicurazione Qualità Dott. Luisa Vecchione Coordinatori aziendali Dr. Alessia Santini Infermiere: Isiguzo Edwin Okezie Fisioterapista: Alessandra Mancini Direttore Sanitario Dr.Ivan Casagrande Raffi 1.

3 SCHEDA DI SEGNALAZIONE EVENTO AVVERSO DATA: Nome e cognome Data di nascita o età Sesso Qualifica Nome e cognome Telefono Mail Qualifica Nome e cognome Telefono Mail ORA: INFORMAZIONI SUL PAZIENTE INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE OPERATORI PRESENTI ALL EVENTO Qualifica Nome e cognome Telefono Mail Qualifica Nome e cognome Telefono Mail Altre persone presenti (specificare ) INFORMAZIONI SULLA SEGNALAZIONE Luogo evento Data evento Ora evento

4 Descrizione evento: Nel corso dell evento sono state adottate le seguenti misure: Il segnalatore ha provveduto a (barrare le caselle e compilare): Informare il case manager (Indicare nome e cognome): Informare il caregiver o familiare (Indicare nome e cognome): Informare la sede operativa (Indicare nome e cognome): Segnalatore Data Firma Tipo di comunicazione (es. verbale, mail, telefono etc.): Data e ora comunicazione: Tipo di comunicazione (es. verbale, mail, telefono etc.): Data e ora comunicazione: Tipo di comunicazione (es. verbale, mail, telefono etc.): Data e ora comunicazione: Per presa visione: (Il Direttore sanitario) Firma

5 Ulteriori informazioni sull evento: SCHEDA DI SEGNALAZIONE Parte 2 (Compilazione a cura del Direttore Sanitario) Azioni di miglioramento intraprese a seguito dell evento: Ulteriori comunicazioni al caregiver e/o familiari: Chiusura dell evento: Data Direttore sanitario

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7 EVENTO AVVERSI PIU IMPORTANTI 16/08/2017

8 ALLEGATO 3 CATEGORIE DI EVENTI DA SEGNALARE COME NEAR MISS In relazione ai tipi di eventi propriamente detti che sono stati segnalati, si è convenuto di classificarli nelle seguenti categorie: inesattezza/inadeguatezza, omissione, ritardo. INESATTEZZA / INADEGUATEZZA Per inesattezza/inadeguatezza si intendono tutte le deviazioni rispetto all adeguata esecuzione di una procedura o di un trattamento. di lato/sede di paziente di procedura diagnostica di procedura chirurgica/terapeutica di farmaco (tipo, dosaggio, via di somministrazione) di prestazione assistenziale RITARDO Per ritardo si intende sia il ritardo di un trattamento rispetto al momento previsto, sia il ritardo rispetto al momento ottimale dell esecuzione. di procedura diagnostica di procedura terapeutica di somministrazione di farmaco di prestazione assistenziale

9 PROCEDURA PER LA SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI E DEI NEAR MISSES (QUASI ERRORI) ALTRI TIPI DI EVENTI infezione ospedaliera caduta lesione da decubito malfunzionamento di dispositivi/apparecchiature reazione avversa da farmaci (in presenza di documentata allergia/intolleranza al farmaco) allontanamento volontario eteroaggressività (comportamenti aggressivi del paziente) altri eventi specifici per le UO

10 RACCOMANDAZIONE N 6 ESEMPI DI COMPORTAMENTO A RISCHIO DA PARTE DEL PERSONALE SANITARIO Categoria Comportamento a rischio Rischi principali /eventi avversi possibili Informazion i sui pazienti Informazion i sui farmaci Non controllare l identità del paziente con almeno due parametri significativi Es. nome, n cartella clinica,data di nascita Usare un peso stimato del paziente Prescrivere /fornire/somministrare un farmaco al paziente senza avere guardato i suoi esami di laboratorio e i segni vitali Non valutare una allergia del paziente prima di prescrivere /fornire/somministrare un farmaco Non svegliare i pazienti quando necessario per dargli un farmaco o valutarne alcune funzioni Preparare più di un farmaco per paziente /più di un farmaco per volta Prescrivere/fornire/somministrare un farmaco senza conoscerlo bene Non portare al letto del paziente la cartella per la registrazione della somministrazione dei farmaci al momento della somministrazione stessa Non mettere in dubbio un dosaggio farmacologico inusualmente eccessivo Fornire istruzioni incomplete alla dimissione Scambio di paziente in procedure pericolose Violazione privacy Sovradosaggio/sottodosaggio farmacologico Evento avverso da farmaco non correttamente gestito Shock anafilattico Terapia inefficace o ritardata Eventi avversi possibili da mancata osservazione del paziente in fasi critiche (es. periodo del post- operatorio) Scambio di terapia su pazienti con possibili effetti gravi Evento avverso da farmaco malgestito Errori nella trascrizione successiva Errore indotto nell operatore sanitario che interviene successivamente su dati inesatti Possibili eventi avversi da farmaci Errore di distrazione (spesso dovuto a routine)che può causare effetti gravi Induzione di comportamenti non corretti nel paziente e/o nel medico

11 Comunicazio_ ne Etichette, confezioni, nomi Non valutare o riconsiderare i farmaci e/o le dosi che il paziente afferma di prendere a casa Comunicazione troppo frettolosa con i colleghi al cambio turno Timidezza/intimidazioni/silenzio quando c è un dubbio o una preoccupazione relativamente ad un farmaco Utilizzo di abbreviazioni/nomi farmacologici/connotazioni pericolose delle dosi che possono condurre ad errori Uso non necessario di prescrizioni verbali Non rileggere gli ordini verbali al prescrittore Formulare prescrizioni incomplete(es. nome incompleto del farmaco,via di somministrazione,dosaggio, frequenza etc.) Non mettere in discussione le prescrizioni incomplete Non valutare nella prescrizione farmaci importanti elementi come : allergie,peso,malattie acute o croniche in atto Documentare la somministrazione dei farmaci o i parametri vitali alla fine del turno Scrittura a mano illeggibile Scrivere prescrizioni multiple su un unica ricetta Rimuovere i farmaci dalle proprie confezioni prima di andare a letto del paziente Etichettatura inesistente o molto scadente delle siringhe, delle soluzioni o degli altri farmaci estratti dalle loro confezioni di famiglia Incomprensioni su aspetti rischiosi della terapia o della diagnostica in singoli pazienti Ritardo o impossibilità nell approntamento di barriere di sicurezza ( non ci si ferma in tempo!)alimentazione della catena dell errore Scambio di farmaci pericolosi o di dosaggio /eventi avversi gravi Incomprensioni rischiose nella terapia Incomprensioni rischiose nella attività terapeutica e/o diagnostica Possibili gravi errori di terapia con effetti gravi Alimentare la catena dell errore con possibili gravi conseguenze Possibili errori di trascrizione e induzione di errori. Possibili errori di interferenza terapeutica senza riferimenti Induzione errori gravi Scambio terapia/paziente Scambio terapie

12 Stoccaggio, conservazione e distribuzione dei farmaci Guardare senza attenzione ed agire senza fermarsi a leggere attentamente l etichetta del farmaco prima di fornirlo/somministrarlo/ripo rlo Riporre farmaci diversi con etichette e confezioni simili in luoghi contigui Attaccare etichette fatte in ospedale al di sopra di importanti informazioni scritte dal produttore sulla confezione originale Lasciare i farmaci a letto del paziente Lasciare i farmaci in un area incustodita o non chiusi a chiave Tenere farmaci utilizzati per altri pazienti dimessi in aree del reparto adibite alla cura di pazienti prevedendo di utilizzarli per altri futuri pazienti Portare i farmaci in una tasca dell uniforme o del camice Possibili, gravi errori di terapia. Scambio farmaci e conseguenti gravi errori di terapia Possibili gravi errori nelle attività pericolose Sovradosaggio/sottodosaggio terapeutico

13 Protocollo eventi avversi Rev. 0: 01/08/2017 PA.GRC.1.26 Pagina 13 di 13 MONITORAGGIO Eventi Avversi/Azioni Scheda da compilare per ogni evento avverso RILEVANTE non ancora esitato in richiesta di risarcimento Azienda/Fondazione/ASL Periodo di riferimento: Tipologia evento: Unità operativa/servizio Data evento: pag. 13 di 13 ANAFI ASSOCIAZIONE - Iscr. alla C.C.I.A.A. di Roma n P.I C.F DIREZIONE E SEGRETERIA: via Capucci, Roma - CENTRALE OPERATIVA SANITARIA: Via Giulio Aristide Sartorio, Roma. Servizi sanitari: anafisas@gmail.com - Segreteria: anafi@libero.it PEC: anafiassociazione@legalmail.it TEL.: / / FAX: /