GARA DI APPALTO CON PROCEDURA APERTA PER IL SERVIZIO DI MEDICO COMPETENTE E SORVEGLIANZA SANITARIA, D.LGS. 09/04/2008, n. 81

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1 ALLEGATO A - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - Gara PA/apr/03/2018 Alla Leucopetra SpA Via B. Cozzolino, Ercolano (NA) GARA DI APPALTO CON PROCEDURA APERTA PER IL SERVIZIO DI MEDICO COMPETENTE E SORVEGLIANZA SANITARIA, D.LGS. 09/04/2008, n. 81 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 E 76 DPR 445/2000, ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L AGGIUDICAZIONE DELL APPALTO DEL SERVIZIO DI MEDICO COMPETENTE E SORVEGLIANZA SANITARIA AZIENDALE, D.LGS. 09/04/2008, N. 81 Il sottoscritto nato il a residente a in via/piazza n. nella qualità di del soggetto concorrente con sede legale a in via/piazza n. C.F. P.I. tel. fax. cellulare PEC C H I E D E di essere ammesso a partecipare alla gara per l affidamento dell appalto di cui all oggetto A tal fine D I C H I A R A ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 e delle conseguenze previste dall art. 75 del citato D.P.R. 445/2000, per il caso di dichiarazioni mendaci: a) di essere abilitato ad impegnare il soggetto concorrente; b) di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di Iscrizione n per la categoria di attività oggetto della gara. 1

2 c) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; d) che non sussiste alcuna causa ostativa a contrattare con la Pubblica Amministrazione in base ad altre disposizioni di legge vigenti; e) che non sussiste alcuna delle cause ostative alla stipulazione del contratto di cui all art. 10 Legge 575/65 nei confronti del soggetto concorrente e degli altri soggetti menzionati dall'art.2, comma 3, D.P.R. 252/98 e successive modifiche ed integrazioni; f) nel caso di Cooperative e di Consorzi di Cooperative: iscrizione, rispettivamente, nel competente Registro Prefettizio e nel competente Schedario Generale della Cooperazione, come di seguito specificato: ; g) (nel caso di consorzi di cui all art. 45 comma 2, lettere b) e c) del D.Lgs. 50/16): di concorrere per i seguenti consorziati, e che gli stessi non partecipano in alcuna altra forma alla gara (indicare il soggetto o i soggetti consorziati per i quali il consorzio concorre): h) in caso di concorrente persona fisica di avere: a) Capacità e requisiti professionali previsti dall art. 38 del D. Lgs. n. 81/2008 ; b) Iscrizione nell elenco dei medici competenti istituito presso il ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali; c) Esperienza specifica nella vigilanza sanitaria di lavoratori rientranti in almeno 4 delle seguenti 5 voci di tariffa INAIL (approvate con decreto ministeriale 12/12/ Settore "Altre attività"), maturata presso Aziende o Pubbliche Amministrazioni per almeno un anno: voce di tariffa 0400 Servizi di pulizia, di nettezza urbana e disinfestazione, svolto presso l Ente: voce di tariffa Servizi di pulizia, svolto presso l Ente: voce di tariffa Servizi di nettezza urbana svolto presso l Ente: voce di tariffa 0721 (servizi di pulizia e di sorveglianza), svolto presso l Ente: voce di tariffa 0722 (impiegati) svolto presso l Ente: d) Esperienza specifica nella vigilanza sanitaria di lavoratori rientranti in almeno 4 delle seguenti 5 voci di tariffa INAIL (approvate con decreto ministeriale 12/12/ Settore "Altre attività"), maturata presso Aziende o Pubbliche Amministrazioni per almeno un triennio svolte in tre cantieri diversi e per 3 società diverse: voce di tariffa 0400 Servizi di pulizia, di nettezza urbana e disinfestazione, svolto presso l Ente: voce di tariffa Servizi di pulizia, svolto presso l Ente: voce di tariffa Servizi di nettezza urbana svolto presso l Ente: 2

3 voce di tariffa 0721 (servizi di pulizia e di sorveglianza), svolto presso l Ente: voce di tariffa 0722 (impiegati) svolto presso l Ente: hh) in caso di concorrente soggetto collettivo, avere alle proprie dipendenze o in rapporto di collaborazione continuativa un medico competente in possesso dei requisiti di qualificazione e abilitazione professionale specifica richiesti dalla normativa in vigore. Il nominativo della persona che svolgerà l incarico di medico competente è il seguente il quale dichiara, apponendo di seguito in calce la propria sottoscrizione di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti e riportati al precedente punto h dalla lettera a) alla lettera c) ( avendo cura di precisare la propria esperienza specifica per il punto c) mediante la compilazione dello stesso),nonché di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui all articolo 80 del Decreto legislativo n. 50/2016; i) di accettare tutte le disposizioni contenute nell avviso di gara, nel capitolato speciale compresi i relativi allegati; l) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 120 (centoventi) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; m) che l indirizzo PEC al quale vanno inviate le comunicazioni è il seguente: ; n) i seguenti riferimenti I.N.P.S. ed I.N.A.I.L : INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. o) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto di lavoro dei disabili poiché : ha ottemperato al disposto della legge n. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio (barrare con una X in caso affermativo) non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalle legge n. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato assunzioni dopo il 18 gennaio (barrare con una X in caso affermativo) 3

4 p) in caso di aggiudicazione: di non avvalersi della facoltà di subappaltare (barrare con x il quadrato); di avvalersi della facoltà, secondo le modalità e le condizioni di cui all articolo 118 del codice dei contratti pubblici Art. 105 del D. Lgs n. 50/2016, di subappaltare le seguenti prestazioni mantenendo il limite quantitativo del 30% dell importo offerto ; q) in casi di raggruppamento temporaneo di imprese costituito o costituendo di suddividere le prestazioni tra i partecipanti come segue: Data firma del/ i dichiarante/ i (nome e qualifica sottoscrizione in originale e per esteso) eventuale firma del medico competente collaboratore Allegati: a) copia capitolato d appalto debitamente sottoscritta (Allegato B); b) documento attestante la costituzione della cauzione provvisoria; c) documento di identità in coso di validità del / dei soggetto/i; NB: allegare alla presente domanda un documento di identità in corso di validità del/i dichiarante/i 4

5 Istruzioni per la corretta compilazione dell istanza In caso di raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario di concorrenti costituito o costituendo dovranno essere indicati il nome/denominazione/ ragione sociale la sede legale di ogni soggetto partecipante, con specificazione del soggetto capogruppo e di quelli mandanti. Nel caso di raggruppamento temporaneo o di consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, l istanza comprensiva delle dichiarazioni sostitutive dovrà essere completa di tutti i dati dei soggetti partecipanti e sottoscritta da tutti i soggetti che formeranno il predetto raggruppamento o consorzio. E necessario, altresì, allegare copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità dei sottoscrittori. Inoltre in caso di raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti già costituito dovrà, a pena di esclusione, essere allegata, in originale o copia conforme, il mandato e relativa procura di costituzione del raggruppamento o consorzio ordinario. Nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, a pena di esclusione, dovrà essere, altresì, formalizzato, mediante apposita dichiarazione, l impegno che, in caso di aggiudicazione dell appalto, tutti gli operatori economici richiedenti conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza e procura al soggetto espressamente indicato quale mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti Nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti all istanza completa di contestuale dichiarazione sostitutiva presentata dalla capogruppo o dal mandatario devono essere allegate le dichiarazioni sostitutive (attestanti i requisiti richiesti dall avviso di gara ) di tutti gli altri soggetti raggruppati/ndi o consorziati/ndi, complete della copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i dichiarante/i. Infine nel caso di consorzi di cui all art. 34 comma 1, lettere b) e c) del D.lgs. 163/06, oltre l istanza di ammissione alla gara e contestuale dichiarazione sostitutiva, che dovrà essere presentata dal consorzio, dovrà essere prodotta la/e dichiarazione/i sostitutiva/e (per i requisiti di ordine generale e di idoneità professionale) del/i soggetto/i consorziato/i per il/i quale/i il consorzio ha dichiarato di concorrere, completa/e della copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i dichiarante/i; Si informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, che i dati forniti sono raccolti e trattati come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. 5