Allegato A. Spett.le G.A.I.A. S.p.A. Gestione Ambientale Integrata dell Astigiano Via Brofferio n ASTI

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1 l fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nelle dichiarazioni sostitutive, si invitano le ditte partecipanti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo che costituisce parte integrante e sostanziale del modello di istanza cui è allegato. Si consiglia per la compilazione del presente modulo di effettuare un attenta lettura dello stesso, nonché del bando integrale di gara e, nel caso emergessero dubbi in merito si prega di contattare l ufficio in indirizzo, secondo le modalità previste dal bando di gara. Il presente modulo è predisposto al fine di semplificare la predisposizione delle dichiarazioni richieste dall Amministrazione; nel caso emergessero incongruenze tra quanto ivi riportato e quanto stabilito dal bando integrale di gara, farà fede quanto riportato nel bando. Il Modulo non deve essere bollato. Ogni pagina della presente dichiarazione dovrà essere siglata dal sottoscrittore. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano. In caso di raggruppamento di imprese il presente schema di dichiarazione sostitutiva dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa. Allegato A Spett.le G.A.I.A. S.p.A. Gestione Ambientale Integrata dell Astigiano Via Brofferio n ASTI Oggetto: Appalto n. 02/06 - asta pubblica per la fornitura di tre caricatori frontali semoventi su gomme con braccio telescopico - dichiarazione a corredo dell offerta La sottoscritta Impresa. con sede legale in.. con sede operativa in. recapito corrispondenza... codice fiscale n... partita IVA n...? impresa ovvero? lavoratore autonomo telefono fax rappresentata in qualità di (carica sociale).. CHIEDE di partecipare alla presente gara in qualità di (barrare la casella che interessa):? impresa singola? Raggruppamento Temporaneo di Imprese A tal fine Il sottoscritto nato a Prov. il in qualità di (carica sociale) della predetta impresa e da

2 consapevole che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate, nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/00, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di forniture; DICHIARA A) ai sensi dell art. 46, c.1, DPR 445/2000 A1) che l impresa concorrente è esente dalle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all'art. 11, lett. a), b), d) del D.Lgs. 358/92 e s.m.i, ed in particolare: A1a) in sostituzione definitiva del certificato della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura ovvero di estratto dal casellario giudiziario o di documento equivalente, appartenendo il concorrente ad altro Stato membro dell U.E., che l impresa/il Consorzio non si trova, né si è trovata, nell'ultimo quinquennio, in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente, che non è a carico della stessa/dello stesso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che non versa in stato di sospensione dell attività commerciale A1b) l insussistenza di condanna con sentenza passata in giudicato per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale o per delitti finanziari, nonché l insussistenza di sentenze definitive di condanna con il beneficio della non menzione, l assenza di sentenze patteggiate (per le quali non è stata ottenuta l amnistia, la riabilitazione o l estinzione ai sensi di legge) e l assenza di reati puniti con la sola pena pecuniaria; A1c) in sostituzione della certificazione di correntezza contributiva rilasciata da I.N.P.S. ed I.N.A.I.L., ovvero di certificato, appartenendo il concorrente ad altro Stato CE che l impresa concorrente è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana e che applica ai propri dipendenti il trattamento economico e normativo previsto dai vigenti C.C.N.L.. di categoria e a tal fine indica i seguenti dati di posizione assicurativa e di C.C.N.L. applicato ai propri dipendenti: INPS Ufficio Indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola/e INAIL Ufficio Indirizzo CAP Città Fax Tel. Cod. Cliente Posizioni Assicurative Territoriali Edile Industria Edile P.M.I. Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile Dimensione aziendale:? da 0 a 5? da 6 a 15? da 16 a 50? da 51 a 100? oltre A2) che l impresa che rappresenta è iscritta: - in sostituzione definitiva del certificato, che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio della Provincia di appartenenza per le attività inerenti l oggetto dell appalto e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione - data di iscrizione.. - durata della ditta/data termine. - forma giuridica - titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare nominativi, sesso, qualifiche, date di nascita e residenza):

3 B) ai sensi dell art. 47, c.3, DPR 445/2000 B1) che l impresa concorrente è esente dalle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare di cui all'art. 11, lett. c), ed f) del D.Lgs. 358/92 e s.m.i, nonché dalle cause di esclusione di cui all art. 45, c.1, della Direttiva 2004/18/CE) ed in particolare: B1a) che nell'esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave; B1b) che né il legale rappresentante né gli amministratori o i soci dell'impresa o della cooperativa ovvero altri soggetti che rappresentano comunque l impresa si sono resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste nell ambito della partecipazione a gara di appalto; B2) che l impresa concorrente che l impresa/il Consorzio è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la vigente legislazione italiana o quella del paese in cui l impresa è stabilita (all art.11, comma 1, lettera e) del Decreto Legislativo n. 358/92 e s. m. e i.); B3) l insussistenza di rapporti di controllo o collegamento, ai sensi dell art.2359 Codice Civile, con altre società concorrenti alla stessa gara, nonché di non partecipare alla presente procedura contestualmente come ditta singola e come associazione temporanea di imprese o consorzio (anche tra cooperative) ed infine, che non vi sono coincidenze tra il legale rappresentante della ditta per la quale si presenta istanza di partecipazione con altri legali rappresentanti di ditte che hanno presentato o che presenteranno offerta per la stessa gara; è esente dalle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d'appalto previste rispettivamente dal D.Lgs. 252/98 e s.m.i. in disposizione combinata con la L. 575/65 e con l art. 32-ter e quater C.P. B4) che, ai sensi dell art. 17 della legge n. 68/1999, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili Indicare l Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Indirizzo CAP Città Fax Tel. B5) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione (P.I.E.) previsti dalla L. 383/01, ovvero di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione (P.I.E.) previsti dalla L. 383/01, dando però atto che gli stessi si sono conclusi Indicare l Ufficio Provinciale al quale rivolgersi ai fini della verifica: Ufficio Indirizzo CAP Città Fax Tel. B6) che non sussistono a carico dell Impresa cause di impedimento a contrattare con la pubblica amministrazione secondo quanto previsto dal D.Lgs. 8/6/2001, n.231; B7) che l Impresa ha assunto e regolarmente svolto, con buon esito (cioè senza contestazioni per inadempienze e/o applicazione di penali), nell ultimo triennio, forniture cui si riferisce la presente gara, per un importo complessivo, riferito a tale triennio, non inferiore a

4 ,00, come di seguito indicato: Destinatario Oggetto della fornitura Periodo contrattuale Importo complessivo (IVA ESCLUSA) Ditta o ente Indirizzo B8) di possedere idonea capacità economica finanziaria ai fini dell assunzione del presente appalto e che l Istituto (ovvero gli Istituti) di credito in grado di attestare la capacità economica e finanziaria del fornitore è/sono il/i seguente/i:... e che il concorrente, in caso di verifica dei requisiti, si impegna a trasmettere le referenze rilasciate in busta sigillata dall Istituto di credito indicato; B9) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità aziendale rilasciata, sulla base delle norme UNI EN (ISO 9001:2000), da enti accreditati ai sensi di legge. B19) che ai sensi dell'art. 13, c. 1 lettera c) del DLgs 358/92 e s.m.i., negli ultimi tre esercizi finanziari antecedenti la data di pubblicazione del presente bando (2003/2004/2005) è in possesso: a) di fatturato globale di impresa pari ad almeno.. (almeno 2 volte il valore posto a base di gara); b) fatturato relativo a forniture analoghe a quelle cui si riferisce la gara d appalto pari ad almeno.. (almeno 1,5 volte il valore posto a base di gara); B20) a titolo di dichiarazione inerente ad A.T.I. non ancora costituita o a consorzio ad essa assimilabile, che in caso di aggiudicazione della gara, si impegnano a conformarsi alla disciplina prevista nell art. 10 del D.Lgs. 358/92 e s.m.i.; B21) di aver preso piena ed integrale conoscenza del bando e del disciplinare di gara, che ne forma parte integrante, nonché del Capitolato speciale di appalto di cui si accettano incondizionatamente tutte le clausole e prescrizioni. Inoltre ai sensi e per gli effetti dell art del C.C. approva specificamente le clausole contenute negli artt. 3, 5, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 16 e 18 del capitolato speciale B22) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. B23) a titolo di dichiarazione inerente al subappalto: che la ditta intende avvalersi di eventuali subappalti per le seguenti attività:.... nel limite consentito del 30% B24) dichiara, infine, di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese emerga la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.

5 Si allega, a pena di esclusione, copia fotostatica nitida di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della dichiarazione stessa. Ai sensi dell art.13, comma 1 del D.Lgs. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, in ordine al procedimento instaurato con la presente istanza si informa che: a) le finalità cui sono destinati i dati raccolti ineriscono alla necessità di procedere a valutazioni comparative sulla base dei dati medesimi; b) il conferimento dei dati si configura come onere del concorrente per partecipare alla gara; c) la conseguenza di un eventuale rifiuto di rispondere consiste nell esclusione dalla gara o nella decadenza dall aggiudicazione; d) i soggetti o le categorie di soggetti a cui i dati possono essere comunicati sono: il personale dell Amministrazione coinvolto nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica di gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della legge n.241/90 e s. m. e i.; e) i diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art.7 del D.Lgs. 196 del 30/06/2003; f) soggetto attivo della raccolta dei dati è GAIA SpA (luogo; data; sottoscrizione non autenticata del legale rappresentante) E VIETATO MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO

6 SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO 1. Che il raggruppamento è costituito dalle seguenti imprese: (indicare la Ragione sociale e indirizzo delle imprese) % di partecipazione in A.T.I. a) % b) % c) % 2. Che l impresa designata Capogruppo mandataria è la seguente: 3. Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all art. 10 del D.Lgs. 358/1992 e s. m. ed i. Data Timbro e firma dei Legali Rappresentanti