CHIRURGIA TORACICA. Trattamento chirurgico delle patologie mediastiniche.

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1 CHIRURGIA TORACICA Trattamento chirurgico delle patologie mediastiniche

2 Il mediastino Il mediastino e la regione anatomica delimitatata da: - Ingresso toracico (superiormente) - Diaframma (inferiormente) - Sterno (anteriormente) - Colonna vertebrale (posteriormente) - Pleure parietali (lateralmente)

3 ANATOMIA ANTERO-SUPERIORE SUPERIORE: dalla base del collo alla convessita dell arco aortico MEDIO: dall arco arco aortico all ilo polmonare POSTERIORE: dall ilo polmonare alla colonna vertebrale

4 Il mediastino: suddivisione anatomica

5 Il mediastino: suddivisione anatomica anteriore C medio posteriore

6 Il mediastino anteriore tumori timici; tumori a cellule germinali (teratoma; seminoma; carcinoma a cellule embrionali; coriocarcinoma); linfomi; tumori mesenchimali: lipoma, fibroma, altri; patologie della tiroide; patologie delle paratiroidi.

7 Il mediastino medio linfomi, metastasi da carcinoma, malattie granulomatose; angiosarcoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, mesotelioma, liposarcoma, osteosarcoma extrascheletrico; cisti: pericardiche; broncogene; enteriche; masse vascolari e aneurismatiche; ernia diaframmatica.

8 Il mediastino posteriore Le masse del mediastino posteriore sono rappresentate virtualmente solo da tumori di origine neurogena: neurilemmoma neurinoma, neurofibroma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma e neuroblastoma.

9 Il mediastino TUMORI incidenza annua: 0.2/ persone; mediastino posteriore 25% Mediastino anteriore 55% Mediastino medio 20%

10 Il mediastino Frequenza in relazione al tipo istologico TIPO ISTOLOGICO timomi e carcinomi timici tumori neurogeni tum ori germ inali linfom i tumori mesenchimali FREQUENZA 20-30% 15-20% 10-15% 10-12% 5-7%

11 NEOPLASIE PRIMARIE e CISTI Locazione anatomica: Mediastino Antero-Superiore (56%) - neoplasie timiche,, linfomi, tumori cell.. germinali, carcinomi, tumori mesenchimali,, tumori endocrini, cisti. Mediastino Medio (19%) - cisti, linfomi, tumori mesenchimali,, carcinomi primari Mediastino Posteriore (25%) - tumori neurologici, cisti, tumori mesenchimali,, tumori endocrini

12 ASPETTI CLINICI La presentazione clinica puo essere molto variabile. I paziente con lesioni benigne sono spesso asintomatici (fino al 60%). I pazienti con lesione maligna sono asintomatici solo nel 20% dei casi

13 SINTOMI - DOLORE - DISPNEA - TOSSE - FEBBRE - CALO PONDERALE - SINDROME DELLA VENA CAVA - DISFAGIA - SUDORAZIONE NOTTURNA

14 MANIFESTAZIONI CLINICHE Ostruzione della vena cava Tamponamento cardiaco Aritmie Compressione (trachea, esofago) Paralisi delle corde vocali Chilotorace Sindrome di Claude Bernard Horner

15 DIAGNOSI Anamnesi Esame obbiettivo DIAGNOSI STRUMENTALE rx torace 2p (collocazione e dimensioni TC con mdc della massa)

16 RMN (soprattutto per le masse mediastiniche posteriori e interessamento vascolare) PET (determina la potenziale malignita della massa con maggiore specificita e sensibilita rispetto alla TC) ECOCARDIOGRAFIA Esami di laboratorio (alfa-feto feto proteina, beta-hcg HCG,, acido vanilmandelico)

17 TRATTAMENTO CHIRURGICO:NEOPLASIE DEL MEDIASTINO ANTEROSUPERIORE Gozzo prevascolare: GOZZO si sviluppa anteriormente al tronco venoso anonimo libero nel suo spazio, disloca le strutture mediastiniche Gozzo retrovascolare: posteriormente al tronco venoso anonimo meno mobile dissocia le strutture mediastiniche

18 Il trattamento del gozzo mediastinico consiste nella sua EXERESI. Accessi: Cervicotomia Si associa alla cervicotomia una sternotomia parziale o totale nel 5% dei casi, unicamente in presenza di estese calcificazioni. Una megalia tiroidea immersa che non fuoriesce attraverso una cervicotomia è altamente sospetta per una forma maligna!

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20 COMPLICANZE post-operatorie: operatorie: Lesione del nervo ricorrente (dx( e sx) Asportazione accidentale delle paratiroidi (alterata omeostasi del Calcio) Emorragie Lesioni tracheali

21 TUMORI DELLE PARATIROIDI Sede: : mediastino anteriore Sintomi: : eccessiva secrezione di PTH (sindrome iperparatiroidea) Raramente si associano a sintomatologia compressiva date le loro piccole dimensioni Diagnosi: : TC + Pet

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23 TIMOMA Tumore timico non sempre maligno. a localizzazione prevalente nel mediastino antero superiore (94 %), ma con possibilità di altre localizzazioni mediastinici (foci ectopici). Insorge di norma in sede di residuo della ghiandola timica che involve alla pubertà in adipe retrosternale.

24 TIMOMA Carcinoma timico Timoma

25 TIMOMA La neoplasia piu comune del mediastino anterosuperiore. Picco di incidenza tra la III e IV decade di vita, rari sotto i 20 anni,molto rari nei bambini. F / M: 2 / 1 SINTOMI: Dolore toracico Dispnea Emottisi Tosse Sindrome della vena cava superiore

26 I timomi si associano frequentemente a sindromi pre-esistenti esistenti causate da meccanismi immunologici: - Miastenia gravis - Sindrome di Cushing - Anemia aplastica - LES (Lupus Eritematoso Sistemico) - SSP (Sclerosi Sistemica Progressiva) - AR (Artrite Reumatoide) - Iper- ipogammaglobulinemia

27 TIMOMA: Classificazione (Masaoka( Masaoka) Stadio I Stadio II Stadio III tumore ben incapsulato crescita pericapsulare nel grasso adiacente o nella pleura mediastinica. Invasione della capsula timica a. microscopica b. macroscopica invasione degli organi adiacenti Stadio IV IV a. metastasi intratoraciche b. metastasi extratoraciche

28 ACCESSO CHIRURGICO: OPEN: STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE OPEN VATS CHIRURGIA ROBOTICA (limitata a tumori ben circoscritti??????)

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31 TRATTAMENTO DEL TIMOMA Stadio I Exeresi chirurgica radicale Stadio II,III Exeresi + radioterapia Per tumori > 5cm o non resecabili o metastatici si opta per polichemioterapia e chemioterapia neoadiuvante.

32 LINFOMI Linfomi di Hodgkin Linfomi non Hodgkin sintomi sovrapponibili ai precedenti tumori del mediastino, associati a: febbre sudorazioni notturne calo ponderale

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36 I linfomi sono patologie sistemiche e chemiosensibili La chirurgia si limita alla: biopsia diagnostica biopsia di massa residua dopo chemioterapia L exeresi completa della massa rappresenta una eventualita molto rara

37 APPROCCIO CHIRURGICO MEDIASTINOSCOPIA MEDIASTINOTOMIA TORACOTOMIA VATS

38 NEOPLASIE EMBRIONARIE: Neoplasie delle cellule germinali, mesoblastomi,coriocarcinomi immaturi ecc. Soggetti giovani di sesso maschile Neoplasie voluminose Utili dosaggi ormonali nella diagnosi: β-hcg, α FP,ecc. E impossibile descrivere una tecnica standard per l asportazione della massa, data la loro variabilita anatomica.

39 NEOPLASIE MEDIASTINO MEDIO CISTI BRONCOGENE Hanno quattro possibili sedi: - Paratracheale - Interbronchiale - Ilare - Sotto-ilare - Raramente si sviluppano all interno del pericardio

40 Sintomi associati: Dolore toracico Febbre Dispnea Tosse Rimangono pero asintomatiche nella maggior parte dei casi.

41 TRATTAMENTO CHIRURGICO E indicato quando: sono sintomatiche necessitano di definitiva diagnosi istologica Il trattamento chirurgico delle cisti broncogene consiste nella loro completa exeresi.

42 CISTI PLEURO-PERICARDICHE PERICARDICHE SEDE: angolo pericardico-frenico destra (70%) sinistra (30%) Non sempre in comunicazione con il pericardio Quasi mai sintomatiche Eventuale exeresi chirurgica in toracotomia e/o toracoscopia.

43 LIPOMI E LIPOSARCOMI DEL MEDIASTINO Sede: : frequentemente in vicinanza del pericardio Trattamento chirurgico: si asportano nei casi dubbi o quando provocano disturbi compressivi per aumento di volumi (ex.( aderenza al nervo frenico)

44 NEOPLASIE DEL MEDIASTINO POSTERIORE TUMORI NEUROGENI Origine: gangli simpatici (ganglioma, neuroblastoma) nervi intercostali (neurosarcoma( neurosarcoma,neurofibroma) Spesso asintomatici Eventuali sintomi presenti dovuti a fenomeni compressivi - dolore toracico - tosse - dispnea - sindrome di Claude Bernard Horner

45 NEUROBLASTOMA

46 NEUROBLASTOMA

47 nei tumori neurogeni: Estensione alla colonna vertebrale (10-15% 15% dei casi) La RNM e rappresenta il gold standard per valutare l eventuale l estensione a livello del rachide

48 PARAGANGLIOMA (feocromocitoma) Sede: : solco paravertebrale o mediomediastinici Possono avere attività funzionale originando dalla midollare del surrene (produzione di catecolamine) Elevata vascolarizzazione

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50 PARAGANGLIOMI SINTOMI (legati alla produzione di catecolamine): - Ipertensione periodica - Ipermetabolismo - Iperidrosi - Calo ponderale DIAGNOSI: : TC, scintigrafia, esami di laboratorio (ac. vanilmandelico)

51 CHIRURGIA DEI TUMORI NEUROGENI Tumori benigni: VATS (per diagnosi e per exeresi) Tumori maligni: : discrimineremo se utilizzare VATS o Toracotomia N.B.:.: La resezione di una neoplasia neurogena puo richiedere un exeresi parziale delle ossa vertebrali da effettuarsi in collaborazione con i neurochirurghi

52 CISTI ENTEROGENE Sede: : contigue all esofago esofago,, possono comunicare con il lume dell organo Sintomi: : legati a fenomeni compressivi Chirurgia: Toracotomia e/o toracoscopia (exeresi) Complicanze: lesioni esofagee

53 MEDIASTINITI Infezioni dello spazio mediastinico Eziologia: - primitive - secondarie (iatrogene,traumi,infezioni organi limitrofi);rappresenta ad oggi una delle piu importanti cause di morte in cardiochirurgia. Sintomi: - Febbre - Tachicardia - Leucocitosi - Dolore toracico (in certi casi possono essere asintomatiche)

54 Trattamento delle mediastiniti come agire? 1 Individuare la causa 2 Terapia aggressiva di supporto (antibiotici e/o drenaggio) Le mediastiniti postoperatorie (sternotomie) possono richiedere interventi ricostruttivi mediante trasposizione di lembi muscolari (retto dell addome, trapezio, grande pettorale) e/o eventuale omento- plastica.

55 PNEUMOMEDIASTINO presenza di aria nello spazio mediastinico Eziopatogenesi: - idiopatico - traumatico (anche iatrogeno) - patologico (complicanza degli organi che hanno sede nel mediastino)

56 Il quadro clinico è vario: Pneumomediastino: QUADRO CLINICO Da pazienti asintomatici fino a DISPNEA, TIRAGE, TURGORE DELLE GIUGULARI ecc. Cosa fare?? 1. Individuare le cause 2. Eventuale chirurgia per evitare mediastiniti e fenomeni di compressione a carico delle strutture limitrofe

57 PATOLOGIA DEL DOTTO TORACICO Costituito da 3 porzioni: 1. Cervicale 2. Toracico 3. Addominale Funzioni: - trasporto dei grassi assorbiti - circolo linfatico

58 possono essere: - Congenite (atresia,, difetti dello sviluppo ecc.) - Acquisite (traumi, iatrogene, tumori, ecc.) CHILOTORACE: presenza di linfa nello spazio pleurico CHILOMEDIASTINO : presenza di linfa nello spazio mediastinico

59 Trattamento del Chilotorace 1 Drenaggio del cavo pleurico e/o mediastino 2 Nutrizione parenterale totale (si attende la chiusura spontanea della fistola) Oppure Chiusura chirurgica della fistola (oltre 400ml/die die) ) in VATS o Toracotomia

60 Complicanze nel Chilotorace grave ipoproteinemia linfocitopenia immunodepressione