Richiesta per l'occupazione di Spazi ed Aree Pubbliche

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Richiesta per l'occupazione di Spazi ed Aree Pubbliche"

Alessio Damiano
5 anni fa
Visualizzazioni

1 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 1 di 7 Il Richiedente Cognome Nome Luogo di Nascita Data di Nascita Luogo di residenza Indirizzo Civico CAP Prov. Codice Fiscale Telefono 1 Telefono 2 Fax In qualità di Amm.re Delegato Legale Rappr. Presidente Direttore Titolare Socio Privato Cittadino Tecnico incaricato Delegato Altro: Eventuale Timbro N. Reg. Area Blu S.p.a. Del / Della / Dal / Dalla / E Società Ditta Impresa Associazione Ente Altro: Denominazione Luogo sede legale Indirizzo Civico CAP Prov. Codice Fiscale Telefono 1 Telefono 2 Fax Tutte le dichiarazioni contenute e rese nella presente richiesta/comunicazione sono soggette alle disposizioni del D.P.R. 445 del e la falsità delle stesse è punita ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, così come previsto dall articolo 76 del medesimo D.P.R.

2 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 2 di 7 Chiede l'autorizzazione ad occupare gli spazi pubblici e/o aree soggette al pubblico passaggio nel Comune di Imola Situati/e in: N. Via / Piazza / Vicolo / Strada Civico Ambito Con Fioriera Tombino Pozzetto Soletta copertura Espositore merce Griglia Tipo Largh. Tot. Lungh.Tot. Superficie tot. Attraversamemto strada per posa condotte Copertura fosso stradale Elemento di arredo Bocca di lupo Buffa di aerazione Panchina Sedia Tipo richiesta Prima richiesta Proroga Medesima richiesta anni precedenti

3 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 3 di 7 Breve descrizione occupazione Orari di occupazione Periodo temporaneo Dal giorno Al giorno Sabato? Festivi? Si /No Periodo temporaneo (< 1 anno) Del giorno Del giorno Non utilizzo (pausa) Non utilizzo (pausa) Permanente Per anni Dal giorno Eventuali altri periodi

4 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 4 di 7 Eventuale disegno / planimetria dell'area da occupare

5 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 5 di 7 Altre informazioni

6 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 6 di 7 Il richiedente, delega Cognome Nome Luogo di Nascita Data di Nascita Luogo di residenza Indirizzo Civico CAP Prov. Codice Fiscale Telefono 1 Telefono 2 Fax Alla consegna della presente richiesta Al ritiro della concessione Cognome Nome Luogo di Nascita Data di Nascita Luogo di residenza Indirizzo Civico CAP Prov. Codice Fiscale Telefono 1 Telefono 2 Fax Alla consegna della presente richiesta Al ritiro della concessione Tutte le dichiarazioni contenute e rese nella presente richiesta/comunicazione sono soggette alle disposizioni del D.P.R. 445 del e la falsità delle stesse è punita ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, così come previsto dall articolo 76 del medesimo D.P.R.

7 Mod. richiesta Altre Occupazioni 1.0 Pagina 7 di 7 Dichiarazioni, Impegni e Allegati Il richiedente Dichiara di aver preso visione di tutti gli obblighi e le condizioni riportati nel vigente Regolamento comunale per l applicazione del canone per l occupazione di aree e spazi pubblici (C.O.S.A.P.) consultabile sul sito del Comune di Imola ( Il richiedente si impegna a: esporre presso il luogo di effettuazione dell occupazione, l atto che autorizza la concessione e la ricevuta di pagamento del canone oltre all'eventuale ordinanza; osservare tutte le disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia nonché le condizioni e le prescrizioni contenute nell atto di autorizzazione; mantenere in condizioni di ordine e pulizia l area che occupa; provvedere, a proprie spese e cura, al termine dell occupazione, a ripristinare il suolo com era in origine, rimuovendo anche le opere installate. In mancanza vi provvederà Area Blu S.p.a. con addebito delle spese; non danneggiare i manufatti e gli impianti pubblici ed a ripristinare a regola d'arte lo stato originario del suolo pubblico occupato, comunicando alla Polizia Municipale ogni inconveniente che si dovesse verificare; sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria previo deposito di eventuali cauzioni; provvedere, prima dell inizio dell occupazione di suolo pubblico, al pagamento del canone determinato secondo la vigente tariffa. Fotocopia documento d identità del richiedente Planimetria o schizzo planimetrico dell area S.C.I.A. Estratto mappa catastale Foto dell'area Si allega: Materiale informativo / voltantino INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali raccolti col presente modello sono trattati dal Area Blu S.p.a. esclusivamente nell ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e, in caso di dati sensibili, per rilevanti finalità di interesse pubblico previste dalle leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità. Data Firma

Documenti analoghi

Richiesta per l'occupazione di Spazi ed Aree Pubbliche

Richiesta per l'occupazione di Spazi ed Aree Pubbliche Mod. richiesta Cantieri 1.3 Pagina 1 di 8 Il Richiedente Cognome Nome Luogo di Nascita Data di Nascita Luogo di residenza Indirizzo Civico CAP Prov. Codice Fiscale Telefono 1 Telefono 2 Fax Partita IVA