Disease Management del paziente con BPCO nell ASL 3 MI (Monza)

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1 Disease Management del paziente con BPCO nell ASL 3 MI (Monza) Dott. Enrico Beretta MMG - Concorezzo (MI) Sabato - 26 Gennaio MILANO

2 Situazione attuale Netta separazione Ospedale-Territorio Progressiva specializzazione degli interventi sanitari che mal si coniuga con la polipatologia La necessità di rispettare limiti economici impone una continua ricerca dell equilibrio tra prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, convivenza con la disabilità da un lato e rigorosa attenzione all appropriatezza, all equità e all economicità dall altra Spostamento della domanda nell ambito delle malattie croniche e cronicizzate (in forte aumento)

3 Situazione attuale La separazione tra prescrittori ed erogatori (modello Lombardo) tende a privilegiare il momento specialistico (malati-clienti) a scapito di un approccio centrato sulla globalità della persona, sulla continuità delle cure, sull integrazione dei servizi. RECUPERARE un approccio proiettato verso la GLOBALITA, la CONTINUITA, la QUOTIDIANITA e la DOMICILIARITA dell assistenza

4 Emergenza cronicità L emergenza cronicità deve vedere al centro delle operazioni il MMG in relazione con tutti gli operatori sanitari interessati alla patologia:gli specialisti ed il personale paramedico; e con tutte le agenzie territoriali: ASL, distretti, strutture sociali, Solo una strategia che coordini tutti i vari attori, porterà al miglioramento nella gestione delle patologie croniche

5 Il MMG e la cronicità Strumenti strutturali MMG in gruppo/associazione Personale di studio Strumenti culturali Formazione (LG, EBM, Audit clinico, ) Medicina di iniziativa Progetti (Spirometria nello studio del MMG) Strumenti relazionali Nuove forme di collaborazione tra MMG, ospedale, territorio (ASL, distretti ), sociale, Percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA) Costruzione di una RETE intorno al paziente

6 Il MMG e la cronicità INDIASPENSABILE promuovere processi di integrazione tra ospedale-specialista e territorio Passare da un sistema governato solo dall offerta ad uno basato sul GOVERNO DELLA DOMANDA

7 Governo Clinico La Clinical Governance rappresenta il tentativo di coniugare universalità ed eguaglianza delle cure attraverso la costruzione di un sistema globale di qualità e responsabilità che soddisfi contemporaneamente gli amministratori, i professionisti e soprattutto i cittadini Scully Donaldson BMJ -1998

8 Governo Clinico Nel nostro lavoro di MMG, la CG è la capacità di utilizzare tecniche e strumenti della pratica clinica per garantire: QUALITA delle cure, nel rispetto di compatibilità economiche; Il perseguimento dell EFFICACIA e dell EFFICIENZA La CONDIVISIONE delle prospettive tra i vari livelli di assistenza (H, Territorio, Sociale, )

9 IL PDTA: definizione Iter assistenziale che un paziente segue per risolvere un problema di salute. E la descrizione sotto forma spaziotemporale delle attività di cui si compone il processo di cura.

10 IL PDTA: definizione Tendono a valutare e ridurre il grado di variabilità nel trattamento clinico e delle modalità di accesso (> equità per il cittadino) Valorizzano il ruolo professionale del MMG Ricentralizzano il paziente-cittadinoutente nel processo di cura

11 PDTA per la BPCO Superare la frammentazione del processo di cura attualmente caratterizzato da : Sottostima della patologia Carenza di programmi finalizzati all educazione dei pazienti nella gestione della malattia Mancata identificazione dei rispettivi ruoli dei MMG e degli specialisti Mancata identificazione dei percorsi riabilitativi specifici per la BPCO

12 Obiettivi generali del PDTA 1. Fornire ai medici ospedalieri e territoriali ed agli altri operatori sanitari una guida per la gestione dell assistito con BPCO 2. Prevenire l evoluzione della malattia tramite l intervento sui fattori di rischio. In particolare il fumo di sigaretta 3. Migliorare l individuazione e la gestione del pazienti con BPCO 4. Ottimizzare e coordinare l intervento sanitario

13 Obiettivi specifici del PDTA 1. Individuare i pazienti BPCO non noti 2. Definire l approccio organizzativo assistenziale ed i criteri di gestione integrata 3. Definire il percorso diagnostico, i livelli di intervento e le modalità di follow-up 4. Definire gli indirizzi di intervento farmacologico nel paziente stabile e nel paziente riacutizzato 5. Definire gli indirizzi dell intervento riabilitativo

14 Dimensione del problema Criteri adottati per definire i soggetti componenti la popolazione affetta da BPCO nell ASL3 (Pz stimati anno 2003) Consumo beta2 adrenergici (Almeno 3 conf. Esclusi gli esenti per asma) Ricoveri ospedalieri ( , sia principale che secondaria): (cat. ICD9: bronchite cronica ostruttiva, altri enfisemi, asma cronico ostruttivo, ostruzioni croniche non classificate altrove) PREVALENZA 2003: 1.1% (5%)

15 Sistema di offerta sul territorio ASL3 L offerta è garantita da: 780 MMG di cui il 65% organizzati in forma associativa 58 Medici di continuità assistenziale 2 Aziende Ospedaliere (S. Gerardo Monza; A. O. Vimercate ) 3 Strutture private accreditate L ASL è presente sul territorio attraverso: 7 Distretti socio-sanitari 2 Centri antifumo

16 Tavolo di Disease Management Dr. Beretta Enrico (MMG) Dr. Casali Walter (Pneumologo A.O. Vimercate) Dr.ssa Fichera Eleonora (Pneumologo Multimedica S.S. Giovanni) Dr.ssa Guarisco Emanuela (Servizio Medicina Generale ASL3) Dr. Lepratto Alessandro (MMG) Dr.ssa Lopiccoli Silvia (Dipartimento Cure Primarie ASL3) Dr. Manzoni Luigi (MMG) Dr. Melella Josè (Uff. Ass. San. Primaria ASL3 Distretto Carate) Dr. Meregalli Guglielmo (Pneumologo A.O. S. Gerardo Monza) Dr.ssa Montesanti Angela (Uff. Ass. San. Primaria ASL3 Distretto Desio) Dr. Monti Claudio (Internista Policlinico Monza) Dr. Rurale Dario (MMG)

17 Descrizione del percorso Il percorso analizza in dettaglio i vari quadri di presentazione con indicazione dei livelli di assistenza e delle modalità di relazione fra i vari operatori: 1. Assistito con sintomi e/o fattori di rischio 2. Paziente con BPCO diagnosticata 3. Paziente in terapia, con BPCO stabilizzata o in fase di riacutizzazione

18 Monitoraggio sistematico degli assistiti a rischio Da indagare da parte del MMG (Anamnesi ed EO): Fumo di sigaretta (80-90% dei casi di BPCO) Fattori occupazionali Altri fattori: fumo passivo, inquinamento atm, iperreattività bronchiale Condizioni socio-economiche disagiate Deficit di Alfa 1 antitripsina (< 1% casi BPCO)

19 Diagnosi SPIROMETRIA Diagnosi Basale e dopo broncodilatatore Follow up Solo basale (annuale) FEV1 - FVC - FEV1/FVC% (I. Tiffenau) Se Spirometria POSITIVA Utile eseguire RX TORACE x valutazione iniziale ed esclusione altre patologie DISPNEA - BMI

20 Diagnosi Scala della DISPNEA (LG ATS/ERS 2004) 0 non presenta dispnea ad eccezione che durante sforzi strenui 1 lamenta dispnea quando cammina in fretta od in leggera pendenza 2 a causa della dispnea, cammina ad un passo più lento dei suoi coetanei o è costretto a fermarsi mentre cammina al proprio passo e senza alcuna pendenza 3 deve fermarsi per prendere fiato dopo aver camminato in piano per 100 metri o dopo pochi minuti 4 troppo dispnoico per uscire di casa oppure dispnoico già nel vestirsi/svestirsi

21 Stadiazione

22 Terapia: BPCO Stabilizzata Counselling Migliora la capacità del pz a gestire la malattia, a convivere con essa, a cessare il fumo Terapia farmacologica Pur non modificando il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, mgliora i sintomi e/o riduce le complicanze

23 Terapia: BPCO Stabilizzata Broncodilatatori: beta2 agonisti a breve ed a lunga durata d azione, anticolinergici, ev. teofillina Corticosteroidi: per via inalatoria e per os. Terapia non farmacologica O2 a lungo termine Assistenza ventilatoria meccanica a domicilio Riabilitazione respiratoria

24 Terapia: BPCO Riacutizzata Definizione Aumento e/o viraggio di colore dell espettorato e/o aumento della dispnea

25 Terapia: BPCO Riacutizzata

26 Terapia

27 Ruolo e funzioni: MMG Monitoraggio sistematico dei propri assistiti per individuare i: Soggetti a rischio per BPCO BPCO noti Lavoro di self audit con ricerca di: Abitudine al fumo Tosse, espettorato,dispnea Prescrizione antibiotici/cortisonici nelle riacutizzazioni Impostazione del trattamento farmacologico di base in accordo con il percorso stabilito Sorveglianza degli eventuali effetti collaterali delle terapie praticate Prevenzione delle complicanze infettive (consigliata la vacc. antinfluenzale, vacc. antipneumococcica?) Gestione del follow up

28 Ruolo e funzioni: MMG Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale, amb. dedicati) per una gestione ottimale del paziente I MMG garantiscono l esecuzione della spirometria tramite le seguenti soluzioni: Invio allo specialista C/o il proprio studio (Progetto ASL3 MI) Telespirometria Raccolta dati clinici in maniera omogenea e sistematica (in particolare identificazione e registrazione sistematica di tutti i fumatori.) Educazione sanitaria e counselling al pz ed ai suoi familiari (cessazione del fumo, gestione della cronicità, attività fisica, norme igienico comportamentali) Richiede la consulenza degli specialisti e collabora con essi

29 Ruolo e funzioni: Specialisti Supporto nell inquadramento diagnostico e terapeutico in caso di dubbio e nei casi complessi: test di funzionalità respiratoria, EGA (pz con FEV1 < al 50% teorico o con segni clinici di IRC o scompenso cardiaco dx), ecc.. Valutazione, definizione ed erogazione del programma riabilitativo Supporto al MMG nella gestione delle riacutizzazione in pz complessi: BPCO classificata grave Dubbio diagnostico Riacutizzazioni con cianosi, edemi periferici, mancata risposta alla terapia, sintomatologia valutata grave o ingravescente. Garantire gli interventi di emergenza Controlli periodici clinico-strumentali concordati con il MMG

30 Ruolo e funzioni: CA Prestazioni ambulatoriali ove le condizioni strutturali lo consentono Allerta il servizio di urgenza ed emergenza territoriale/118 per gli interventi del caso Segnala al MMG che ha in carico l assistito ciò che ha rilevato nel corso degli interventi di competenza Compila la scheda degli interventi di C. A. che risulta un importante strumento di comunicazione nei confronti del MMG

31 Ricovero Ospedaliero Marcato peggioramento dei sintomi (dispnea a riposo, Fc > 110, Fr > 25/min, PA <90 mmhg) Presenza di una storia di BPCO grave (pz in O2 o ventilazione domiciliare) Insorgenza di nuovi segni all esame obiettivo (cianosi, edemi periferici,..) Assenza di miglioramento con il trattamento iniziale Importanti patologie associate Aritmie cardiache di recente insorgenza Incertezza diagnostica Età avanzata Insufficiente supporto familiare

32 Relazione cure primarie e cure specialistiche Prestazioni di diagnostica ambulatoriale MMG Diagnosi o sospetto diagnostico Patologie concomitanti e terapie di rilievo Se è seguito secondo il percorso (1^ visita o cont.) Specialista Risposta esaustiva Propone ev. approfondimenti, MOTIVANDOLI Ricovero ospedaliero Favorire le comunicazioni dirette tra MMG e Medico ospedaliero (dimissione con Classificazione GOLD)

33 Indicatori Comportamento professionale Consumi

34 Comportamento professionale

35 Consumi

36 Obiettivi per i Contratti con gli erogatori (ASL3 Aziende Osp.)

37 Accordi con i Medici di Medicina Generale

38 MMG aderenti al PDTA N di Medici aderenti agli accordi aziendali: Nel % Nel %

39

40 Gibbon W. - Lancet 2007 La prima causa di morte in molti Paesi del mondo è rappresentata da malattie croniche, che i medici non sono sempre educati ad affrontare in maniera adeguata. Tali patologie richiedono un approccio multidisciplinare che sempre meno medici sanno offrire, a causa della loro preparazione sempre più specialistica. Nei sistemi sanitari dei maggiori paesi del mondo, infatti, è evidente una forte tendenza dei giovani medici a intraprendere una carriera specialistica piuttosto che dedicarsi alla medicina generale. Le scuole mediche tendono sempre più a premiare i percorsi specialistici sia dal punto di vista dei finanziamenti che della pratica clinica.

41 Gibbon W. - Lancet 2007 E necessaria una riforma culturale che tenda a rivalutare il percorso dei medici di medicina generale, incoraggiando i giovani studenti a intraprendere carriere non specialistiche, con l obiettivo di formare medici di base con un ruolo di guida di team specializzati nella cura di malattie croniche

42 GRAZIE PER L ATTENZIONE