Fisiologia. Fisiologia. Fisiologia. Sintesi degli ormoni tiroidei. Sintesi degli ormoni tiroidei

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1 Fisiologia La funzione primaria della tiroide è secernere gli ormoni necessari per la crescita, lo sviluppo cerebrale, il mantenimento del metabolismo e dell attività funzionale della maggior parte degli organi. Fisiologia Fisiologia Gli ormoni tiroidei sono regolati dall ormone tireotropo (TSH) di origine ipofisaria e da un sistema di autoregolazione insito nella ghiandola tiroidea stessa. Gli ormoni tiroidei sono aminoacidi contenenti iodio chiamati tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3). Tali ormoni vengono immagazzinati nella tireoglobulina. Sintesi degli ormoni tiroidei Sintesi degli ormoni tiroidei Lo iodio e indispensabile nel processo di sintesi. Lo iodio è contenuto nell acqua, nei pesci, nel sale, nel latte e nelle uova. La sostanza colloide che riempie il lume dei follicoli è composta da tireoglobulina iodata. Lo iodio viene eliminato dai reni. 1

2 Sintesi degli ormoni tiroidei Gli ormoni tiroidei producono numerosi effeti metabolici primo fra tutti l aumento del metabolismo basale attraverso l aumento del consumo di ossigeno. Gli ormoni tiroidei sono essenziali per una crescita equilibrata ed uno sviluppo completo. Sintesi degli ormoni tiroidei Stimolano la lipogenesi e lipolisi, abbassano il livello del colesterolo sierico Il T3 determina effetti diretti ed indiretti sui ventricoli cardiaci influenzando la contrattivita ventricolare sinistra. Prove di funzionalità tiroidea E possibile dosare la quantita di ormoni che regolano l attivita tiroidea: Ormone tireotropo (TSH) T4 e T3 liberi (FT3 e FT4) Uptake tiroideo di radio-iodio (RAIU) Determinazione dell uptake con pertecnetato - tecnezio 99M Tireoglobulina sierica Calcitonina sierica 2

3 Prove di funzionalità tiroidea: Anticorpi antitiroidei Valutazione necessaria per la diagnosi del morbo di Hashimoto e morbo di Graves (Basedow). Nel morbo di Hashimoto : anticorpi anti tireoglobulina. Anticorpi anti recettori TSH sono presenti nei pazienti affetti da morbo di Graves. Diagnosi anatomica e tessutale SCINTIGRAFIA: indagine che impiega radioisotopi dello iodio (I 131) e del tecnezio. La captazione di questi radioisotopi rispecchia la capacita di un nodulo tiroideo di intrappolare e incorporare lo iodio. Diagnosi anatomica e tessutale Il tumore maligno appare non funzionante (nodulo freddo). La scansione radioattiva differenzia un nodulo solitario da un gozzo multinodulare dove l uptake risulta distribuito a caso per l intera ghiandola. Diagnosi anatomica e tessutale ECOGRAFIA: impiegata per individuare e misurare il volume di un nodulo tiroideo. Può differenziare lesioni solide o cistiche. 3

4 Diagnosi anatomica e tessutale Diagnosi anatomica e tessutale TAC e RMN: forniscono informazioni sulla sede e sull architettura della tiroide come anche sui rapporti coi tessuti circostanti. Sono importanti per lo studio dei tumori tiroidei mediastinici. BIOPSIA mediante ASPIRAZIONE con AGO SOTTILE: procedura d elezione in caso di noduli tiroidei solitari. Procedura operatoredipendente. Diagnosi di tumori maligni. Ipertiroidismo Morbo di Graves (Basedow) Ipertiroidismo Morbo di Graves Diagnosi Malattia autoimmune causata da immunoglobuline indirizzate verso i recettori del TSH. SINTOMI: irritabilita, labilita emotiva, sudorazione, intolleranza al caldo, palpitazioni, dispnea, debolezza muscolare, aumento dell appetito associato a perdita di peso, diarrea, perdita di capelli e prurito, dismenorrea, gozzo. SEGNI: tremore, cute calda e umida, tachicardia e fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, miopatia, retrazione palpebrale, ESOFTALMO e MIXEDEMA PRETIBIALE. Ipertiroidismo, Morbo di Graves Terapia FARMACI ANTITIROIDEI: la tireotossicosi viene efficacemente controllata da farmaci antitiroidei per ottenere il controllo dei segni e dei sintomi. Nella maggioranza dei pazienti la funzione tiroidea ritorna nella norma entro un tempo variabile da parecchie settimane a parecchi mesi. Ipertiroidismo Morbo di Graves Terapia TIROIDECTOMIA SUBTOTALE: Indicazioni: Intolleranza a terapia farmacologica Controindicazioni alla terapia a base di I 131 Il trattamento chirurgico mira alla rimozione di tessuto tiroideo in quantità sufficiente a rendere eutiroideo il paziente. RISCHI CHIRURGICI: lesioni al nervo laringeo ricorrente, ipoparatiroidismo. 4

5 Ipertiroidismo Adenoma Tossico Gli adenomi iperfunzionanti si presentano alla scintigrafia ossea come noduli caldi. Anche se l adenoma e ipersecernente vi e una soppressione della secrezione da parte della restante ghiandola, conservando così un tasso netto di secrezione fisiologico. Ipertiroidismo Adenoma Tossico Quando l adenoma raggiunge dimensioni elevate si ha evidenza di manifestazioni cliniche molto simili al morbo di Graves, ad esclusione di presenza di oftalmopatia Tiroidite Autoimmune Morbo di Hashimoto Condizione morbosa caratterizzata dalla presenza di anticorpi antitiroidei circolanti. Il morbo di Hashimoto rappresenta la causa piu comune di ipotiroidismo associato a gozzo. Il tessuto tiroideo danneggiato dai fattori immunologici viene sostituito da linfociti, plasmacellule e fibrosi. Nel siero di pazienti affetti da Hashimoto sono presenti anticorpi antitiroidei diretti contro la cellula tiroidea, la sostanza colloide o la tireoglobulina. Tiroidite Autoimmune Morbo di Hashimoto TERAPIA: Non esiste terapia specifica. La terapia sostitutiva a base di T4 viene iniziata nei pazienti con un ipotiroidismo sintomatico o con gozzo compressivo sintomatico. La terapia chirurgica viene effettuata solamente nei pazienti che non rispondono a un trattamento corticosteroideo. tiroidectomia subtotale. Gozzo nodulare Eziologia: l ingrossamento nodulare della tiroide deriva dall eccessiva moltiplicazione delle cellule epiteliali tiroidee, che formano nuovi follicoli a morfologia e funzionalità variabili. Nel gozzo endemico il meccanismo e una insufficienza di produzione dell ormone tiroideo, a causa di una carenza di iodio nella dieta. Ciò porta ad una accresciuta secrezione del TSH con conseguente accelerazione del processo gozzigeno. Gozzo nodulare MANIFESTAZIONI CLINICHE: il gozzo può determinare compressione delle strutture del collo (trachea ed esofago) con conseguente disfagia, tosse, compromissione respiratoria o sensazione di pienezza nel collo. La sintomatologia si riscontra più comunemente nei gozzi substernali a causa della localizzazione anatomica. Rx torace mostra deviazione e compressione della trachea. Importante la diagnosi differenziale con la neoplasia maligna latente. 5

6 Gozzo nodulare TERAPIA: nelle aree geografiche povere di iodio può essere introdotto lo iodio nella dieta. La terapia chirurgica diviene indispensabile quando cominciano a comparire i sintomi da compressione. Neoplasie benigne Gli adenomi tiroidei sono tumori benigni che derivano dal tessuto follicolare. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA: adenoma follicolare adenoma papillare teratomi La maggior parte dei tumori papillari sono ritenuti maligni. Di solito gli adenomi tiroidei sono considerati distinti dagli adenomi multipli che si riscontrano nel gozzo multinodulare. Neoplasie benigne MANIFESTAZIONI CLINICHE: di solito accrescono lentamente e si mantengono per anni asintomatici. Sono scoperti accidentalmente dal paziente o dal medico. Neoplasie benigne Neoplasie benigne Il 70% degli adenomi non accumula iodio radioattivo (nodulo freddo). Il 20% mostra una captazione uguale al tessuto tiroideo (nodulo poco caldi). Il 10% e iperfunzionante e puo indurre tirotossicosi. Circa il 5% mostra invade la capsula o i vasi, questi vengono considerati maligni. ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA: i noduli tiroidei vengono classificati come freddi (ipofunzionanti), poco caldi (normofunzionanti) e molto caldi. Ago aspirato per citologia e biopsia (FNAC, FNAB) 6

7 Carcinoma della tiroide NEOPLASIE BEN DIFFERENZIATE Adenocarcinoma papillare Adenocarcinoma follicolare Carcinoma cellule di Hurtle Carcinoma midollare Carcinoma della tiroide NEOPLASIE INDIFFERENZIATE: NEOPLASIE MISCELLANEE: Linfoma Carcinoma squamosocellulare Carcinoma microepidermoide Teratoma Sarcoma Carcinoma metastatico Carcinoma della Tiroide Carcinoma della Tiroide PROGNOSI: la prognosi e abbastanza favorevole nei pazienti affetti da carcinoma tiroideo ben differenziato, sebbene siano stati individuati molti fattori che influenzano la recidiva e la sopravvivenza. Stadiazione secondo il sistema MACIS: M=metastasi; A=age; C=completezza della resezione; I=invasione; S=size. Possibile anche stadiazione TNM. TERAPIA: tiroidectomia totale + eventuale linfoadenectomia del collo. Patologie benigne della mammella Patologie a carico della mammella Ginecomastia: ipertrofia del tessuto mammario negli uomini. Galattorrea (secrezioni dal capezzolo) Mastopatia cistica o fibrocistica Galattocele Polimastia e capezzoli sovrannumerari 7

8 Ascesso mammario ed infezioni L ectasia duttale e l ostruzione dei dotti maggiori possono condurre ad una proliferazione di batteri e ad un successivo ascesso. E indicata una piccola incisione con drenaggio se il processo non può essere controllato dai soli antibiotici. Ascesso mammario ed infezioni La mastite indica una cellulite piu generalizzata del tessuto mammario. La mastite si presenta con eritema della cute, dolore e dolorabilità alla palpazione. Terapia della mastite: antibiotico. Importante diagnosi differenziale fra mastite e tumore infiammatorio. Tumori benigni della mammella Cisti mammarie Le cisti all interno della mammella sono cavità ripiene di liquido, rivestite da epitelio. Possono essere microscopiche o contenere fino a 30 ml di liquido. Le cisti sembrano originare dalla distruzione e dilatazione di lobuli e duttuli terminali. Tumori benigni della mammella Cisti mammarie Le cisti sono influenzate dagli ormoni ovarici, infatti compaiono improvvisamente durante il ciclo mestruale e regrediscono completamente con il completamento delle mestruazioni. Può avvenire una degenerazione dell epitelio: carcinoma intracistico (raro) 8

9 Tumori benigni della mammella Fibroadenoma Il fibroadenoma e un tumore benigno costituito da elementi stromali ed epiteliali della mammella. Tumore piu comune nelle donne con età minore di 30 anni. Tumori benigni della mammella Fibroadenoma L ecografia di solito pone diagnosi differenziale tra cisti e fibroadenoma. I pazienti anziani possono contenere depositi di calcio all interno del fibroadenoma che risultano evidenziati nella mammografia. Il trattamento è la biopsia escissionale per formulare la diagnosi certa. Tumori benigni della mammella Papilloma I papillomi intraduttali sono polipi di dotti mammari rivestiti da epitelio. Sono localizzati al di sotto dell areola. I papillomi sono associati ad un elevato rischio di carcinoma. I tumori sotto all areola spesso si manifestano con una secrezione ematica dal capezzolo. Il trattamento è l escissione totale con incisione periareolare. Anamnesi Età Storia del ciclo mestruale (menarca, menopausa, regolarità) Precedenti interventi chirurgici (isterectomia, asportazione dell ovaio) Età della prima gravidanza e allattamento Anamnesi farmacologica (estroprogestinici) Anamnesi familiare di primo grado Dolore Presenza di masse palpabili Esame obiettivo Ambiente ben illuminato Sorgente di luce indiretta Attenta ispezione visiva di masse evidenti Asimmetrie Modificazioni della cute Retrazione o escoriazione della superficie epidermica di areola e capezzolo Presenza di masse: dura a margini spiculati, fissa sui piani profondi=tumore. Elastica a margini lisci, mobile sui piani profondi=lesione cistica o fibroadenoma. 9

10 Diagnosi MAMMOGRAFIA: compressione della ghiandola mammaria per diminuire lo spessore del tessuto attraverso cui debbono passare le radiazioni ed aumentare la risoluzione. I caratteri di malignità dimostrati dalla mammografia possono essere generalmente divisi in anomalie di densità e microcalcificazioni. Anomalie mammografiche possono essere presenti in assenza di reperti obiettivi. Diagnosi AGOASPIRATO per citologia ECOGRAFIA: discrimina fra lesioni solide e cistiche ECODOPPLER: studia la vascolarizzazione di masse solide Fattori di rischio Sesso (femminile > maschile) Età Storia familiare (mamma, sorella o figlia) Storia personale di Ca controlaterale Carcinoma non invasivo Menarca precoce Menopausa tardiva Gravidanza in età avanzata Classificazione dei tumori della mammella TUMORI MALIGNI NON INVASIVI: carcinoma intraduttale carcinoma lobulare in situ 10

11 Classificazione dei tumori della mammella TUMORI MALIGNI INVASIVI: carcinoma duttale infiltrante (piu frequente, piu aggressivo, origina dall epitelio duttale) (80%) carcinoma lobulare infiltrante carcinoma midollare carcinoma papillare carcinoma tubulare Classificazione e stadiazione clinica TNM T=tumore primitivo Tis: carcinoma in situ T1: tumore di 2 cm o meno T2: tumore > 2 cm T3: tumore > 5 cm T4: tumore di qualsiasi dimensione infiltrante la cute o la parete toracica Classificazione e stadiazione clinica TNM Classificazione e stadiazione clinica TNM N= linfonodi regionali NX: linfonodi non possono essere determinati N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali N1: metastasi al/ai linfonodo/i N1a: micrometastasi (< 0,2 cm) N1b: metastasi > di 0,2 cm M= metastasi a distanza MX: metastasi non possono essere determinate M0: nessuna metastasi M1: metastasi a distanza (compreso anche linfonodo sovraclaveare) Terapia del carcinoma in situ Il trattamento del carcinoma intraduttale e lobulare in situ dipende dalle seguenti variabili: multifocalità, multicentricità Quadrantectomia Vs Mastectomia Dopo la quadrantectomia è indicata la radioterapia. Il trattamento non necessita di chemioterapia adiuvante. Carcinoma infiltrante TERAPIA: Quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare + radioterapia per tumori < di 3 cm. Mastectomia e linfoadenectomia ascellare per tumori > a 3 cm. 11

12 Carcinoma infiltrante TECNICA DEL LINFONODO SENTINELLA: Tecnica utilizzata per tumori < di 2 cm per identificare il primo linfonodo della catena linfonodale ascellare. Biopsia escissionale di tale linfonodo e ricerca di metastasi. Se il linfonodo presenta micrometastasi o metastasi la paziente viene sottoposta a linfoadenectomia ascellare completa per uno staging più accurato. Per il reperimento del primo linfonodo viene iniettato un tracciante (patent blu o tracciante radioattivo) in prossimità del tumore mammario. Chemioterapia adiuvante Gli effetti positivi della chemioterapia o della terapia ormonale si esplicano nella prevenzione, nella cura o nel rallentamento del processo di metastasi. Le pazienti minori di 70 anni con linfonodi regionali positivi o metastasi a distanza dovrebbero essere sottoposte a chemioterapia adiuvante. 12

13 Chemioterapia adiuvante Le pazienti con linfonodi negativi (se recettori negativi) ricevono un beneficio dalla terapia che sembra equivalente ai benefici osservati nelle pazienti con linfonodi positivi. Per tumori sensibili all estrogeno (recettori estroprogestinici sul K) : terapia antiestrogenica adiuvante (tamoxifene). 13