TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW Blocco della sintesi ormonale per mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi) Distruzione della tiroide per mezzo dello

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1 TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW Blocco della sintesi ormonale per mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi) Distruzione della tiroide per mezzo dello 131 I Ablazione chirurgica (parziale o quasi totale?) della ghiandola

2 STRUTTURA MOLECOLARE DELLE TIONAMIDI

3 MECCANISMO D AZIONE DELLE TIONAMIDI Inibizione della perossidasi tiroidea ( organificazione dello iodio e accoppiamento delle iodotirosine) Riduzione della conversione periferica della T4 a T3 (PTU) Effetto immunosoppressivo diretto titolo anticorpi circolanti (MacGregor AM et al., Br Med J 1980) linfociti T suppressor attivati (Ludgate ME et al., Br Med J 1984)

4 TIONAMIDI (1) Trattamento di prima scelta del m. di Basedow Posologia d attacco: Metimazolo mg/die Propiltiouracile (PTU) mg/die Carbimazolo mg/die. Durata della terapia: mesi.

5 EFFETTI COLLATERALI DELLE TIONAMIDI MINORI Comuni (1-5%) Rash Orticaria Artralgie Febbre Leucopenia transitoria Rari Gastrointestinali Anormalità del gusto e dell olfatto Artrite MAGGIORI Rari ( %) Agranulocitosi Molto rari Anemia aplastica Trombocitopenia Epatite (PTU) Epatite colestatica (MET) Vasculiti, tipo lupus sistemico Ipoprotrombinemia Ipoglicemia (Ab anti-i)

6 FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW Iodio Beta-bloccanti Acido iopanoico Glucocorticoidi Perclorato di potassio Litio

7 INDICAZIONE ALL USO DELLO IODIO EFFETTO TRANSITORIO: Utile per brevi periodi nel controllo di ipertiroidismi gravi in associazione alle tionamidi (soluzione di Lugol [8.3 mg/gtt]: 2 gtt x 2/die) In preparazione all intervento chirurgico in associazione alle tionamidi (SSKI [50 mg/gtt]: 1-3 gtt/die)

8 B-BLOCCANTI Terapia adiuvante in tutti i pazienti con ipertiroidismo moderato o severo Alleviano i sintomi da iperstimolazione adrenergica (tachicardia e tremori) Posologia: propranololo mg/die atenololo mg/die Dosaggi ridotti in presenza di ridotta riserva cardiaca

9 FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW Iodio (KI o soluzione di Lugol) Beta-bloccanti Acido iopanoico Glucocorticoidi: inbiscono conversione T4 T3 Perclorato di potassio: ipertioidismo da amiodarone Litio: aumenta la ritenzione dello 131 I nella tiroide

10 TERAPIA DEL MORBO DI BASEDOW Blocco della sintesi ormonale per mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi) Distruzione della tiroide per mezzo dello 131 I Ablazione chirurgica (parziale o quasi totale?) della ghiandola

11 RADIOIODIO Trattamento definitivo del m. di Basedow non responsivo alla terapia medica. Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (> 20 anni) Controindicazioni: infanzia, gravidanza e allattamento. Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4 mesi dopo il trattamento prima di iniziare una gravidanza. Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione di eutiroidismo

12 EFFICACIA DELLA TERAPIA CON RADIOIODIO 70% dei pazienti sono curati con una sola dose 25% richiede una seconda dose rari pazienti necessitano di 3-4 dosi

13 RADIOIODIO Trattamento definitivo del m. di Basedow non responsivo alla terapia medica. Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (> 20 anni) Controindicazioni: infanzia, gravidanza e allattamento. Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4 mesi dopo il trattamento prima di iniziare una gravidanza. Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione di eutiroidismo

14 INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA Presenza di gozzi molto voluminosi, causa di fenomeni compressivi Presenza di noduli sospetti Terapia nei bambini, negli adolescenti e nei soggetti adulti che rifiutano lo 131 I Molto importante: il paziente deve arrivare all intervento in eutiroidismo per ridurre al minimo il rischio anestesiologico

15 TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA BASEDOWIANA LIEVE Solo misure locali (colliri, lenti scure, lenti prismatiche) In caso di radioiodio o intervento chirurgico steroidi a medie dosi (0,4-0,5 mg/kg/die per 4 settimane, da ridurre e sospendere nell arco di 3 mesi)

16 TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA BASEDOWIANA MODERATA-SEVERA Controllo dell ipertiroidismo e sua terapia definitiva ( 131 I o chirurgia) Contemporanea terapia aggressiva dell oftalmopatia con steroidi ad alte dosi (boli e.v. di metilprednisolone fino ad una dose cumulativa di 6 g) e radioterapia orbitaria. Forme gravi con marcata proptosi che non rispondono alla terapia medica: orbitomia decompressiva.

17 TERAPIA DEL GOZZO UNINODULARE E MULTINODULARE TOSSICO Tionamidi: in preparazione alla terapia ablativa Radioiodio: la terapia elettiva Chirurgia: approccio di prima scelta per i gozzi voluminosi (noduli di diametro > 4 cm), soprattutto in presenza di fenomeni compressivi.

18 TERAPIA DELLA TIROIDITE SUB-ACUTA Somministrare steroidi: 0,5 mg/kg/die per 4 settimane da ridurre progressivamente nell arco di mesi. La sospensione precoce del trattamento può essere seguito da recidiva. Per l ipertiroidismo transitorio può essere utile la somministrazione come sintomatici di b-bloccanti. Monitorizzare la funzione tiroidea nel corso del recupero a causa del rischio dello sviluppo di ipotiroidismo transitorio o persistente.

19 ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE TIROIDITI Tiroidite di Hashimoto Malattia autoimmune della tiroide Infiltrato linfocitario della ghiandola Suscettibilità genetica (vedi alcuni aplotipi HLA) condivisa con morbo di Basedow Ab anti-tg, Ab anti-tpo, TRAb Tiroidite Di Riedel Variante della tiroidite di Hashimoto caratterizzata da imponente componente sclerotica tiroidea e peri-tiroidea Tiroidite post-partum Insorge nei primi 6 mesi dopo il parto, soprattutto in soggetti con positività degli Ab anti-tpo prima e/o durante la gravidanza Caratterizzata tipicamente da una tireotossicosi transitoria a cui segue una fase di ipotiroidismo

20 ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE TIROIDITI Tiroidit e subacuta Tiroidite Silente Infiltrazione linfocitaria della ghiandola per causa sconosciuta Negatività Ab anti-tg, Ab anti-tpo, TRAb Caratterizzata tipicamente da una tireotossicosi transitoria a cui può seguire una fase di ipotiroidismo

21 CAUSE DI PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA Gozzo endemico (deficit alimentare di iodio) Gozzo sporadico (deficit enzimatici biosintesi ormonale) Tiroiditi (anche con carattere focale) Cisti tiroidee, paratiroidee e del dotto tireoglosso Adenomi benigni Carcinomi

22 DEFINIZIONE DI GOZZO SEMPLICE Il gozzo semplice rappresenta un ingrandimento della tiroide non associato ad iperfunzione, né a patologie neoplastiche o infiammatorie

23 GRADI DI GOZZO Grado 0: non gozzo Grado I : gozzo palpabile Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso Grado III: gozzo visibile a distanza

24 ENDEMIA GOZZIGENA Si parla di endemia gozzigena quando più del 5% della popolazione scolare dell obbligo e/o più del 10% della popolazione adulta presenta un aumento volumetrico della tiroide

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27 Natura dei noduli tiroidei clinicamente palpabili Benigni: 95% Maligni: 5%

28 INCIDENTALOMA Nodulo tiroideo scoperto casualmente con l ecografia 25-40% dei soggetti ha un nodulo evidenziabile con l ecografia Tra gli incidentalomi di diametro inferiore ad 1 cm il 3-6% è maligno

29 QUADRI CLINICI IN PRESENZA DI GOZZO NODULARE Ipertiroidismo Ipotiroidismo Sindrome compressiva mediastinica

30 SINTOMI COMPRESSIVI Dispnea Disfagia Disfonia compressione tracheale compressione esofagea compressione n. ricorrenti

31 WORK UP PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA I livello Anamnesi Esame obiettivo FT4, FT3 e TSH Ecografia tiroidea II livello Agoaspirato (FNAB) Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-perossidasi tiroidea Calcitonina, Paratormone III livello Scintigrafia tiroidea

32 Nodulo tiroideo e carcinoma Esposizione a radiazioni ionizzanti Bambini Adulti di età < 30 anni o >60 anni Sindromi ereditarie: Poliposi di Gardner Poliposi adenomatosa familiare Malattia di Cowden Circa il 5% dei familiari di primo grado di un soggetto affetto da carcinoma papillare sviluppa la stessa patologia FAMILIARI CON CARCINOMA MIDOLLARE (MEN)

33 Esame obiettivo Nodulo a rapida crescita Massa fissa alla palpazione Sintomi ostruttivi Linfoadenopatia cervicale Paralisi corda vocale Il 3-5% di tutti i noduli clinicamente palpabili è dovuto a un carcinoma tiroideo

34 QUADRO SCINTIGRAFICO DI NODULO CALDO

35 ECOGRAFIA TIROIDEA Diagnosi di pseudonoduli Diagnosi di tiroidite (acuta, subacuta, cronica) Classifica i noduli in: liquido, misto, solido Criterio di probabilità sulla malignità della lesione LIMITI DELL ECOGRAFIA Operatore dipendente Non consente di differenziare le lesioni benigne da quelle maligne

36 Caratteristiche ecografiche che suggeriscono l agoaspirato Dimensioni: diametro>10 mm Riduzione dell ecogenicità (assenza di rinforzo) Margini sfumati (assenza di alone) Microcalcificazioni (puntate) Ricca vascolarizzazione interna Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza ilo, riccamente vascolarizzati e con microcalcificazioni

37 Tasso di sopravvivenza tumori maligni della tiroide Fattori prognostici negativi: anaplastico 13 Età avanzata Diffusione del tumore midollare 80 % follicolare 92 papillare Mesi Gilliland FD et al. Cancer 79: 564, 1997

38 Alterazioni genetiche nei tumori tiroidei di origine follicolare Adenoma follicolare Pax8/PPARg1? RAS Pax8/PPARg1 RAS?? Carcinoma follicolare p53 Tiroide normale RET/PTC RAS BRAF p53 Carcinoma papillare Carcinoma anaplastico

39 OBIETTIVI DELLA TERAPIA ABLATIVA RADIOMETABOLICA Distruggere residui tiroidei normali con incremento sensibilità TG e WBS (whole body scan) nel follow-up Distruggere eventuali foci tumorali residui, diminuendo il tasso delle recidive Permettere l esecuzione di un WBS ad alta sensibilità per verificare l assenza di foci neoplastici al di fuori del letto tiroideo