linee guida, raccomandazioni o documento da rivedere?

Transcript

1 XXXIII Congresso Sezione SIAAIC Toscana Firenze, novembre 2017 BPCO e GOLD: linee guida, raccomandazioni o documento da rivedere? Massimo Pistolesi Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di Firenze Pneumologia e Fisiopatologia Toracopolmonare Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

2 BPCO Classificazioni GOLD

3 Considerazioni generali sulla medicina basata sulle evidenze (EBM) applicata alla BPCO I trials clinici e farmacologici (RCT) sui quali sono basate le linee guida sulla BPCO (es. GOLD) arruolano pazienti usando soltanto una o poche variabili. I pazienti con BPCO hanno molti diversi attributi. L uso di una singola variabile (es. FEV1), oppure soltanto di sintomi e frequenza di riacutizzazioni, non è in grado di riflettere la complessità della BPCO. La conoscenza fondata su EBM deriva da analisi di ampie popolazioni con risultati che non tengono conto dell eterogeneità dei pazienti, ma soltanto di un paziente medio.

4 BPCO Fenotipi clinici

5 BPCO Fenotipi clinici Paziente BPCO medio

6 BPCO Classificazione GOLD e terapia FEV1 19% FEV1 65% 2006

7 COPD Personalized medicine Agusti A. Thorax 2014

8 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined COPD Assessment Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) (C) (A) mmrc 0-1 CAT < 10 (D) (B) Symptoms mmrc > 2 CAT > 10 > 2 1 Risk (Exacerbation history)

9 65% 35% 12% 88% Price BD et al. Inter J COPD 2014

10 2016

11 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined COPD Assessment Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) (C) (A) mmrc 0-1 CAT < 10 Symptoms (D) (B) mmrc>2 CAT >10 >2 1 Risk (Exacerbation history)

12 BPCO Fenotipi e riacutizzazioni COPDGene study. Han MK et al. Radiology 2011

13 BPCO Perdita annuale di FEV1 Nishimura M et al. Am J Resp Crit Care Med 2012

14 BPCO Fenotipi e riacutizzazioni Nishimura M et al. Am J Resp Crit Care Med 2012

15 BPCO Fenotipi e riacutizzazioni Le riacutizzazioni non hanno una frequenza significativamente diversa nei pazienti con malattia delle vie aeree conduttive rispetto a quelli con enfisema e, pertanto, non caratterizzano il meccanismo fisiopatologico alla base dell ostruzione del flusso aereo (endotipo) e non permettono di personalizzare la terapia in base alla presentazione clinica (fenotipo) della malattia.

16

17

18 BPCO Sopravvivenza Lange et al. AJRCCM 2012

19 ABCD Assessment Tool 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

20 To evolve toward precision medicine in COPD, the most appropriate biomarkers and clinical characteristics that reliably predict treatment responses need to be identified Singh D et al. Am J RespirCritCare Med 2016

21 2015

22 Emphysema (>6% of pixels <-950HU and/or visual identification of emphysema) Mild Centrilobular Moderate Centrilobular Confluent Advanced Destructive Panlobular Paraseptal Lynch DA et al. A Statement of the Fleischner Society. Radiology 2015

23 Airway-predominant disease (<6% of pixels <-950HU) Bronchial Disease Small Airway Disease Lynch DA et al. A Statement of the Fleischner Society. Radiology 2015

24 BPCO Fenotipi clinici GOLD D GOLD D

25 BPCO Fenotipi clinici

26

27

28 BPCO Fenotipi clinici FEV1 19%, FEV1/VC 26, TLC 151%, RV 312%, RV/TLC 79% DLCO 19% Catarro assente Non edemi agli arti inferiori FEV1 65%, FEV1/VC 63, TLC 83%, RV 102%, RV/TLC 43% DLCO 77% Catarro purulento Edemi agli arti inferiori

29 Predictive model of %LAA-950HUinsp probability Predictors Coefficients n=209 overall accuracy: 81% Occhipinti M et al. Radiology (in press, 2018) DLco% 0.98 FEV 1 /VC 0.87 BMI 3.41 FEV 1 % 1.03

30 4outputsaccordingto %LAA-950 insp probability %LAA -950insp P < Group of model output Occhipinti M et al. Radiology (in press, 2018)

31 Conclusioni La terapia della BPCO non dovrebbe basarsi soltanto sui sintomi e la frequenza di riacutizzazioni come raccomandato da GOLD. Ciascun paziente dovrebbe essere sottoposto ad una valutazione clinica e funzionale approfondita allo scopo di identificare il meccanismo fisiopatologico predominante alla base dell ostruzione (endotipo). L identificazione dell endotipo è essenziale per indirizzare la terapia alle differenti presentazioni cliniche di ciascun paziente (fenotipo).

32 BPCO Fenotipi e riacutizzazioni Group 1: emphysema Group 2: chronic bronchitis Group 3: COPD/asthma overlap Izquierdo-Alonso JL et al. Respir Med 2013

33 BPCO Valutazione delle riacutizzazioni Donaldson GC et al. Respir Res 2013

34 BPCO Valutazione delle riacutizzazioni 2013

35 BPCO Valutazione delle riacutizzazioni Frequent exacerbator Borderline exacerbator Infrequent exacerbator Carlo Collodi. Le Avventure di Pinocchio. Firenze: 1883

36 Treatment of Stable COPD 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

37 -950 HU -950 HU -950 HU -856 HU -856 HU -856 HU

38 GalbanCJ et al. Nature Med 2012

39 Airway disease Emphysema