FASE 1: Definizione delle priorità

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1 Physician's First Watch for May 21, 2007 David G. Fairchild, MD, MPH, Editor-in-Chief WHO Releases Global Health Statistics The World Health Organization has released its 2007 compendium of health statistics. Among the highlights: Life expectancy at birth in 2005 ranged from 37 in Sierra Leone to 80 in San Marino for men and from 37 in Swaziland to 86 in Japan for women. U.S. life expectancy was 75 for men and 80 for women. The leading causes of death in 2030 are projected to be cancers, ischemic heart disease, stroke, HIV/AIDS, and chronic obstructive pulmonary disease. Tobaccorelated deaths are projected to rise from 5.4 million in 2005 to 6.4 million in 2015 and 8.3 million in Ten percent of the world's children under age 5 years suffer wasting as a result of malnutrition, according to 2005 data. In 2004, the world spent $ 4.1 trillion on health. In 2002, depression accounted for 4.5% of the total burden of disease worldwide

2 FASE 1: Definizione delle priorità La GESTIONE TERRITORIALE DEL PAZIENTE CON BPCO. Le motivazioni a supporto di questa scelta sono state: Impatto rilevante nella pratica clinica Fattibilità Trasversalità dell argomento Costi Ampia variabilità di esami diagnostici e di trattamento

3 Titolo linea guida Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Prodotta da: NICE Anno di pubblicazione: 2004, update 2010

4 Progetto La selezione è avvenuta attraverso la consultazione delle seguenti banche dati : National Guidelines Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (CMA) Infobase, Scottish Intercollegiate Guidelines Netork (SIGN), NeHL Guidelines Finder, New Zealand Guidelines Database, MEDLINE.

5 Sospetta la diagnosi Verifica diagnosi con la acquisizione parametri per confermare il sospetto

6 Sospetta la diagnosi Verifica diagnosi con la acquisizione parametri per confermare il sospetto

7 BPCO 2010 Prendere in considerazione la diagnosi di BPCO in persone che: 1) hanno età superiore ai 34 anni e 2) sono fumatori o ex fumatori e 3) presentano uno qualunque dei seguenti sintomi: - dispnea dopo attività fisica, - tosse cronica, - espettorazione costante, - frequenti bronchiti invernali, - sibili; 4) e NON presentano elementi clinici di asma: - tosse cronica non produttiva, - dispnea che varia significativamente, - risvegli notturni per dispnea o sibili, - significativa variabilità giornaliera dei sintomiii

8 Definizione di affanno da LG NICE su BPCO: Tabella 1 MRC: scala della dispnea riferito alle attività (*) 1 Non affanno eccetto che durante esercizio massimale 2 Fiato corto quando ci si affretta o si cammina in salita 3 Passeggio in pianura più lento rispetto ai presenti per affanno o arresto per affanno quando si cammina al loro ritmo 4 Arresto per affanno dopo aver camminato in pianura, circa dopo m.100 o alcuni minuti 5 Affanno a riposo tale da non consentire di lasciare l abitazione o affanno quando ci si veste o spoglia (*) Da Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. British Medical Journal 2:

9 Definizione di tosse cronica: tosse quotidiana produttiva, per almeno tre mesi all anno, da almeno due anni consecutivi Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes. A report to the Medical Research Council by their Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis. Lancet 1965;1:775-9.

10 Differenze BPCO / Asma I pazienti non trattati che vengono visitati per la prima volta sono frequentemente differenziabili per COPD o asma sulla base della storia clinica (e degli esami diagnostici). Per la diagnosi differenziale tra COPD ed asma dovrebbero essere usate le caratteristiche anamnestiche e obiettive. L osservazione longitudinale dei pazienti (se si usa spirometria, peak flow o sintomi) potrebbe essere utile a differenziare la COPD dall asma.

11 Differenze BPCO / Asma Fumatore o ex-fumatore Sintomi sotto 35 anni età Tosse cronica e produttiva Affanno Dispnea notturna e/o sibili Variabilità sintomi diurni BPCO Quasi tutti Raro Comune Persistente e progressivo Non comune Non comune ASMA Possibile Comune Non comune Variabile Comune Comune

12 Differenze BPCO / Asma La diagnosi di BPCO dovrebbe essere riconsiderata se i pazienti riportano un marcato miglioramento dei sintomi in seguito a terapia inalatoria.

13 La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con bronchite cronica. Una proporzione significativa di questi continuerà a sviluppare ostruzione al flusso d'aria. La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei pazienti di 35 anni di età, fumatori o ex- fumatori che abbiano una tosse cronica.

14 BPCO Per la diagnosi sono sufficienti: 1. Clinica (scala della dispnea) 2. Spirometria

15 Sospetta la diagnosi Verifica diagnosi con la acquisizione parametri per confermare il sospetto

16 BPCO 2010 Diagnosi = Coesistenza di due elementi: 1. Dati clinici (dispnea, tosse cronica, sibili ecc.) 2. FEV1/FVC < 0,7 dopo broncodilatatore

17 Stadiazione della gravità della malattia Impostazione del follow-up

18 Stadiazione BPCO La gravità di ostruzione di flusso d'aria dovrebbe essere stimata secondo la riduzione del FEV1 come mostrato in Tabella 1.

19 BPCO: stadiazione 2010 Tabella 1. Severità dell'ostruzione delle vie aeree LG NICE 2004 ATS/ERS 2004 GOLD 2008 LG NICE 2010 FEV1/FVC dopo broncodilatatori FEV1 % del teorico Dopo broncodilatatori Dopo broncodilatatori Dopo broncodilatatori < 0,7 > 80% Lieve < 0, % Lieve Moderata < 0, % Moderata Severa < 0,7 < 30% Severa Molto severa Stadio 1 Lieve Stadio 2 Moderata Stadio 3 Severa Stadio 4 Molto severa Stadio1 Lieve * Stadio 2 Moderata Stadio 3 Severa Stadio 4 Molto severa** * Per diagnosticare la BPCO nelle persone con ostruzione lieve delle vie aeree deve essere presente la sintomatologia. ** Oppure FEV1 < 50 con insufficienza respiratoria. ATS: American Thoracic Society ERS: European Respiratory Society FVC: Capacità Vitale Forzata GOLD: Gobal initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

20 Follow-up

21 BPCO: sorveglianza Se FEV1>30 30 (BPCO LIEVE O MODERATA), ogni dodici mesi, occorre anche: 1. Valutare come da sezione A Tabella 7 2. Valutare Dispnea con Spirometria 3. Valutare opportunità specialista e/o accertamenti supplementari

22 Fumo e desiderio di smettere; adeguato controllo dei sintomi: dispnea, tolleranza all'esercizio fisico, frequenza di riacutizzazioni stimata; presenza di complicazioni; effetti di ogni terapia con farmaci; tecnica di inalazione; necessità di invio a specialista o a servizi assistenziali; necessità di riabilitazione polmonare

23 BPCO: sorveglianza Se FEV1<30 (BPCO GRAVE), ogni dodici mesi, occorre anche: 1. Valutare come da sezione A Tabella 7 2. Valutare Dispnea con Spirometria 3. Valutare opportunità specialista e/o accertamenti supplementari

24 BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 prima parte) Diagnosi incerta Sospetto di BPCO severa Richiesta di un secondo parere da parte del paziente Inizio di cor pulmonale Valutazione per l O2-terapia Valutazione per terapia a lungo termine con nebulizzatori Valutazione per la terapia per via orale con corticosteroidi Malattia bullous lung Rapido declino della FEV1 Valutazione per la riabilitazione polmonare conferma diagnosi ed ottimizza la terapia conferma diagnosi ed ottimizza la terapia conferma diagnosi ed ottimizza la terapia conferma diagnosi ed ottimizza la terapia ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate giustifica necessità di un trattamento a lungo termine o controlla la sospensione identifica i candidati all'intervento chir. incoraggia un intervento precoce identifica i candidati alla riabilitazione polmonare

25 BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 seconda parte) Valutazione per la riduzione chirurgica del volume polmonare Valutazione per il trapianto di polmone Disfuntional breathing Età minore di 40 anni o storia familiare di deficit di 1-antitripsina Dagnosi incerta Sintomatologia sproporzionata rispetto al deficit polmonare Infezioni frequenti Emottisi bronchiale identifica i candidati all'intervento chirurgico identifica i candidati all'intervento chirurgico conferma diagnosi, ottimizza terapia farmacologica e facilita consulto con altri specialisti identifica deficit, considera terapia ed esegue lo screening sui familiari permette la diagnosi cerca altre cause esclude la presenza di eventuali bronchiectasie esclude la presenza di un eventuale carcinoma bronchiale

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