Le alveoliti allergiche estrinseche

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1 XXXIII Congresso Sezione SIAAIC Toscana I Congresso Sezione Toscana- Emilia Romagna e San Marino-Umbria e Marche Convitto della Calza Firenze novembre 2017 Prof. Giulio Arcangeli Le alveoliti allergiche estrinseche

2 Hypersenstivity Pneumonitis(HP) There is no universally agreed upon definition of HP. However, there is consensus on the following key features of the disease: 1) HP is a pulmonary disease which may or may not be accompanied by systemic manifestations (eg, fever and weight loss); 2) It is caused by the inhalation of an antigen to which the individual is sensitized and hyperresponsive; 3) It is defined by exposure to a given antigen, sensitization to this antigen, and the presence of clinical symptoms; 4) Indeed, many exposed individuals develop an antigen-specific immune response limited to the presence of serum IgGantibodies and an increased number of lymphocytes in the lung, but they never develop the disease.

3 HP is the result of an immunologically induced inflammation of the lung parenchyma (specifically, the disease involves the alveoli, terminal bronchioli, and interstitium) that occurs in susceptible individuals in response to a variety of antigens. Selman M, Pardo A, King TE Jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:

4 . un po di storia Pepys J. The role of human precipitins to common fungal antigens in allergic reactions. Acta Allergologica Suppl 1960;7: Conia il termine di ExtrinsicAllergicAleolitis(EAA) che diviene nelle terminologia italiana Alveolite Allergica Estrinseca (AAE) Evidenzia per primo il ruolo delle precipitine Inquadra la patologia Furmer s Lung

5 Occupational Hypersenstivity Pneumonitis(OHP) OHP is an immunologic lung disease with variable clinical presentation and outcome resulting from lymphocytic and frequently granulomatous inflammationof the peripheral airways, alveoli, and surrounding interstitial tissue which develops as the result of a non-ige-mediated allergic reaction to a variety of organic or low molecular weight agents that are present in the work environment.

6 Epidemiologia Prevalenza stimata: Farmers range 1,3% - 12,9% Pigeon breederes range 8,0% - 10,4% Isocianati range 0,9% -4,7% Swimming pools 27% Metal Working Fluids(MWF) 5,6% Incidenza stimata: 2-5 casi per agricoltori (USA) 14 nuovi casi anno su 40 milioni di lavoratori (Germania) 29 nuovi casi anno su 32,5 milioni di lavoratori (Francia)

7 Casi di AAE denunciati dal nel settore industriale in Italia Anno evento Tot. denunciate Tot. indennizzate INAIL Notiziario statistico

8 Casi di AAE denunciati dal nel settore agricolo in Italia Anno evento Tot. denunce INAIL Notiziario statistico

9 Agenti causali

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11 Classificazione Classica Acuta Sub-acuta Cronica Alternativa Acute non-progressive and Intermmittent disease Acute progressive/ Subacute disease Chronic non progressive disease Chronic progressive disease Selman M. 2011

12 Nuova proposta di Classificazione 168 soggetti HP valutati per Storia clinica, Esame Obiettivo, Esami ematici, Rx e TC alta risoluzione, BAL 2 cluster N=41 N=127 Segni sistemici RX torace normale Sindrome restrittiva con ipossia e digital clubbing Fibrosi alla HRCT LacasseY et Al. HP Study Group. Classification of hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol. 2009;149:161-6.

13 Basi genetiche della HP? Poco chiare e conosciute Polymorphisms within human leukocyte antigen (HLA) class II genes increase the risk for HP in populations from different genetic backgrounds. Camarena A et Al. Major histocompatibility complex and tumor necrosis factoralphapolymorphismsin pigeonbreeder s disease. Am J RespirCritCare Med. 2001;163:1528-3

14 Immunopatogenesi Forme acute Se esposti ad agenti capaci di indurre HP una buona parte degli esposti sviluppa tolleranza con moderata linfocitosi locale, senza significato clinico. La coesistenza di fattori inducenti e condizioni promuoventi specifiche (genetiche, ambientali?) può indurre lo sviluppo di una reazione immunologica esagerata con marcata infiammazione polmonare. Tale reazione appare mediata da immunocomplessicome suggerito dalla alta concentrazione di anticorpi specifici precipitanti (precipitine) nel siero.

15 Immunopatogenesi Forme sub-acute/croniche Caratterizzate da risposta immunologica T-cell mediata esagerata con quadro di T-lymphocytic alveolitis Il processo immunologico che sottende alla cronicizzazione del processo e alla successiva fibrosi è poco chiaro ma sicuramente include un aumento delle cellule CD4 con incremento del rapporto CD4/CD8

16 Curiosità il ruolo «protettivo» del fumo La prevalenza di fumatori è minore nel gruppo di soggetti affetti da HP rispetto ai controlli Quando esposti a alte concentrazioni di antigeni, i fumatori sviluppano più bassi livelli di precipitine Effetto protettivo del fumo. peraltro quando la HP si sviluppa nei fumatori tende a presentare un decorso più severo con una maggiore progressione verso la cronicizzazione e fibrosi

17 Predittori clinici (se tutti presenti probabilità HP 98%) LacasseY et Al. HP Study Group. Classification of hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis. Int Arch Allergy Immunol. 2009;149:161-6.

18 Diagnosi Dati anamnestici Clinica Laboratorio Precipitine sieriche Marker di esposizione Test funzionali Inhalation Challange Imaging

19 Estate piovosa Farmer s lung Temperatura PH acido Umidità Primavera >>carica antigenica

20 Alta concentrazione antigenica

21 Pigeon(bird) breederes

22 Alta concentrazione antigenica

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30 OHP Diagnosi I

31 OHP Diagnosi II

32 Prognosi Dipende dalla durata e dalla intensità della esposizione, e ancor più dallo stadio della malattia in cui la diagnosi viene posta Ripetuti episodi acuti comportano una prognosi assai meno favorevole La presenza di fibrosi polmonare è segno di una alterazione ormai irreversibile.

33 Prevenzione Ridurre l esposizione agli agenti causali Migliorare le condizioni igieniche nei luoghi di lavoro Controllo della polverosità ambientale (D.P.R. n. 303/1956. art. 21) Impedire o ridurre lo sviluppo e la diffusione dei fumi (D.P.R. n. 303/1956, art. 20) Sorveglianza sanitaria per i lavoratori a rischio Educazione alla salute formazione informazione

34 Key messages OHP manifests with a variable spectrum of clinical and radiologic findings that may mimic a wide range of lung diseases. The possibility of OHP should be considered in all cases of interstitial lung disease of unknown etiology and in patients with relapsing respiratory and flu-like symptoms that are work related. Establishing the diagnosis of HP and the causal role of the workplace is based on a combination of diagnostic tests and requires a multidisciplinary approach. Identification of the offending agent/source of exposure is crucial for establishing a diagnosis of OHP and providing evidence of a causal relationship between the disease and the work environment. Removal from exposure to the causal workplace agent is the recommended treatment of OHP, although the possibility of an adverse outcome has been described even after avoidance of exposure. Diagnosing a case of OHP should prompt to survey the remaining workforce to identify other potentially affected workers.

35 Take-home message Patologia rara, ma sicuramente sottostimata Approccio multidisciplinare nella diagnosi Ruolo dello specialista in Medicina del Lavoro nella Valutazione del Rischio Importanza di valutare l ambiente(ricerca antigeni) Impegnarsi nella ricerca di nuovi agenti/nuove situazioni di rischio Importanza dell evitare la re-esposizione il soggetto (lavoratore) sintomatico

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